S 38 KA 108/21

Leitsatz: 1. Nach gefestigter Rechtsprechung (vgl BSG, Urteil vom 04.05.2016, Az B 6 KA 13/15 R; BSG, Urteil vom 02.04.2003, B 6 KA 30/02 R; BSG, Urteil vom 08.09.2004, Az B 6 KA 32/03 R) haben die Ärzte ihre Tätigkeit auf das Fachgebiet zu beschränken, wie dies in der Weiterbildungsordnung (WBO) normiert ist. Die Fachgebietsgrenzen werden weder durch persönliche Qualifikationen des Arztes, noch durch Sondergenehmigungen der Kassenärztlichen Vereinigungen zur Erbringung und Abrechnung weiterer Leistungen oder durch eine berufsrechtliche Berechtigung zum Führen von Zusatzbezeichnungen erweitert (vgl. BSG, Urteil vom 15.07.2020, Az B 6 KA 19/19 R). (Rn. 15) 2. Männerbehandlungen im Rahmen der sog. Kinderwunschbehandlung (z.B. Chromosomenanalyse nach mehrfacher fehlgeschlagener Schwangerschaft), durchgeführt von einer Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe stellen fachfremde Leistungen dar. (Rn. 15 – 16) 3. Bei solchen Männerhandlungen handelt sich auch nicht um Adnexleistungen, weil das Nichterbringen die gebotene Leistung des eigenen Fachgebietes nicht entwertet und auch deren Erfolg nicht gefährdet. (Rn. 18 – 21) 4. Ausnahmsweise ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen Vertrauensschutzes ausgeschlossen. Eine solche ergibt sich nicht aus dem Umstand, dass nunmehr gestrichene Leistungen über einen längeren Zeitraum ohne Beanstandung abgerechnet wurden und auch nicht aus der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch (Rn. 22) 5. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung steht im Zusammenhang mit der Honorarverteilung in einem bestimmten Quartal. Der Verbrauch der Prüfkompetenz in diesem Quartal durch vorbehaltlose Bestätigung (zum Beispiel: nachfolgende Korrektur der erfolgten sachlich-rechnerischen Richtigstellung) führt nicht zu einem Verbrauch der Prüfkompetenz in nachfolgenden Quartalen. (Rn. 26) I. Die Klage/n wird/werden abgewiesen. II. Die Klägerin trägt die Kosten des /der Verfahren. Rechtsgrundlage für die von der Beklagten vorgenommenen sachlich rechnerischen Richtigstellungen ist § 106d Abs. 1, 2 SGB V in Verbindung mit § 45 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä bzw. 34 Abs. 4 EKV-Ä. Danach prüft die Kassenärztliche Vereinigung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung und stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung fest. Es sind nicht nur Leistungen, die nicht oder nicht vollständig erbracht sind, zu berichtigen, sondern auch solche, die für den abrechnenden Vertragsarzt fachfremd sind. Die Klägerin ist eine MVZ-GbR, bestehend aus Frauenärzten und Humangenetikern. Die hier strittigen Leistungen wurden von M1., einer Gynäkologin mit der Zusatzbezeichnung „Medizinische Genetik“ erbracht. Nach gefestigter Rechtsprechung (vgl BSG, Urteil vom 04.05.2016, Az B 6 KA 13/15 R; BSG, Urteil vom 02.04.2003, B 6 KA 30/02 R; BSG, Urteil vom 08.09.2004, Az B 6 KA 32/03 R) haben die Ärzte ihre Tätigkeit auf das Fachgebiet zu beschränken, wie dies in der Weiterbildungsordnung (WBO) normiert ist. Maßgeblich ist hier die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns vom 18.10.1992 in der Fassung vom 28.10.2018 (Änderungen durch die Beschlüsse des 77. Bayerischen Ärztetages am 28.10.2018). Nach § 2 Abs. 1 WBO führt der erfolgreiche Abschluss der Weiterbildung unter anderem zu einer Facharztbezeichnung in einem Gebiet. Aus § 2 Abs. 2 Satz 2 WBO ergibt sich, dass die Gebietsdefinition die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit bestimmt (WBO, Abschnitt B Gebiete, Facharzt und Schwerpunktkompetenzen). Für die Beurteilung der Fachfremdheit/Fachkonformität ist darauf abzustellen, welche Inhalte und Ziele der Weiterbildung in der Weiterbildungsordnung für das jeweilige Gebiet genannt werden. Nach Abschnitt B Ziffer 8 WBO ist das Gebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe