B 3 KR 4/16 R

Genehmigungsfiktion (§13 Abs.3a SGB V) nicht für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation • Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V (S 6 und S 7) findet auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation keine Anwendung; hierfür ist das System des SGB IX maßgeblich (§§ 14, 15 SGB IX / §§ 14–24 SGB IX i.d.F. BTHG). • Nur Hilfsmittel, die der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung i.S. des § 33 Abs.1 S.1 Var.1 SGB V dienen, fallen in den Anwendungsbereich von § 13 Abs.3a SGB V; Hilfsmittel zum Vorbeugen oder zum Behinderungsausgleich sind dem Rehabilitationsrecht zuzuordnen. • Bei Hilfsmitteln ist anhand ihrer Zweckrichtung (Krankenbehandlung vs. Behinderungsteilhabeverbesserung) zu differenzieren; Therapiedreiräder dienen regelmäßig dem Behinderungsausgleich und nicht der kurativen Krankenbehandlung. • Fehlende Feststellungen zur Zuständigkeit mehrerer Rehabilitationsträger und zur Erforderlichkeit des Therapiedreirads für den Behinderungsausgleich führen zur Zurückverweisung an das Berufungsgericht. Der 1960 geborene Kläger ist schwer behindert (GdB 100, Merkzeichen H, B, G) und leidet u.a. an fokal-motorischer Epilepsie, linksseitiger Motorik- und Gleichgewichtsstörung sowie psychischen Störungen. Seine Ehefrau beantragte für ihn am 13.11.2013 die Versorgung mit dem Therapiedreirad "Easy Rider 2" und legte eine ärztliche Verordnung vor. Die Beklagte (Krankenkasse) ließ den MDK begutachten, der die Leistungspflicht verneinte und das Dreirad als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens einstufte. Die Bescheide und die Klage blieben in erster und zweiter Instanz erfolglos; das LSG lehnte einen Sachleistungsanspruch u.a. mit Verweis auf § 13 Abs.3a SGB V ab. Der Kläger rügte die Verletzung materiellen Rechts; das BSG hob das LSG-Urteil auf und verwies zurück. Die Kernfragen betreffen die Anwendbarkeit der Genehmigungsfiktion, die Abgrenzung zwischen Krankenbehandlung und medizinischer Rehabilitation sowie die Zuständigkeit von Rehabilitationsträgern. • Anwendbarkeit §13 Abs.3a SGB V: §13 Abs.3a S.9 SGB V weist Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dem System des SGB IX zu; daher sind die Genehmigungsfiktion und die damit verbundenen Regeln des §13 Abs.3a SGB V auf Rehabilitationsleistungen nicht anwendbar. Die Vorschriften des SGB IX (früher §§14,15, jetzt §§14–24) enthalten ein eigenes Fristen- und Erstattungsregime, dessen Parallelanwendung mit §13 Abs.3a SGB V zu unauflösbaren Normkonflikten führen würde. • Abgrenzung Hilfsmittel: Nach §33 Abs.1 S.1 SGB V sind Hilfsmittel entweder der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung (Var.1) oder der Vorbeugung/Ausgleich von Behinderung (Var.2/3) zuzuordnen. Nur Hilfsmittel, die der Sicherung des Behandlungserfolgs dienen, fallen in den Anwendungsbereich der Genehmigungsfiktion. Die Abgrenzung richtet sich nach der Zweckrichtung und dem Schwerpunkt der Maßnahme (kurativ vs. teilhabeorientiert). • Anwendung auf den Streitfall: Das streitige Therapiedreirad dient überwiegend gesundheitsfördernden und teilhabeorientierten Zwecken (Ausdauer, Mobilisation, soziale Teilhabe) und nicht der Sicherung einer konkreten kurativ-therapeutischen Behandlung; somit greift §13 Abs.3a SGB V nicht. Das Dreirad ist typischerweise ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich. • Ungeklärte Zuständigkeits- und Anspruchsfragen: Das LSG hat nicht hinreichend festgestellt, ob ein Anspruch des Klägers auf Versorgung nach §33 Abs.1 S.1 Var.3 SGB V besteht oder ob die Beklagte als zuerst angegangener Rehabilitationsträger nach §14 SGB IX (aF) wegen unterbliebener Weiterleitung des Antrags für Leistungen anderer Rehabilitationsträger zuständig geworden ist. Deshalb konnte das BSG nicht in der Sache abschließend entscheiden und verwies zurück. • Verfahrensfolge: Mangels abschließender Entscheidung über den materiellen Anspruch wurde das Berufungsurteil aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen; das LSG hat im Wiederaufnahmeverfahren insbesondere die Relevanz der ärztlichen Stellungnahmen, die Zweckrichtung des Hilfsmittels und die Zuständigkeitsklärung nach SGB IX zu prüfen. Das Bundessozialgericht hat das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 10.12.2015 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Begründet wurde dies damit, dass die Genehmigungsfiktion des §13 Abs.3a SGB V auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht anwendbar ist und das streitige Therapiedreirad dem Behinderungsausgleich zuzurechnen ist; deshalb war die materielle Anspruchsfrage nach §33 Abs.1 S.1 Var.3 SGB V sowie die Frage der Zuständigkeit der Beklagten als erstangegangener Rehabilitationsträger (vgl. §14 SGB IX aF / §§14–24 SGB IX BTHG) noch nicht abschließend geklärt. Das LSG muss nun prüfen, ob das Dreirad erforderlich ist, um die Teilhabe des Klägers am Leben in der Gemeinschaft zu sichern, welche konkreten Gebrauchsvorteile es bietet und ob andere Rehabilitationsträger zuständig sind oder soziale Hilfeträger einbezogen werden müssen; dabei sind auch die Wechselwirkungen mit dem seit 1.1.2018 geltenden SGB IX (BTHG) und gegebenenfalls Fragen zur Zumutbarkeit von Kostenübernahmen (Einkommen/Vermögen nach SGB XII) zu berücksichtigen. Die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens hat das LSG bei Wiedereröffnung des Berufungsverfahrens zu treffen.