B 1 KR 17/11 R

Kostenerstattung für Auslands-Klimaheiltherapie nur bei Beleg für Wirksamkeit und Versorgungsdefizit • Kostenerstattungsanspruch für im Ausland selbst beschaffte Klimaheiltherapie kann sich aus § 18 Abs.1,2 SGB V ergeben, wenn Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und im Inland nicht in vergleichbarer Qualität verfügbar ist. • § 40 SGB V schränkt GKV-Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf wohnortnahe Versorgung und Reha-Einrichtungen mit Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V ein; Einrichtungen außerhalb EU/EWR/Schweiz sind hiervon regelmäßig ausgeschlossen. • Bei Feststellungslücken über Wirksamkeit und Versorgungsdefizite hat das Gericht die Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG zu erfüllen und bei Bedarf sachverständige Beweise einzuholen. • Versicherte können in Ausnahmefällen auch vor einer rechtswidrigen Ablehnung Kostenerstattung verlangen, wenn die Kasse ihrer Prüfpflicht nicht rechtzeitig nachkommt oder sie durch Irreführung das Abwarten verhindert. • Zur Beurteilung des Anspruchs ist auch festzustellen, ob die Erkrankung (hier: Vitiligo) den rechtlich relevanten Krankheitswert und damit einen Behandlungsanspruch aus § 27 SGB V begründet. Die Klägerin ist bei der beklagten Ersatzkasse krankenversichert und leidet an generalisierter, progredienter Vitiligo. Sie erhielt bereits 1995 und 2005 Klimaheiltherapien am Toten Meer auf Kosten der Beklagten. Für 2006 und 2007 beantragte sie jeweils Kostenübernahme bzw. Erstattung von Klimaheiltherapien nach Prof. Schallreuter in Jordanien; die Beklagte lehnte ab. Die Klägerin nahm die 2006- und 2007-Maßnahmen zum Teil auf eigene Kosten wahr und focht die Ablehnungen an. SG und LSG wiesen die Klagen ab; das LSG begründete die Ablehnung mit mangelndem wissenschaftlichen Konsens über die Wirksamkeit der Therapie. Die Klägerin rügte Verfahrensfehler und unzureichende Sachaufklärung und führte insbesondere an, die Beklagte habe in der Vergangenheit Leistungen erbracht und gegebenenfalls Zusagen gemacht. Das BSG hat die Revision zugelassen und die Sache wegen unzureichender Feststellungen an das LSG zurückverwiesen. • Revisionsgericht hebt LSG-Urteil auf wegen Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG; Feststellungen reichen nicht für Endentscheidung aus. • Rechtsgrundlage für die begehrten Erstattungsansprüche ist vorrangig § 18 Abs.1,2 SGB V; alternative Anspruchsgrundlagen (§ 13 Abs.3 S 2, § 40 SGB V i.V.m. § 15, § 18 SGB IX) kommen nur eingeschränkt in Betracht. • § 40 SGB V bindet medizinische Reha an wohnortnahe Versorgung bzw. an Reha-Einrichtungen mit Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V; Einrichtungen außerhalb EU/EWR/Schweiz fallen regelmäßig nicht unter diese Regelung. • § 13 Abs.3 SGB V greift als Lückenfüller bei Systemversagen, kann aber nicht die allgemeinen Beschränkungen des § 40 SGB V und des Versorgungsvertragsrechts aushebeln. • § 18 SGB V erlaubt Kostenübernahme oder Kostenerstattung, wenn eine Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und nur im Ausland in entsprechender Qualität verfügbar ist. • Zur Feststellung der medizinischen Erkenntnislage und eines möglichen Versorgungsdefizits sind umfassende, sachverständig gestützte Ermittlungen geboten; das LSG darf medizinische Bewertungen nicht ohne entsprechende Sachverständigenhilfe vornehmen. • Für die Erstattungswürdigkeit der 2007 durchgeführten Behandlung sind besondere Regeln zu beachten: In Ausnahmefällen kann trotz vorheriger Antragstellung und noch nicht erfolgter rechtswidriger Ablehnung Kostenerstattung zustehen, wenn die Kasse ihre Prüfpflicht nach § 275 Abs.2 Nr.3 SGB V nicht rechtzeitig erfüllt oder Versicherte durch Irreführung vom Abwarten abgehalten wurden. • Vor einer Entscheidung ist auch zu prüfen, ob die Vitiligo der Klägerin den gesetzlichen Krankheitsbegriff und damit einen Behandlungsanspruch nach § 27 Abs.1 SGB V erfüllt; insbesondere ist das Vorliegen einer erheblichen Entstellung und Teilhabegefährdung abzuklären. • Das LSG hat bei erneuter Verhandlung die medizinische Wirksamkeit der Schallreuter-Therapie, die Verfügbarkeit gleichwertiger Behandlungen im Inland/EU/EWR und mögliche Verhaltensweisen der Beklagten (z. B. Zusicherungen oder Verzögerungen) umfassend aufzuklären. Die Revision der Klägerin führt zur Aufhebung des LSG-Urteils und Zurückverweisung zur erneuten Verhandlung und Entscheidung. Das BSG hält § 18 Abs.1,2 SGB V für die maßgebliche Anspruchsgrundlage und stellt klar, dass Feststellungen zur Wirksamkeit der ausländischen Therapie und zum Vorliegen eines Versorgungsdefizits fehlen bzw. verfahrensfehlerhaft ermittelt wurden. Das LSG hat seine Pflicht zur sachverständigen Aufklärung nach § 103 SGG verletzt und medizinische Bewertungen ohne ausreichende Sachkunde getroffen. Bei erneuter Entscheidung muss das LSG insbesondere prüfen, ob die Vitiligo der Klägerin den Krankheitsbegriff des § 27 SGB V erfüllt, ob die Schallreuter-Therapie dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach und ob gleichwertige oder ausreichend hochwertige Behandlungen in Deutschland/der EU/dem EWR verfügbar waren; ferner sind mögliche irreführende Zusagen oder fehlerhafte Prüfungs- bzw. Verzögerungshandlungen der Beklagten zu klären. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.