19 K 4037/12

Leitsatz: Erfolglose Klage auf weitere Beihilfe zu Kosten einer Rehamaßnahme Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 v. H. des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 v. H. des zu vollstreckenden Betrages leistet. Tatbestand Die Klägerin ist zu einem Bemessungssatz von 70% beihilfeberechtigt. Nach einer Operation befand sie sich im Zeitraum vom 7.10.2011 bis zum 27.10.2011 im Rahmen einer Anschlussheilbehandlung in der Kurklinik Jülich der Kliniken Bad Neuenahr. Die Kurklinik Jülich hat ausweislich der vom beklagten Land vorgelegten Bescheinigung einen Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V mit einem Sozialversicherungsträger (DRV Bund) geschlossen, der eine pauschale Preisvereinbarung in Höhe von 116,03 € pro Behandlungstag enthält. Bereits im Juli 2011 hatte die Klägerin unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung vom 13.7.2011 bei dem Beklagten eine schriftliche Anerkennung der Notwendigkeit einer Rehabilitationsmaßnahme bzw. Kostenübernahme beantragt. Diese erfolgte zunächst nicht. Erst unter dem 10.11.2011 erteilte das Landesamt für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen (im Folgenden: LBV) nach telefonischer Rückfrage durch die Klägerin die im Juli beantragte schriftliche Kostendeckungszusage für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme für 23 Tage. In diesem Schreiben wurde die Klägerin auf die Möglichkeit einer 30%igen Kürzung der beihilfefähigen Pauschale hingewiesen. Der Klägerin stellte die Fachklinik für den Aufenthalt mit Rechnung vom 31.10.2011 einen Betrag in Höhe von 3.339,00 € in Rechnung. Diese Summe ergibt sich aus der Pflegepauschale für Privatpatienten in Höhe von 159,00 €/Tag x 21 Tage. Mit Schreiben vom 9.11.2011 beantragte die Klägerin bei dem LBV, ihr zu diesen Aufwendungen Beihilfe zu gewähren. Mit Bescheid vom 2.12.2011 wurde der Klägerin Beihilfe zu den Aufwendungen aus der Rechnung vom 31.10.2011 bewilligt: Als beihilfefähiger Betrag für die Anschlussheilbehandlung wurden – ausgehend von der mit einem Sozialversicherungsträger geschlossenen Preisvereinbarung – 2.436,63 € (21 x 116,03 €) anerkannt. Dieser Betrag wurde um 30% wegen zusätzlich eingereichter Aufwendungen für ärztliche Leistungen und Heilbehandlungen auf 1.705,64 € gekürzt. Ausgehend von dem maßgeblichen Bemessungssatz wurde insoweit Beihilfe in Höhe von 1.193,95 € gewährt. Zu den zusätzlich in Rechnung gestellten ärztlichen Leistungen und Heilbehandlungen gewährte das LBV Beihilfe in Höhe von 544,39 €. Gegen den Beihilfebescheid legte die Klägerin am 10.12.2011 Widerspruch ein, zu dessen Begründung sie ausführte, dass sie von der Preisvereinbarung und der Möglichkeit der 30%igen Kürzung keine Kenntnis gehabt habe. Die nachträgliche Kostenanerkennung mit dem Hinweis auf die Kürzungsmöglichkeit habe sie erst nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme erhalten. Vor Beginn der Maßnahme habe sie eine mündliche Kostendeckungszusage erhalten. Nach Erhalt der schriftlichen Kostendeckungszusage habe sie keine Möglichkeit mehr gehabt, die Kürzungen zu verhindern. Ihr sei dadurch ein verbleibender Eigenanteil zu den Aufwendungen aus der Rechnung vom 31.10.2011 in Höhe von 1.143,35 € entstanden. Bei voller Anerkennung der Rechnungssumme als beihilfefähig hätte sie als Beihilfe 70% von 3.339,00 € (= 2.337,30 €) erhalten. Den Widerspruch wies das