L 5 KA 3799/13

Nebeneinander-Abrechnung von GOP 33072 und 33076 ausgeschlossen • Die Kassenärztliche Vereinigung ist zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honoraren befugt (§ 106a Abs.2 SGB V). • Nach Ziffer I.2.1.3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM ist die Abrechnung einer GOP ausgeschlossen, wenn deren obligater oder fakultativer Leistungsinhalt vollständiger Bestandteil einer anderen berechneten GOP ist. • Die Sonographische Untersuchung der Venen mittels B-Mode (GOP 33076) ist typischerweise bzw. vollständig Bestandteil der Duplex-Sonographie (GOP 33072), sodass eine Nebeneinander-Abrechnung ausgeschlossen ist. • Eine länger andauernde unbeanstandete Vergütung begründet innerhalb der vierjährigen Prüfungsfrist keinen durchsetzbaren Vertrauensschutz gegen später erfolgte sachlich-rechnerische Richtigstellungen. Der Kläger, Facharzt für Allgemeinmedizin mit Schwerpunkt Phlebologie, rechnete in den Quartalen 4/2010 und 1/2011 neben der GOP 33072 (Duplex-Sonographie der Extremitätengefäße) zusätzlich die GOP 33076 (B-Mode-Sonographie der Venen mit mindestens acht Beschallungsstellen) ab. Die Beklagte strich in Richtigstellungsbescheiden die jeweils angesetzten GOP 33076 mit der Begründung, diese sei neben GOP 33072 nicht abrechnungsfähig. Der Kläger widersprach mit dem Vorbringen, die Verfahren hätten unterschiedliche Zielrichtungen und seien nebeneinander abrechenbar; zudem habe die Beklagte Jahre lang die Kombination toleriert, sodass Vertrauensschutz bestehe. Das Sozialgericht wies die Klagen ab; das Landessozialgericht bestätigte diese Entscheidung und wies die Berufung zurück. • Rechtliche Grundlage und Prüfungsbefugnis: Die Kassenärztliche Vereinigung darf nach § 106a Abs.2 SGB V sowie §§ 82 Abs.1 SGB V i.V.m. einschlägigen Verträgen Honorare sachlich-rechnerisch prüfen und berichtigen. • Auslegung des EBM: Maßgeblich ist der Wortlaut der EBM-Bestimmungen; bei Zweifeln sind systematische Gesichtspunkte heranzuziehen, entstehungsgeschichtliche Auslegung nur bei dokumentierter Erläuterung. • Anwendung Ziffer I.2.1.3 EBM: Danach ist eine GOP nicht abrechnungsfähig, wenn ihr obligatorischer oder fakultativer Leistungsinhalt vollständiger Bestandteil einer anderen berechneten GOP ist; Zweck ist Vermeidung von Doppelvergütungen. • Fachlicher Sachverhalt: Die Duplex-Sonographie kombiniert B-Mode (B-Bild) mit Doppler-Verfahren und liefert gleichzeitig Echtzeit-B-Bilder sowie Doppler-Spektrum; technisch ist das B-Mode-Verfahren damit Bestandteil der Duplex-Untersuchung. • Typik als Entscheidungsmaßstab: Wenn das B-Mode-Verfahren typischerweise und regelmäßig in der Duplex-Untersuchung enthalten ist, rechtfertigt dies den Abrechnungsausschluss der separat gelisteten B-Mode-GOP. • Vertrauensschutz: Unbeanstandete Vergütung in Vorquartalen begründet innerhalb der vierjährigen Prüfungsfrist keinen Anspruch; es bedarf einer ausdrücklichen, umfassenden Nachprüfung durch die KV, um schutzwürdiges Vertrauen zu begründen. • Systematische Erwägungen: Die unterschiedliche Einordnung als obligatorischer bzw. fakultativer Bestandteil in einer Pauschale (GOP 13300) oder die Nichtaufnahme eines ausdrücklichen Ausschlusses in späteren EBM-Fassungen ändert nichts am bereits geltenden Abrechnungsausschluss nach Ziffer I.2.1.3. Die Berufung des Klägers wurde zurückgewiesen; die Streichung der GOP 33076 in den Honorarbescheiden der Quartale 4/2010 und 1/2011 war rechtmäßig. Das Landessozialgericht bestätigt, dass die Duplex-Sonographie (GOP 33072) das B-Mode-Verfahren (GOP 33076) typischerweise und damit vollständig umfasst, sodass eine separate Vergütung der GOP 33076 ausgeschlossen ist. Ein durch die frühere unbeanstandete Abrechnung begründeter Vertrauensschutz steht dem Kläger nicht zu, da Honorarbescheide der nachträglichen sachlich-rechnerischen Prüfung unterliegen und keine schutzwürdige, umfassende Nachprüfung durch die Beklagte stattgefunden hat. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens; der Streitwert wurde endgültig auf 13.151,29 EUR festgesetzt.