wie folgt definiert: „Das Gebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe umfasst die Erkennung, Vorbeugung, konservative und operative Behandlung sowie Nachsorge von geschlechtsspezifischen Gesundheitsstörungen der Frau einschließlich plastisch-rekonstruktiver Eingriffe, der gynäkologischen Onkologie, Endokrinologie, Fortpflanzungsmedizin, der Betreuung und Überwachung normaler und gestörter Schwangerschaften, Geburten und Wochenbettverläufe sowie der Präund Perinatalmedizin und die Proktologie, soweit für Erkrankungen des Gebietes erforderlich.“ Nach dem Wortlaut ist das Fachgebiet eindeutig auf die Behandlung der Frau beschränkt, was bedeutet, dass Männerbehandlungen ausgeschlossen sind. M1. verfügt außerdem über die Zusatzbezeichnung „Medizinische Genetik“. Dies ändert aber an der Fachfremdheit nichts. Denn die Rechtsprechung hat wiederholt klargestellt, dass die Fachgebietsgrenzen weder durch persönliche Qualifikationen des Arztes, noch durch Sondergenehmigungen der Kassenärztlichen Vereinigungen zur Erbringung und Abrechnung weiterer Leistungen oder durch eine berufsrechtliche Berechtigung zum Führen von Zusatzbezeichnungen erweitert werden können (BSG, Urteil vom 15.07.2020, Az B 6 KA 19/19 R). Anerkannt sind allerdings Ausnahmen, so bei Notfällen, bei der künstlichen Befruchtung, wenn die fachfremden Leistungen im Verhältnis zu der vorgenommenen Fachbehandlung von gänzlich untergeordneter Bedeutung sind und bei Behandlungen von Männern mit diagnostiziertem Mamma-Karzinom. Eine solche Ausnahmekonstellation liegt hier nicht vor. Männerbehandlungen durch M1. sind auch nicht als Adnexleistungen anzusehen. Darunter „versteht man gebietsfremde Leistungen, die im konkreten Fall in einem engen medizinisch-persönlichen Zusammenhang mit einer gebietskonformen Leistung stehen und deren Nichterbringung die gebotene Leistung des eigenen Fachgebiets entwerten oder deren Erfolg gefährden würde (vgl BayLSG, Urteil vom 21.01.2004, Az L 12 KA 115/01). Ohne Frage ist M1. auch aufgrund ihres Fachgebietes verbunden mit ihrer Zusatzbezeichnung befugt, in vitro-Diagnostik bei Frauen zu erbringen. Entsprechende Leistungen bei Männern stehen mit der gebietskonformen Leistung, erbracht an Frauen, im Zusammenhang. In den von G. geschilderten Fällen geht es unter anderem um eine Chromosomenanalyse nach Fehlgeburten. In diesem Fall kommen sowohl die Frau, als auch der Mann oder beide als Risikoträger in Betracht. Deshalb erscheint es auch für das Gericht sinnvoll, wenn alle mit einer Kinderwunschbehandlung in Zusammenhang stehenden Untersuchungsleistungen von einer Ärztin/einem Arzt erbracht werden, nicht zuletzt, weil dies die Ursachensuche für die bisher fehlgeschlagenen Schwangerschaften erleichtert. Jedoch ist nicht ersichtlich, dass ein Nichterbringen der Männerbehandlung die gebotene Leistung des eigenen Fachgebietes entwerten oder deren Erfolg gefährden würde. Denn es besteht die Möglichkeit, alio loco entsprechende Chromosomenanalysen bei Männern von Humangenetikern durchführen zu lassen. Im Speziellen besteht sogar die Möglichkeit, in der eigenen Praxis der MVZ-GbR die Leistungen durch die dort tätigen Humangenetiker erbringen zu lassen. Der Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 432. Sitzung sieht unter Teil B zum 01.04.2019, Unterpunkt 9 Adnexleistungen vor, die schließlich in den EBM übernommen wurden. Nach Unterpunkt 9 Satz 1 sind die dort genannten Leistungen (Gebührenordnungspositionen 011002, 08211, 08520 und mehrere Kostenpauschalen) auf dem Behandlungsausweis des Ehemanns abrechenbar, wobei sich die Frage stellt, ob die Einschränkung auf den Ehemann mit dem Grundgesetz, insbesondere Art. 3 Grundgesetz, aber auch mit einfach gesetzlichen Regelungen, so dem Gesetz über die eingetragene Lebenspartnerschaft zu vereinbaren ist. Darauf kommt es