LBV mit Widerspruchsbescheid vom 1.6.2012 zurück. Zur Begründung verwies das LBV auf seine Ausführungen aus dem Grundbescheid und erläuterte die Regelungen des § 6 Abs. 3 BVO NRW, auf die das LBV die Klägerin auch im Schreiben vom 10.11.2011 hingewiesen hatte. Die Klägerin hat rechtzeitig am 03.07.2012 Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie – unter Wiederholung ihres Vortrags aus dem Widerspruchsverfahren – vor, dass sie auf die mündliche Kostendeckungszusage vertrauen durfte, da sie mehrere telefonische Kontaktaufnahmen im Vorfeld der Rehabilitationsmaßnahme unternommen habe, um die Zusage vor ihrem Aufenthalt in Bad Neuenahr zu erlangen. Zudem habe der Beklagte die von der Kurklinik angeforderte Anzahlung in Höhe von 1.000 € ohne weiteres erbracht. Die Klägerin beantragt, das beklagte Land unter Änderung seines Bescheides vom 2.12.2011 und Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 1.6.2012 zu verpflichten, ihr auf ihren Antrag vom 9.11.2011 eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.143,35 € zu bewilligen. Das beklagte Land beantragt, die Klage abzuweisen. Das beklagte Land trägt vor, dass die der Klägerin gewährte Beihilfe im Einklang mit den Beihilfebestimmungen festgesetzt worden sei. Unter Verweis und Wiederholung der Ausführungen im Widerspruchsverfahren weist es darauf hin, dass sich die Klägerin nicht auf eine angebliche mündliche Zusage berufen könne. Diese habe sich – wenn überhaupt – nur auf die Anerkennung der medizinischen Notwendigkeit bezogen. Da gemäß § 6 Abs. 1 BVO NRW die schriftliche Voranerkennung nicht nur ein Ordnungserfordernis, sondern eine sachlich-rechtliche Anspruchsvoraussetzung sei, habe die Klägerin durch den Antritt der Rehabilitation ohne schriftliche Zusage die erforderliche Sorgfalt nicht eingehalten. Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorganges des beklagten Landes. Entscheidungsgründe Die zulässige Verpflichtungsklage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte weitere Beihilfe zu der Rechnung der Kliniken Bad Neuenahr vom 31.10.2011, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Das LBV hat die der Klägerin zustehende Beihilfe in zutreffender Anwendung von § 6 Abs. 3 Sätze 1 und 2 der Verordnung über Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung BVO , hier in der ab dem 1. April 2009 geltenden Fassung, GV NW S. 602) NRW zutreffend errechnet; dies bestreitet die Klägerin nicht. Entgegen der Ansicht der Klägerin bestehen gegen die Regelung im § 6 Abs. 3 Satz 1 BVO NRW keine Bedenken. Die Prämisse nämlich, der Verordnungsgeber müsse die notwendigen Aufwendungen in Sanatorien/Rehabilitationseinrichtungen vollumfänglich als beihilfefähig anerkennen, geht fehl. Die in § 6 Abs. 3 Satz 1 BVO NRW vorgenommene Beschränkung beruht auf einer ausreichenden formellen Grundlage. § 77 Abs. 8 Nr. 2 d) LBG NRW ermächtigt den Verordnungsgeber ausdrücklich zu Beschränkungen auch notwendiger und angemessener Aufwendungen. Diese Beschränkung ist auch materiell bedenkenfrei und stellt insbesondere keinen Verstoß gegen die dem Dienstherrn obliegende Fürsorgepflicht dar. Diese verlangt nämlich nicht, dass durch Beihilfe und Versicherungsleistung die Aufwendungen in Krankheitsfällen vollständig gedeckt werden, dass der Dienstherr in jedem Fall einen Teil der Aufwendungen übernimmt oder dass das von der Beihilfe nicht gedeckte Risiko in vollem