L 1 KR 68/19

Leitsatz: 1. Der Kostenerstattungsanspruch des Versicherten nach § 13 Abs. 3 S. 1 Var. 2 SGB 5 setzt einen Kausalzusammenhang zwischen der rechtswidrigen Ablehnung der beantragten Leistung und der Kostenlast des Versicherten voraus.(Rn.27) 2. Daran fehlt es, wenn der Versicherte den Beschaffungsweg nicht eingehalten hat. Das ist u. a. dann der Fall, wenn er vor Bescheiderteilung sich zur Durchführung der beantragten Therapie in der Klinik angemeldet und deren gesamte Kosten gezahlt hat.(Rn.28) 3. Eine unaufschiebbare Leistung i. S. des § 13 Abs. 3 S. 1 Var. 1 SGB 5 liegt dann nicht vor, wenn es der gesundheitliche Zustand des Versicherten erlaubt, die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten.(Rn.30) 4. Im Übrigen ist ein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten mangels eines zu dessen Gunsten bestehenden Primärleistungsanspruchs ausgeschlossen.(Rn.41) 1. Die Berufung wird zurückgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. 4. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 26.283,00 Euro festgesetzt. Der Senat hat trotz des Ausbleibens der Klägerin, ihres Prozessbevollmächtigten und der Beklagten im Termin zur mündlichen Verhandlung verhandeln und entscheiden können, weil diese in ihrer ordnungsgemäßen Ladung jeweils auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind (Rechtsgedanke der §§ 111 Abs. 1 S. 2, 124 Abs. 1, 126 des Sozialgerichtsgesetzes ; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl. 2020, § 126 Rn. 4) und der Prozessbevollmächtigte der Klägerin sowie die Beklagte dieser Vorgehensweise im Übrigen vorab ausdrücklich zugestimmt haben. Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch sonst zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 18. November 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30. April 2015 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in deren Rechten. Der geltend gemachte Anspruch auf Erstattung von 26.283,00 Euro besteht nicht. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat vollen Umfangs auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen sozialgerichtlichen Urteils Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Das Vorbringen der Klägerin im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung. Das SG hat zutreffend ausgeführt, dass schon der sogenannte Beschaffungsweg nicht eingehalten wurde. Der Versicherte war schon vor der Kontaktaufnahme zur Beklagten am 13. November 2014 und erst recht vor Bescheiderlass am 18. November 2014 festgelegt, was sich insbesondere in der Anmeldung beim R1 am 10. November 2014 und der Überweisung der 21.100,00 Euro für die geplante Behandlung am 14. November 2014 auf die Rechnung vom 12. November 2014 und dessen Hinweis im Telefonat mit der Beklagten am 14. November 2014, dass eine Umsteuerung ins H1 keinen Sinn mehr mache, zeigt. Auch dass die begehrte Behandlung nicht unaufschiebbar war, hat das SG zutreffend anhand des tatsächlichen Ablaufs der Ereignisse nachgezeichnet. Im Übrigen bestand nach Überzeugung des Senats kein Primärleistungsanspruch. Insoweit kann auf den Widerspruchsbescheid der Beklagten Bezug genommen werden. Die Aussetzung des Bewertungsverfahrens der Protonenbehandlung beim Prostatakarzinom durch den G-BA mit dessen Beschluss vom 7. Oktober 2008 betraf ausschließlich die Krankenhausversorgung unter stationären Bedingungen, die vorliegend nicht stattfand. Dies wird schon daran deutlich, dass keine ärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung erfolgte. Die Behandlung übernahm das R1; deshalb übernachtete der Versicherte mit der Klägerin im angeschlossenen Gästehaus und war nicht stationär in der chirurgischen Klinik Dr. R. untergebracht. Im Rahmen der demnach tatsächlich erfolgten ambulanten Behandlung durfte die Beklagte keine Versorgung mit dieser neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode vornehmen. Dies war damals ausschließlich im Rahmen von Studien und von Verträgen zur integrierten Versorgung wie mit dem H1 möglich. Die entsprechende Behandlung wurde dem Versicherten auch angeboten. Ausschließlich wegen dessen Vorfestlegung und der späten Kontaktierung der Beklagten konnte bzw. wollte er diese Option nicht wahrnehmen. Letztlich dahingestellt bleiben kann, ob der Versicherte überhaupt einem wirksamen Vergütungsanspruch des R1 ausgesetzt war, das keine Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte vorgenommen, sondern lediglich einen Pauschalbetrag in Rechnung gestellt hat. Die Kostenerstattung für die Übernachtungen scheidet nicht nur als Annex aus, sondern kommt schon von vornherein nicht in Betracht, was sich im Übrigen auch bereits aus den Hinweisen in den Kostenvoranschlägen bzw. Verträgen des Versicherten mit dem R1 ergibt. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 S. 2, 197a Abs. 1 S. 1 SGG, 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung. Da es nicht um Ansprüche auf laufende Geldleistungen geht, betreibt die allein erbende Klägerin das Verfahren als Gesamt- (§ 58 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch i.V.m. § 1922 des Bürgerlichen Gesetzbuches) und nicht als Sonderrechtsnachfolgerin (§ 56 SGB I). Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abs. 3 S. 1, 63 Abs. 2 des Gerichtskostengesetzes. Im Streit ist ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbst beschafften Protonentherapie bei Prostatakarzinom inklusive Nebenleistungen wie Übernachtungen sowohl des behandelten Versicherten als auch seiner das Verfahren nach dessen Tod fortführenden Witwe. Die Klägerin ist als alleinige Erbin Rechtsnachfolgerin des am ... 1940 geborenen und am ... 2017 verstorbenen W. (im Folgenden: Versicherter). Dieser war bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Bei dem Versicherten wurde Anfang Oktober 2014 durch eine Stanzbiopsie bei seinem niedergelassenen Urologen ein Prostatakarzinom (Gleason 6) nachgewiesen. Am 30. Oktober 2014 erfolgten bei ihm Staging-Untersuchungen mittels CT und Skelettszintigraphie, die keinen Nachweis von Metastasen ergaben. Der Versicherte entschied sich vor diesem Hintergrund, eine Lokaltherapie in Gestalt einer Protonen-Strahlentherapie durchzuführen und meldete sich hierfür am 10. November 2014 im R. in M. an. Am 13. November 2014 wandte der Versicherte sich telefonisch an die Beklagte und teilte mit, dass er Fragen zur Protonentherapie in der Chirurgischen Klinik Dr. R. habe. Er habe sich bereits mit der Klinik in Verbindung gesetzt und Unterlagen erhalten, unter anderem einen Kostenvoranschlag und einen Antrag für die Krankenkasse. Es wurde vereinbart, dass seitens der Beklagten ein Rückruf erfolgen werde. Anlässlich des Telefonats übersandte der Versicherte an die Beklagte einen Kostenvoranschlag der Chirurgischen Klinik Dr. R. vom 12. November 2014 über einen Rechnungsbetrag von 21.100,00 Euro. Dieser enthielt folgenden Hinweis: In der Rechnung werden die diagnostischen Leistungen und alle erforderlichen Bestrahlungssitzungen der Protonenbestrahlung sowie die erbrachten ärztlichen Leistungen inklusive aller Sachkosten mit einer Pauschale von 21.100,00 € angesetzt. Bitte leisten Sie bis 1 Woche vor Ihrem Eintreffen in das R., also bis 1 Woche vor dem Beginn von Diagnostik und Therapie, eine Vorauszahlung in der veranschlagten Höhe durch rechtzeitige Überweisung mit Angabe Ihres Namens und der o. g. Nr. des Kostenvoranschlages auf das Konto: ... Daneben übersandte er einen weiteren Kostenvoranschlag des Gästehauses am R. vom 12. November 2014, wonach sich die Kosten für 30 Übernachtungen auf 3.660,00 Euro beliefen und im Falle des Mitbringens einer Begleitperson für diese 90,00 Euro je Nacht inklusive Frühstück im Zimmer des Patienten bzw. 140,00 Euro in einem Einzelzimmer berechnet werden würden. In einem Begleitschreiben der Chirurgischen Klinik Dr. R. vom 12. November 2014 teilte die Fachärztin für Strahlentherapie Dr. B. mit, dass sich der Versicherte über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten beim Prostatakarzinom kundig gemacht habe. Er sei nicht bereit gewesen, die bei einer Resektion des Prostatakarzinoms eventuellen Nebenwirkungen der Inkontinenz und Impotenz für sich zu akzeptieren. Auch lehne er den für ihn sehr belastenden Ablauf eines operativen Eingriffes (Operationsrisiko) mit Narkose (Narkoserisiko), den Verbleib auf der Aufwachstation, den stationären Aufenthalt mit Behandlung der