aber letztendlich nicht an, abgesehen davon, dass dies von den Beteiligten nicht thematisiert wurde. Denn Voraussetzung ist die Erbringung der Leistung nach der GOP 08540 (Gewinnung und Untersuchung(en) des Spermas). Darüber hinaus können Vertragsärzte, die die Zusatzbezeichnung „Medizinische Genetik“ führen, nach dem EBM zusätzliche Leistungen, nämlich Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen 08575, 08576, 11351, 11352, 11501-11503, 11506, 11508 auf dem Behandlungsausweis des Ehemanns berechnen. Unterpunkt 9 Satz 2 des Beschlusses des Gemeinsamen Bewertungsausschusses steht aber nicht isoliert. Vielmehr ist ein Zusammenhang mit Unterpunkt 9 Satz 1 gegeben, wie sich aus der Formulierung „können zusätzlich“ ergibt. Dies bedeutet, dass auch diese Leistungen, erbracht von einer Gynäkologin mit der Zusatzbezeichnung „Medizinische Genetik“, nur neben der Leistung der GOP 08540 auf den Behandlungsschein des Ehemanns abrechenbar sind. Wie die Klägerseite wiederholt sowohl schriftsätzlich als auch mündlich ausführte, erbringt sie keine Leistungen auf dem Gebiet der Reproduktionsmedizin, sondern führt sogenannte Kinderwunschbehandlungen durch. Insofern spricht der Wortlaut des Beschlusses dagegen, die von der Klägerin abgerechneten Männerbehandlungen als Adnexleistungen anzusehen. Aufgrund des eindeutigen Wortlauts des Beschlusses des Gemeinsamen Bewertungsausschusses erübrigt sich, andere Auslegungsregeln heranzuziehen. Trotz Fachfremdheit der Leistungen und Nichtvorliegens von Adnexleistungen können diese aber auch aus Gründen des Vertrauensschutzes erbracht und abgerechnet werden. Die Klägerseite weist darauf hin, dass zwischen den Quartalen 2/19 und 1/20, also vor den hier strittigen Quartalen die nunmehr gestrichenen Leistungen ohne Beanstandung abgerechnet wurden. Daraus erwächst jedoch kein Vertrauensschutz. Denn dieser Umstand ist nicht vergleichbar mit einer vorausgegangenen vorbehaltlosen Prüfung im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung (vgl. BSG, Urteil vom 29.11.2017, Az B 6 KA 33/16 R; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 16.03.2016, Az L 5 KA 3799/13; SG München, Urteil vom 25.11.2020, Az S 38 KA 351/19). Wollte man bei dieser Konstellation Vertrauensschutz gewähren, würde dies letztendlich darauf hinauslaufen, dass in vielen Fällen eine Korrektur der Honorarabrechnung ausgeschlossen wäre und die Vorschriften über die sachlich-rechnerischen Richtigstellung obsolet wären. Auch aus der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses „zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch“ in der Fassung vom 10.12.1985, zuletzt geändert am 20.06.2019 lässt sich kein Vertrauensschutz begründen. Rechtsgrundlagen dieser Richtlinie sind § 92 Abs. 1 S. 2 SGB V in Verbindung mit §§ 24a, 24b SGB V. Nach A. Allgemeines Ziff. 1 der Richtlinie umfassen die nach dieser Richtlinie durch die Ärztin/den Arzt auszuführenden Maßnahmen auch die Beratung über Fragen der Empfängnisregelung/Empfängnisverhütung (§ 24a SGB V). Diese ärztliche Beratung schließt auch Hilfen, eine Schwangerschaft zu ermöglichen mit ein (B. Empfängnisregelung Ziff. 1., 3. und 4.). Dies könnte darauf hinweisen, dass auch Männerbehandlungen zum Bereich der Empfängnisregelung dazugehören. Allerdings dürfen nach A. Allgemeines Ziff. 2 der Richtlinie, worauf die Beklagte zutreffend hinweist, Maßnahmen nach dieser Richtlinie nur von Ärztinnen/Ärzten ausgeführt werden, welche die vorgesehenen Leistungen aufgrund ihrer Kenntnisse und Erfahrungen erbringen können, nach dem ärztlichen Berufsrecht dazu befugt sind und über die erforderlichen Einrichtungen verfügen. Insofern wird hier auch auf die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns Bezug genommen, nach der Männerbehandlungen ausgeschlossen sind. Somit ergibt sich allgemein keine Befugnis zu Männerbehandlungen