Umfang versicherbar ist, vgl. BVerwG, Urteil vom 3.7.2003 – 2 C 36/02, BVerwGE 118, 277. Insoweit bestehen an der Rechtmäßigkeit der Beschränkung der Beihilfe auf die mit einem Sozialversicherungsträger getroffene Preisvereinbarung in § 6 Abs. 3 Satz 1 BVO NRW keine Bedenken, vgl. OVG NRW, Beschluss vom 28.10.2011 – 1 A 1910/08, juris. Dies bedeutet weder einen Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz noch gegen die Fürsorgepflicht. Die Beschränkung der Beihilfe in § 6 Abs. 3 Satz 1 BVO NRW beinhaltet eine pauschalierende Angemessenheitsprüfung der tatsächlich in Rechnung gestellten Aufwendungen. Dieser durch § 3 Abs. 1 BVO NRW vorgegebene Ansatz findet sich auch bei ärztlichen Leistungen, die nur dann angemessen sind, wenn sie in Übereinstimmung mit den ärztlichen Gebührenordnungen erhoben werden. Da entsprechende Entgeltordnungen für Rehabilitationsmaßnahmen nicht bestehen, ist es sachgerecht, dass sich der Verordnungsgeber für die Beurteilung der Angemessenheit pauschalierend an den mit den Sozialversicherungsträgern getroffenen Preisvereinbarungen orientiert. Soweit die von der Einrichtung von Privatpatienten erhobenen Entgelte höher sind als die für gesetzlich Versicherte geltende Preisvereinbarung durfte der Verordnungsgeber berücksichtigen, dass dem Beihilfeberechtigten während der Rehabilitationsmaßnahme Ersparnisse hinsichtlich eigener häuslicher Aufwendungen, insbesondere für Verpflegung, während des Aufenthalts entstehen. Ebenso ist gegen die Regelung in § 6 Abs. 3 Satz 2 BVO NRW nichts einzuwenden. Sachlicher Grund für den in § 6 Abs. 3 Satz 2 BVO NRW nur für Einrichtungen mit Pauschalvereinbarungen mit Sozialversicherungsträgern vorgesehene Kürzung des beihilfefähigen Aufwands um 30% ist, dass die Pauschale nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BVO eine solche ist, die neben den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung auch Aufwendungen für medizinische Behandlungsmaßnahmen einschließt. Soweit nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BVO NRW diese Pauschale um 30% zu kürzen ist, wenn neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung gesondert Leistungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 1, 7 und 9 BVO NRW (= ärztliche Behandlungen, Arzneimittel und Heilbehandlungen) in Rechnung gestellt werden, ist dies sachlich gerechtfertigt. Es handelt sich um einen pauschalierenden Abzug dafür, dass gegenüber gesetzlich Versicherten diese Leistungen im Rahmen der Pauschale bereits mit abgegolten sind und der Leistungserbringer (Einrichtung) gegenüber nicht gesetzlich Versicherten einen „Aufschlag“ verlangt. Dieser Abzug stellt die Beihilfe dem Grunde nach nicht in Frage. Auf die konkrete Höhe der Aufwendungen für medizinische Leistungen kommt es daher nicht an, Vgl. VG Düsseldorf, Urteil vom 3.3.2008 – 26 K 1873/08, juris; bestätigt durch OVG NRW, Beschluss vom 28.10.2011 – 1 A 1910/08, juris, wiewohl diese im Fall der Klägerin nach der Darstellung im Beihilfebescheid auch höher lagen als der Betrag, der sich durch Abzug von 30% von dem mit der DRV Bund vereinbarten Tagessatz ergibt. Für die ärztlichen Leistungen und Heilbehandlungen erstattete das beklagte Land einen Betrag in Höhe von 544,39 €. Der Abzug von 30% beträgt hingegen nur 511,69 € (= 1.705,64 € minus 1.193,95 €). Entgegen der Ansicht der Klägerin ergibt sich ein Anspruch auf weitere Beihilfe