B 1 KR 29/17 R

Kostenerstattung für selbstbeschaffte PET/CT: Indikation, Unaufschiebbarkeit und G-BA-Regelungen • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S.1 Fall 2 SGB V setzt eine vorherige Befassung der Krankenkasse bzw. eine rechtswidrige Leistungsablehnung voraus; fehlt ein solcher Antrag, scheidet dieser Anspruch regelmäßig aus. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S.1 Fall 1 SGB V wegen Unaufschiebbarkeit kann greifen, wenn die Versorgung objektiv unaufschiebbar und die Leistung dem GKV-Leistungskatalog zuzuordnen ist; die Voraussetzungen sind unter Beachtung des Qualitätsgebots zu prüfen. • Die G-BA-Richtlinie (Anlage I Nr.14 MVVRL) bestimmt eng umrissene Indikationen für die Erstattung von PET(/CT); Leistungen außerhalb dieser Indikationen sind grundsätzlich nicht Erstattungsgegenstand, können aber unter § 2 Abs.1a SGB V (grundrechtsorientierte Leistungsauslegung) in Ausnahmefällen zu Erstattung führen. • Das Gericht hat die fehlenden tatsächlichen Feststellungen des LSG gerügt: Insbesondere waren Eignung der PET/CT zur Differenzialdiagnose, Verfügbarkeit bzw. Kontraindikation der Biopsie und die Frage der medizinischen Unaufschiebbarkeit näher aufzuklären. Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Ehefrau des Klägers litt an Kolonkarzinom; ein CT zeigte eine 1–2 cm große pulmonale Raumforderung. Der behandelnde Onkologe überwies zur differentialdiagnostischen Abklärung an eine PET/CT-Praxis; die Untersuchung erfolgte am 23.2.2012 und wurde von der Versicherten mit 1.198,71 Euro bezahlt. Die Krankenkasse lehnte die Kostenerstattung ab; Widerspruch und Klage blieben erfolglos. Das LSG verneinte einen Anspruch mit der Begründung, eine richtlinienkonforme Indikation nach Anlage I Nr.14 MVVRL liege nicht vor und andere Standarddiagnostiken stünden zur Verfügung. Der Kläger rügte Verletzungen von MVVRL, § 2 Abs.1a SGB V und § 13 Abs.3 SGB V; der Kläger begehrte Erstattung oder hilfsweise Zurückverweisung. • Die Revision ist begründet; das BSG hebt das Urteil auf und verweist zur erneuten Verhandlung zurück, weil das LSG nicht hinreichend festgestellt hat, ob ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 S.1 Fall 1 oder 2 SGB V besteht. • Zu § 13 Abs.3 S.1 Fall 2 SGB V: Ein Erstattungsanspruch wegen vorheriger rechtswidriger Ablehnung scheidet aus, wenn die Versicherte die Leistung ohne zuvor gestellten Antrag selbst beschafft hat; Kausalität zwischen Ablehnung und Selbstbeschaffung fehlt hier. • Zu § 13 Abs.3 S.1 Fall 1 SGB V (Unaufschiebbarkeit): Erforderlich sind Feststellungen zur Dringlichkeit der Leistung, zum medizinisch gebotenen Zeitfenster und dazu, ob ein Warten auf eine Entscheidung der Krankenkasse unzumutbar gewesen wäre; das LSG hat hierzu keine tragfähigen Feststellungen getroffen. • Zu MVVRL Anlage I Nr.14: Die PET(/CT) ist nur bei eng bestimmten Indikationen erstattungsfähig (u.a. Stadieneinteilung bestimmter Lungenkarzinome, Charakterisierung von Lungenrundherden); nach Anlage II Nr.39 ist die PET außer diesen Indikationen ausgeschlossen. Das LSG hat nicht genügend festgestellt, ob eine der in Anlage I Nr.14 genannten Indikationen vorlag oder ob Ziff.3 (Charakterisierung von Rundherden) in Betracht kommt. • Zur Eignung alternativer Diagnostik: Das LSG hat unzureichend geprüft, ob eine Biopsie oder andere Standardverfahren verfügbar oder kontraindiziert waren; auf Grundlage der vorhandenen Unterlagen wäre die Einholung sachverständiger Feststellungen geboten gewesen. • Zur grundrechtsorientierten Leistungsauslegung (§ 2 Abs.1a SGB V): Auch diagnostische Leistungen können hierunter fallen; selbst wenn eine PET/CT nicht in Anlage I genannt ist, kann unter engen Voraussetzungen ein Erstattungsanspruch bestehen, wenn dadurch eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder spürbare positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufs eröffnet wird. • Folge: Das LSG muss nach Zurückverweisung die Eignung der PET/CT zur Differenzierung Primärtumor vs. Metastase, die Verfügbarkeit/Kontraindikation von Biopsie und die Frage der Unaufschiebbarkeit sowie ggf. die Anwendung von § 2 Abs.1a SGB V umfassend aufklären und neu entscheiden. Das Bundessozialgericht hebt das Urteil des Landessozialgerichts auf und verweist die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück. Eine abschließende Entscheidung über die Erstattungsforderung von 1.198,71 Euro kann mangels ausreichender Feststellungen nicht getroffen werden. Das LSG hat zu prüfen und festzustellen, ob eine der in Anlage I Nr.14 MVVRL geregelten Indikationen vorlag oder ob die PET/CT jedenfalls wegen Unaufschiebbarkeit nach § 13 Abs.3 S.1 Fall 1 SGB V zu erstatten ist, wobei auch eine Prüfung nach § 2 Abs.1a SGB V (grundrechtsorientierte Leistungsauslegung) vorzunehmen ist. Insbesondere sind die Eignung der PET/CT zur Differenzialdiagnose, die Verfügbarkeit oder Kontraindikation der Biopsie und das medizinisch gebotene Zeitfenster für die Durchführung zu klären. Die Kostenentscheidung bleibt dem Landessozialgericht vorbehalten.