Schmerzsymptomatik, der passageren Darmatonie als Operationsfolge, das Tragen eines Blasenkatheters und das anschließende Beckenbodentraining auch nach der Entlassung aus der stationären Behandlung oder einer eventuellen Rehabilitationsmaßnahme ab. Der Versicherte habe sich zudem über die lokalen Therapiemöglichkeiten, insbesondere die verschiedenen Möglichkeiten der Radiotherapie, informiert und sich aufgrund seiner Recherchen und Aufklärungsinformationen über die Nebenwirkungen der Röntgentherapie-Modalitäten im Vergleich zur Protonentherapie für die Behandlung seines Prostatakarzinoms mit Protonentherapie entschieden. Mittels der Protonentherapie sei es möglich, im Tumor selbst eine hohe Strahlendosis zu applizieren, um den Tumor zu vernichten, während im umliegenden gesunden Gewebe nur circa ein Sechstel der Tumordosis appliziert werde, wodurch es lediglich zu minimalen Nebenwirkungen an Rektum und Blase komme. Am 14. November 2014 zahlte der Versicherte den Pauschalbetrag von 21.100,00 Euro an die Chirurgische Klinik Dr. R.. Ebenfalls am 14. November 2014 wurde der Versicherte seitens der Beklagten zurückgerufen, und es wurde eine alternative Behandlung im H.-Therapiezentrum der Uniklinik H1 vorgeschlagen und diskutiert. Der Versicherte teilte daraufhin mit, dass er bereits eine Banküberweisung als Vorschuss geleistet habe und eine Umsteuerung ins H1 keinen Sinn mehr mache. Er würde versuchen, von seinem Urologen einen ausführlichen medizinischen Befund zur Protonentherapie zu erhalten und sich wieder melden. Der Versicherte übersandte im Folgenden einen Arztbericht der Praxis für Radiologie, Neuroradiologie und NuklearmedizinDres. B1, W., J., V. und D. vom 31. Oktober 2014 über die durchgeführten Untersuchungen mittels CT und Skelettszintigraphie sowie ein Antwortschreiben des R1 vom 12. November 2014 zu seiner „Anfrage im Anmeldebogen vom 10. November 2014“, in dem mitgeteilt wurde, dass eine Protonentherapie für das Prostatakarzinom nach Begutachtung der vorgelegten Unterlagen im Falle des Versicherten eine geeignete Behandlungsform sei. Im Rahmen eines weiteren Telefonats am 18. November 2014 wurde der Versicherte seitens der Beklagten darüber informiert, dass es sich bei der Protonentherapie in Deutschland nicht um eine allgemeine Kassenleistung handele und eine Kostenübernahme nur möglich sei, wenn eine Kasse mit einem Anbieter einen besonderen Vertrag geschlossen habe. Dem Versicherten wurde empfohlen, sich zur umfassenden Beratung an den Vertragspartner der Beklagten, das H1 …, zu wenden. Der Versicherte teilte daraufhin mit, dass eine Behandlung in dem von der Beklagten alternativ vorgeschlagenen H1 für ihn nicht in Betracht komme, da er hierdurch eine Verzögerung des Therapiebeginns und eine Metastasierung befürchte. Er habe zudem bereits die volle Summe überwiesen und werde vermutlich aus dem Vertrag mit dem R1 nicht mehr herauskommen. Ebenfalls am 18. November 2014 ließ der Versicherte eine PET/CT durchführen, die ihm seitens des R1 in Ergänzung der bereits durchgeführten Staging-Untersuchungen empfohlen worden war. Über die Erstattung der diesbezüglich entstandenen Kosten streiten die Beteiligten im Verfahren L 1 KR 55/19 (=S 18 KR 573/15). Mit Schreiben vom 18. November 2014 übersandte der Versicherte die Ergebnisse der PET/CT (CD und Arztbericht) an das R1 und bat um möglichst baldigen Beginn der Behandlung. Mit Bescheid vom 18. November 2014 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die Protonentherapie ab. Zur Begründung führte sie aus, die Protonentherapie sei in Deutschland noch nicht als allgemeine Kassenleistung zugelassen. Eine Kostenübernahme sei daher für sie – die Beklagte – nur möglich, wenn sie mit einer Behandlungseinrichtung einen besonderen Vertrag geschlossen habe. Mit dem R1 habe sie einen solchen Vertrag nicht geschlossen. Dagegen legte der Kläger im Folgenden Widerspruch ein und machte geltend, dass im Falle einer Vertragsbehandlung auch Kosten angefallen wären. Die Beklagte beauftragte daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) B2 mit der Erstellung eines Gutachtens. Nach Unterzeichnung eines schriftlichen Behandlungsvertrages am 25. November 2014 wurden bei dem