nicht aus der von ihr behaupteten „Zusage“ eines Mitarbeiters des LBV. Die Klägerin hat schon nicht vorgetragen, dass ihr eine „Zusage“ dahin erteilt worden sei, Beihilfe zu den Kosten der Rehabilitationsmaßnahme unter Nichtbeachtung der in der Beihilfenverordnung vorgesehenen Höchstbeträge zu leisten. Aufgrund ihrer allgemein gehaltenen Schilderung und der Tatsache, dass sie ihrem Antrag im Juli 2011 eine ärztliche Bescheinigung zur Notwendigkeit der Maßnahme beigelegt hatte, spricht alles dafür, dass die Klägerin vor Antritt der Operation und Rehabilitationsmaßnahme das in § 6 Abs. 1 BVO NRW erforderliche Voranerkennungsverfahren bezüglich der Notwendigkeit der Maßnahme durchführen wollte. Ein in diesem Verfahren ergehender Bescheid erschöpft sich aber regelmäßig in der Feststellung der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme; dass eine Aussage auch zu den Kosten getroffen wurde, erläutert die Klägerin nicht. Bei dem Voranerkennungserfordernis, das keinen grundsätzlichen rechtlichen Bedenken begegnet, vgl. Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteile vom 13.11.1997 – 2 A 7.96, Buchholz 270 § 7 BhV Nr. 4, und vom 5.11.1998 – 2 A 6.97, DokBer B 1999, 59, handelt es sich um ein anspruchsbegründendes Tatbestandsmerkmal. Es ist sachlich-rechtliche Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen, BVerwG, Urteil vom 13.11.1997 – 2 A 7.96, a.a.O.; OVG NRW, Urteil vom 6.4.1995 – 6 A 3689/93, deren erstattungsfähige Höhe erst im Nachhinein festgestellt wird. Unabhängig von Vorstehendem scheitert ein Anspruch der Klägerin aus einer von einem Mitarbeiter des LBV abgegebenen „Kostenübernahmeerklärung“ auch daran, dass die erforderliche Schriftform nicht eingehalten wurde. Gemäß § 38 Abs. 1 Satz 1 VwVfG handelt es sich bei einer Zusicherung um eine von der zuständigen Behörde erteilte Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen oder zu unterlassen, die zu ihrer Wirksamkeit der schriftlichen Form bedarf. Hieran fehlt es erkennbar bei einer ggf. nur mündlich abgegebenen Erklärung. Durch das Erfordernis der Schriftform als Voraussetzung der Wirksamkeit einer Zusicherung soll vor allem Unklarheiten und Meinungsverschiedenheiten über das Bestehen und den Inhalt von Zusicherungen vorgebeugt werden; es dient insoweit der Rechtssicherheit und Rechtsgewissheit, vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 13. Aufl. 2012, § 38 Rn. 20. Dieses Formerfordernis kann nicht unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes umgangen werden, so auch VG Düsseldorf, Urteil vom 27.4.2007 – 13 K 8613/03, juris. Aus dem Gesichtspunkt, dass der Beklagte für die Rehabilitationsmaßnahme eine Abschlagszahlung in Höhe von 1.000 € vornahm, ergibt sich ebenfalls kein Anspruch auf eine vollständige Kostenübernahme. Der Regelungsinhalt einer Abschlagszahlung bzw. des zugrundeliegenden Bescheids beschränkt sich auf die Bewilligung eines solchen Abschlags. Der Abschlagszahlung ist nicht zu entnehmen, dass damit zugleich über die Anerkennung einer Rehabilitationsmaßnahme gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 und 2 BVO NRW entschieden oder eine in der Höhe unbeschränkte Zusage der Kostenerstattung gemacht werden sollte. Angesichts der Bedeutung beider Entscheidungen bedarf es hierzu einer eindeutigen Aussage, die die bloße Abschlagszahlung nicht enthält. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.