durch die Vertragsärztin aus dieser Richtlinie, auch wenn diese ihre Rechtsgrundlage in §§ 24a, 24b SGB V hat. Außerdem ist aus der gesetzlichen Regelung in § 24a SGB V eine solche Befugnis nicht herzuleiten. Die genannte Vorschrift regelt den Anspruch der Versicherten, also auch von Männern, auf ärztliche Beratung über die Fragen der Empfängnisregelung. Von welcher Arztgruppe diese Leistungen zu erbringen und abrechenbar sind, ergibt sich daraus nicht. Ebenfalls folgt aus dem Schreiben der Beklagten vom 16.11.2016, das einen Verwaltungsakt darstellt, kein Vertrauensschutz. Der Bescheid betrifft die Abrechnung im Quartal 4/15 und die dort genannten Leistungen. Die Rechtsprechung der Sozialgerichte hat verschiedene Fallkonstellationen entwickelt, bei denen aus Vertrauensschutzgründen eine Berichtigung von Honorarbescheiden ausgeschlossen ist. Anerkannt ist ein Vertrauensschutz u.a. dann, wenn die Kassenärztliche Vereinigung die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (vgl BSG, Urteil vom 13.08.2014, Az B 6 KA 38/13 R; SG Marburg, Urteil vom 21.05.2021, Az S 12 KA 314/19). In diesem Fall ist die Befugnis zu einer nachträglichen sachlich-und rechnerischen Richtigstellung der ursprünglichen Honorarverteilung verbraucht. Die hier vorliegende Konstellation ist jedoch eine andere. Denn das Schreiben/der Bescheid vom 16.11.2016 bezieht sich auf die Honorarverteilung des Quartals 4/15 (vgl. auch Betreffzeile), nicht aber auf die Honorarverteilung der hier strittigen Quartale 2/20 bis 1/21. Nachdem die sachlich-rechnerische Richtigstellung im Zusammenhang mit der Honorarverteilung in einem bestimmten Quartal steht, ist der Verbrauch der Befugnis zur Richtigstellung auch auf dieses bestimmte Quartal eingeschränkt. Voraussetzung für einen Verbrauch der Befugnis zur Richtigstellung ist daher, dass ein unmittelbarer Zusammenhang mit der ursprünglichen Honorarverteilung besteht. Dieses ist aber dann nicht der Fall, wenn sich der Bescheid, hier der Bescheid vom 16.11.2016 mit seiner vorbehaltlosen Anerkennung von Leistungen auf ein bestimmtes Quartal bezieht. Der Verbrauch der Prüfkompetenz im Quartal 4/15 führt nicht zu einem Verbrauch der Prüfkompetenz in nachfolgenden Quartalen. Daran ändert auch nichts, dass die in Bezug genommene Prüfregel (Streichungsgrund) MS 0043 im Bescheid vom 16.11.2016 die gleiche ist wie in den sachlich-rechnerischen Richtigstellungen der streitgegenständlichen Quartale. Denn es handelt sich um ein Kürzel, das dem in Klammern gesetzten Text entspricht, nämlich, dass die Leistung nicht zum Umfang des Fachgebietes gehört. Woraus sich hier ein Vertrauensschutz ergeben soll, ist auch im Hinblick auf den konkreten Quartalsbezug nicht ersichtlich. Darauf, ob es sich um unterschiedliche Gebührenordnungspositionen handelt und, ob auf einen – wie von der Klägerseite behauptet – deckungsgleichen Leistungsinhalt abzustellen ist und die Wertungen und Bewertungen identisch sind, kommt es nicht an. Letztendlich wird auch durch KVB Infos 3/19 kein Vertrauensschutz begründet. Zwar deuten die Formulierung wie auch die spezielle Kennzeichnungsmöglichkeit durch den Buchstaben „U“ darauf hin, dass die Leistungen der Gebührenordnungspositionen 11502, 11503 und 11508 auch im Zusammenhang mit einer in-vitro Diagnostik zur Untersuchung eines möglichen genetischen Risikos stehen, also nicht nur im Rahmen der Reproduktionsmedizin, sondern auch im Rahmen der Kinderwunschbehandlung abrechenbar sind. Die KVB Infos 3/19 enthalten jedoch keine Aussage zur Frage, wer befugt ist, die Leistungen zu erbringen. Im Übrigen sind die Ausführungen in den KVB Infos 3/19 nicht vergleichbar mit den von der Rechtsprechung aufgezeigten Fallkonstellationen, in denen Vertrauensschutz angenommen wird. Aus den genannten Gründen war die Klage/Klagen abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 VwGO.