Versicherten vom 25. November 2014 bis zum 27. November 2014 im R1 in M. zur Vorbereitung der Protonentherapie verschiedene Untersuchungen durchgeführt und am 26. November 2014 eine Implantation von Goldmarkern in die Prostata vorgenommen. Im Folgenden erkrankte der Versicherte an einer akuten Prostatitis und wurde vom 29. November 2014 bis zum 5. Dezember 2014 stationär im Bundeswehrkrankenhaus H. behandelt. Die ursprünglich für den 3. Dezember 2014 vorgesehene Aufnahme zur Protonentherapie wurde daraufhin verschoben und die Protonentherapie nach Ausheilung der Prostatitis in der Zeit vom 29. Dezember 2014 bis zum 26. Januar 2015 im R1 durchgeführt. Der Versicherte übernachtete während der Zeit vom 28. Dezember 2014 bis zum 27. Januar 2015 mit seiner Ehefrau im Gästehaus des R1. Mit Gutachten vom 12. Januar 2015 gelangte der Gutachter des MDK B2, Dr. S., zu dem Ergebnis, dass eine Übernahme der Kosten für die geplante ambulante Protonentherapie aus sozialmedizinischer Sicht nicht zu empfehlen sei. Die Protonentherapie bei Prostatakarzinom sei in der ambulanten Versorgung ausnahmslos eine außervertragliche Leistung. Das im Arztbrief des R1 angesprochene, vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bis Ende 2018 ausgesetzte Bewertungsverfahren der Protonenbehandlung beim Prostatakarzinom (Beschluss vom 7. Oktober 2008, BAnz Nr. 151 S. 3571) betreffe ausschließlich die Krankenhausversorgung unter stationären Bedingungen. Eine notstandsähnliche Situation entsprechend der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 6. Dezember 2005 lasse sich nach objektiver Prüfung der vorliegenden Unterlagen nicht ableiten. Der Versicherte hielt seinen Widerspruch nach Information über das Gutachtenergebnis aufrecht und übersandte im Folgenden ergänzend einen Arztbericht der Praxis für Nuklearmedizin S. Hof vom 18. November 2014 über die durchgeführte PET/CT sowie eine ärztliche Bescheinigung seines Urologen Dr. V. vom 21. Januar 2015. Des Weiteren übersandte er die Rechnungen für die PET/CT (1.747,13 Euro), die Protonentherapie (21.100,00 Euro), für Übernachtungskosten im L1 Hotel M. … während der Voruntersuchungen im R1 (353,00 Euro) sowie für Übernachtungskosten im Gästehaus des R1 für sich (2.760,00 Euro) und eine Begleitperson (2.070,00 Euro), insgesamt Rechnungen über einen Betrag von 28.030,13 Euro, und bat um Kostenübernahme. Mit Widerspruchsbescheid vom 30. April 2015 wies die Beklagte den Widerspruch des Versicherten zurück. Da die Protonentherapie bisher nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthalten sei, handele es sich bei ihr um eine „unkonventionelle Methode“, für die Kosten nur übernommen werden könnten, wenn vom G-BA eine positive Empfehlung dafür abgegeben worden sei. Eine solche Empfehlung sei bisher nicht ausgesprochen worden. Auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BVerfG vom 6. Dezember 2005 und des § 2 Abs. 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) bestehe keine Leistungsmöglichkeit, da die danach erforderlichen Kriterien für die Anwendung einer nicht anerkannten Behandlungsmethode nach den Feststellungen des MDK im Falle des Versicherten nicht gegeben seien. Die seitens des Versicherten angeführte Kostenersparnis rechtfertige ebenfalls keine abweichende Beurteilung. Als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sei sie – die Beklagte – an die Vorschriften des Sozialrechts gebunden, die eine Leistungsmöglichkeit nicht an ersparte Aufwendungen knüpften. Für die seitens des Versicherten vorgelegten Rechnungen, in denen keine Gebührenordnungsnummern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) angegeben worden seien, sei ein Kostenerstattungsanspruch zudem wegen fraglicher Beschwer zu verneinen, da nach den Bestimmungen der GOÄ Voraussetzung für einen wirksamen Honoraranspruch sei, dass unter anderem die Nummern der GOÄ angegeben werden müssten. Die Nichtfinanzierbarkeit der Hauptleistung bedinge, dass es gleichfalls ausgeschlossen sei, die Kosten für die unselbstständigen Nebenleistungen wie die Übernachtungskosten zu tragen. Im Übrigen sei sie – die Beklagte – auch erst nach der Festlegung auf die Protonentherapie im R1 und der ersten Überweisung informiert worden und habe insoweit keine Möglichkeit gehabt, rechtzeitig über die maßgebende Rechtslage aufzuklären. Schon allein diese Tatsache stehe einer Kostenerstattung entgegen. Am 26. Mai 2015 hat der Versicherte durch seinen Prozessbevollmächtigten Klage auf Erstattung der für die Protonentherapie und die damit im Zusammenhang stehenden Nebenleistungen (nach mehrfachen Korrekturen: Übernachtungen des Versicherten und der Klägerin) aufgewandten Kosten in Höhe von insgesamt 26.283,00 Euro beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben, die seine Ehefrau nach seinem Tod weitergeführt hat. Die Klägerin hat vorgetragen, die Behandlung sei hier teilstationär in einem Krankenhaus erfolgt, so dass die Einschränkung des § 135 SGB V entgegen der Auffassung der Beklagten nicht gelte und eine Kostenübernahme durch die Beklagte nur ausgeschlossen sei, wenn eine negative Bewertung durch den G-BA vorliege, was nicht der Fall sei. Zudem hätten im Falle des Versicherten die Voraussetzungen gemäß dem Beschluss des BVerfG vom 6. Dezember 2005 bzw. des § 2 Abs. 1a SGB V vorgelegen. Nur mit der streitgegenständlichen Protonentherapie habe das Behandlungsziel der Vollremission erreicht werden können. Die Nichteinhaltung des Beschaffungsweges könne dem Versicherten schließlich aufgrund der Dringlichkeit der Leistung nicht entgegengehalten werden. Darauf zu warten, dass die Beklagte entscheide, sei „Mumpitz“, weil die MDK in keinem bekannten Fall für ein todkrankes Krankenkassenmitglied ein positives Votum abgegeben hätten. Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat ergänzend zur Begründung ihrer Bescheide vorgetragen, es sei nicht richtig, dass das R1 ein Krankenhaus sei. Dies treffe lediglich auf die Chirurgische Klinik Dr. R. zu, nicht aber auf das R1. Das R1 sei nicht Teil der Chirurgischen Klinik Dr. R.. Die regelmäßig in M. stattfindende Übernachtung erfolge in einem Gästehaus. Die Beklagte hat zur Unterstützung ihres Vorbringens auf einen Beschluss des SG Ulm vom 8. Juli 2013 (S 3 KR 1752/13 ER) und einen Gerichtsbescheid des SG für das Saarland vom 28. November 2014 (S 20 KR 482/13) verwiesen. Nachdem die Beteiligten sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung nach § 124 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) einverstanden erklärt hatten, hat das SG die Klage mit Urteil vom 20. März 2019 als unbegründet abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 18. November 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. April 2015 sei rechtmäßig und beschwere die Klägerin nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 S. 1 SGG. Sie habe keinen Anspruch auf Erstattung der im Zusammenhang mit der Durchführung der Protonentherapie entstandenen Kosten. Als Anspruchsgrundlage für einen Kostenerstattungsanspruch komme hier – da der Versicherte nicht nach § 13 Abs. 2 SGB V Kostenerstattung anstelle der Sach- und Dienstleistung gewählt gehabt habe – nur § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V in Betracht. Danach hätten Versicherte Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine notwendige, selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig habe erbringen können (Variante 1) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden seien (Variante 2). Diese Voraussetzungen lägen nicht vor. Ein Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 Var. 2 SGB V scheide hier schon deshalb aus, weil sich der Versicherte die Leistung auf eigene Kosten nicht wegen der Ablehnung durch die Krankenkasse selbst beschafft habe. Denn ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 Var. 2 SGB V sei nur gegeben, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe und dem Versicherten "dadurch" Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden seien. Dazu müsse die Kostenbelastung des Versicherten wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen (Hinweis auf Bundessozialgericht , Urteil vom 4. April 2006 – B 1 KR 5/05 R, juris-Rn. 24), d.h. der Anspruch auf Kostenerstattung setze einen Kausalzusammenhang zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten voraus (Hinweis auf BSG, Urteil vom 22. März 2005 – B 1 KR 3/04 R, juris-Rn. 12). An der danach erforderlichen Kausalität fehle es hier, weil der Versicherte zur Überzeugung des Gerichts schon vor der Bescheiderteilung am 18. November 2014 zu der streitigen Protonentherapie fest entschlossen gewesen sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R, juris-Rn. 11 m.w.N.; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westphalen, Urteil vom 22. November 2012 – L 5 KR 588/11, juris-Rn. 31). Dass die Protonentherapie und die hierfür erforderlichen Voruntersuchungen tatsächlich erst nach der Bescheiderteilung durchgeführt worden seien, sei insoweit unerheblich (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. September 2015 – B 1 KR 14/14 R, juris-Rn. 11). Der feste Entschluss des Versicherten zur Durchführung der Protonentherapie im R1 und zur Inanspruchnahme der damit im Zusammenhang stehenden Nebenleistungen, unabhängig davon, wie die Beklagte seinen Kostenübernahmeantrag bescheiden würde, werde aus Sicht des Gerichts dadurch belegt, dass der Versicherte sich bereits am 10. November 2014 zur Durchführung der Protonentherapie im R1 angemeldet und am 14. November 2014 die gesamten Kosten für die Therapie gemäß dem Kostenvoranschlag gezahlt habe. Dies decke sich damit, dass der Versicherte im Rahmen seiner Telefonate mit der Beklagten am 14. November 2014 und 18. November 2014 erklärt habe, dass eine Behandlung in dem von der Beklagten angeführten H1… nicht in Betracht komme, da er hierdurch eine Verzögerung des Therapiebeginns befürchte, er zudem bereits die volle Summe an die Chirurgische Klinik Dr. R. überwiesen habe und er aus dem entsprechenden Vertrag vermutlich auch nicht mehr herauskomme. Darüber hinaus habe der Versicherte auch bereits am 18. November 2014 die seitens des R1 zusätzlich zu den bereits erfolgten Staging-Untersuchungen empfohlene PET/CT durchführen lassen und des Weiteren mit seinem an das R1 gerichteten Schreiben vom 18. November 2014 um möglichst baldigen Beginn der Behandlung gebeten. Nach diesem Geschehensablauf vor Bescheiderteilung durch die Beklagte stehe für das Gericht fest, dass eine Entscheidung der Krankenkasse das weitere Geschehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Leistung nicht mehr hätte beeinflussen können, weil der Versicherte sich bereits unabhängig vom Verhalten der Beklagten endgültig auf die hier streitige Protonentherapie im R1 festgelegt gehabt habe. Dementsprechend habe sich der Versicherte auch nach dem ablehnenden Bescheid der Beklagten nicht mehr um alternative Therapiemöglichkeiten bemüht, obwohl er zu diesem Zeitpunkt die Therapie im R1 noch nicht begonnen gehabt habe. Auch eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 S. 1 Var. 1 SGB V habe hier nicht vorgelegen. Unaufschiebbarkeit verlange, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich sei, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr bestehe, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 24. April 2018 – B 1 KR 29/17 R, juris-Rn. 22; BSG, Urteil vom 14. Dezember 2006 – B 1 KR 8/06 R, juris-Rn. 23). Ein Zuwarten dürfe dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten könne oder ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 6. März 2012 – B 1 KR 17/11 R, juris-Rn. 18). Unaufschiebbar könne danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange warte, bis die Leistung zwingend erbracht werden müsse, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten werde (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. September 2015 – B 1 KR 14/14 R, juris-Rn. 15). Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der Unaufschiebbarkeit sei in solchen Fällen gegebenenfalls derjenige, zu dem verbindliche Vorfestlegungen erfolgt seien (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. September 2015 – B 1 KR 14/14 R, juris-Rn. 15 f.). Die streitgegenständliche Protonentherapie sei nicht in diesem Sinne unaufschiebbar gewesen. Dies werde aus Sicht des Gerichts schon daran deutlich, dass es sich um eine geplante Behandlung gehandelt habe, bei der sich der Versicherte – wie dem Schreiben der Chirurgischen Klinik Dr. R. vom 12. November 2014 zu entnehmen sei – zuvor mit den verschiedenen Therapiemöglichen befasst gehabt habe und von der Anmeldung des Versicherten am 10. November 2014 bis zum Beginn der eigentlichen Therapie am 29. Dezember 2014 dann noch einmal etwa sechs Wochen vergangen seien. Es sei auch nicht ersichtlich, dass die seitens des Versicherten vor dem ablehnenden Bescheid der Beklagten vom 18. November 2014 unternommenen Schritte – die Anmeldung zur Therapie und die Zahlung der Pauschale von 21.100,00 Euro – unaufschiebbar gewesen seinen, um sich die ärztliche Behandlung noch in einem Zeitpunkt beschaffen zu können, in dem der erstrebte Erfolg habe erreicht werden können. Bei dem Versicherten habe zu jener Zeit ein stanzbioptisch gesichertes, lokal beschränktes Prostatakarzinom vorgelegen. Die bei dem Versicherten am 30. Oktober 2014 durchgeführten Staging-Untersuchungen mittels CT und Skelettszintigraphie hätten keinen Nachweis von Metastasen ergeben. Mit Rücksicht auf seinen Gesundheitszustand wäre es dem Versicherten daher zumutbar gewesen, vor der verbindlichen Anmeldung für die Protonentherapie und Zahlung der Behandlungskosten die Entscheidung der Beklagten, die hier nur wenige Tage nach der Antragstellung erfolgt sei, abzuwarten. Auch in diesem Fall hätte der erstrebte Therapieerfolg noch erreicht werden können. Dies zeige sich vorliegend auch daran, dass die Therapie im Falle des Versicherten letztlich aufgrund einer eingetretenen Komplikation – der Prostatitis nach Seed-Implantation – tatsächlich um etwa drei Wochen habe nach hinten verschoben werden müssen und – wie auch seitens des Prozessbevollmächtigten der Klägerin vorgetragen worden sei – gleichwohl erfolgreich habe durchgeführt werden können. Scheide ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 Var. 1 und 2 SGB V danach bereits aus den vorgenannten Gründen aus, könne hier dahingestellt bleiben, ob dem Versicherten im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung ein entsprechender Primärleistungsanspruch auf die durchgeführte Protonentherapie zugestanden habe, was grundsätzlich Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V wäre (Hinweis auf BSG, Urteil vom 6. März 2012 – B 1 KR 24/10 R, juris-Rn. 13). Die weiteren seitens der Beteiligten aufgeworfenen Fragen, ob hier das Prüfregime für die ambulante oder (teil-)stationäre Behandlung heranzuziehen sei, ob die von dem Versicherten selbst beschaffte Protonentherapie nach Maßgabe der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts notwendig gewesen sei und ob und gegebenenfalls inwieweit der Versicherte aufgrund der von ihm vorgelegten Rechnungen tatsächlich einem rechtswirksamen Vergütungsanspruch ausgesetzt gewesen sei, bedürften vor diesem Hintergrund keiner weiteren Erörterung. Gegen dieses ihrem Prozessbevollmächtigten am 21. Mai 2019 zugestellte Urteil richtet sich die am 19. Juni 2019 eingelegte Berufung der Klägerin, mit der sie darauf verweist, dass der G-BA „die Zulassung der Protonentherapie zur Behandlung des Prostata-Karzinoms“ durch seine Entscheidung vom „17.10.2008“ (tatsächlich: 7. Oktober 2008, BAnz Nr. 151 S. 3571) „freigegeben“ habe. Da die Behandlung erst nach Erlass des negativen Bescheids der Beklagten durchgeführt und der Behandlungsvertrag erst am 25. November 2014 unterschrieben worden sei, habe der Versicherte den Antrag auch rechtzeitig gestellt. Das SG vermute lediglich, dass keine medizinische Notlage vorgelegen habe. Dass die Ablehnung nicht kausal für die Entscheidung des Versicherten gewesen sei, sei unerheblich (Hinweis auf BVerfG, Beschluss vom 19. März 2009 – 1 BvR 316/09). Die Klägerin beantragt nach Lage der Akten sinngemäß, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 20. März 2019 sowie den Bescheid der Beklagten vom 18. November 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30. April 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 26.283,00 Euro zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie nimmt Bezug auf die Begründung des angefochtenen Urteils und weist erneut darauf hin, dass der Versicherte bereits am 14. November 2014 die erste Rechnung über 21.100,00 Euro überwiesen und eine Kostenübernahmeerklärung bereits am Vortag unterschrieben habe. Am 17. Dezember 2020 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.