S 23 KR 710/17

Leitsatz: 1. Für die Rechtzeitigkeit der - ablehnenden - Entscheidung der Krankenkasse im Rahmen des § 13 Abs 3a SGB V kommt es auf den Eingang beim Versicherten, nicht auf den Zeitpunkt des Ergehens des Bescheides an (vgl BSG vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R = SozR 4-2500 § 13 Nr 36; entgegen LSG München vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER = KrV 2016, 108). (Rn.36) 2. Von der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a SGB V werden auch Hilfsmittel - wie zB Hörgeräte - zum Behinderungsausgleich umfasst (entgegen BSG vom 15.3.2018 - B 3 KR 4/16 R (Parallelentscheidung zu B 3 KR 18/17 R vom 15.3.2018). (Rn.51) 3. Der Grund hierfür findet sich in der erforderlichen engen Auslegung des Begriffs der "Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" in § 13 Abs 3a S 9 SGB V (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33). (Rn.41) 4. Zeitgleiches und räumliches Richtungshören stellen Grundbedürfnisse der Versicherten dar. (Rn.54) 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 09.01.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.09.2017 verurteilt, dem Kläger eine vorzeitige Neuversorgung mit der Hörhilfe Phonak Naida Link UP rechts über den Festbetrag hierfür hinaus zu gewähren. 2. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist insgesamt zulässig. Sie ist auch begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 09.01.2017, der in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.09.2017 Gegenstand des Rechtsstreits ist, ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Gewährung der begehrten Hörhilfe rechts über den Festbetrag hinaus gemäß §§ 11 Abs. 1 Ziffer 4, 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Ziffer 3, 33, 34, 12 Abs. 1 und Abs. 2, 13 Abs. 3a SGB V i.V. m. § 31 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung vom 22.12.2011, zuletzt geändert am 24.11.2016. I. Der Anspruch des Klägers ergibt sich bereits vollständig aus der gesetzlichen Fiktion des § 13 Abs. 3a SGB V. Diese Vorschrift lautet wie folgt: 1Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. 2Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. 3Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. 4Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. 5Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 6Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. 7Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. 8Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. 9Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Ausgehend von der Tatsache, dass der Antrag des Klägers unstreitig spätestens am 20.12.2016 bei der Beklagten eingegangen ist und die Beklagte den Kläger in keiner Weise über die Einholung einer medizinischen Stellungnahme informiert hat, gilt vorliegend die Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1, 1. Alternative SGB V. Fristablauf war somit der 10.01.2017. Der ablehnende Bescheid wurde von der Beklagten am 09.01.2017 gefertigt und gilt – so er am selben Tage versandt wurde – gemäß § 37 Abs. 2 SGB X als am 12.01.2017 dem Kläger zugegangen. Soweit einige Instanzgerichte hierbei die Ansicht vertreten, es komme auf den Zeitpunkt der behördeninternen Entscheidung an (vgl. z.B. LSG Bayern, Beschluss vom 25.04.2016, L 5 KR 121/16 B ER), so vermag die Kammer dem nicht zu folgen. Vielmehr ist nach Ansicht der Kammer für den Eintritt der Fiktion – in Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R) der Zeitpunkt der Bekanntgabe des ablehnenden Bescheides entscheidend (siehe auch Schlegel/Voelzke, juris PK – SGB V, § 13 Anmerkung 62.1). Da somit die hier einschlägige Frist versäumt wurde und der Kläger eine Leistung beantragte, die er subjektiv für erforderlich halten durfte, folgt als Ergebnis der Eintritt der gesetzlichen Fiktion des § 13 Abs. 3a SGB V; diese Fiktion beinhaltet auch einen Leistungsgewährungsanspruch (s. bereits BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R). Dem kann die Beklagte auch nicht mit Erfolg entgegen halten, die hier einschlägige Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V gelte für Leistungen wie vorliegend begehrt nicht. Insofern folgt die Kammer auch der Rechtsprechung der 1. Kammer des Sozialgerichts für das Saarland (vgl. SG für das Saarland, Urteil vom 09.05.2018, S 1 KR 623/17). Soweit § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V in der im Jahr 2017 noch geltenden Fassung bestimmt, dass für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die §§ 14 und 15 des SGB IX zur Zuständigkeitserklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen gelten, steht dies im vorliegenden Fall dem klägerischen Leistungsbegehren aus § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V nämlich nicht entgegen. In der Entscheidung des BSG vom 08.03.2016, Az. B 1 KR 25/15 R, stellte der 1. Senat des BSG ausdrücklich fest, dass nach den Gesetzesmaterialien und dem Regelungszweck der Norm Leistungen zur medizinischen Rehabilitation von der Kostenerstattungsregelung ausgeschlossen seien. Der Begriff der Leistungen der medizinischen Rehabilitation sei dabei jedoch funktionsadäquat auszulegen. Dabei geht der 1. Senat des BSG im Anwendungsbereich von § 14 SGB IX von einem weiten Begriff der medizinischen Rehabilitation aus, während andererseits im Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V der Begriff in einem engeren Verhältnis zu verstehen sein soll. Insofern führt der 1. Senat aus: Andererseits erstreckt sich dieser Leistungsbegriff in der Regelung des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V bei einem Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in einem engeren Sinne nur auf die Leistungen zur medizinischen Reha im Sinne des SGB V. Das sind insbesondere die dort als solche bezeichneten Leistungen (§ 40 SGB V), aber auch z.B. teilweise Arbeitstherapie. Dem folgend ist die Kammer der Auffassung, dass aus der Erwähnung der Hilfsmittel als Leistungen der medizinischen Rehabilitation im SGB IX (§ 26 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX a.F., nunmehr ab dem 01.01.2018 § 42 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX) kein deckungsgleiches Verständnis für § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V folgt. Ansonsten wäre eine Vielzahl von Hilfsmitteln im Sinne des § 33 SGB V – nämlich die zum Behinderungsausgleich - bereits deshalb aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausgeschlossen. Dies wäre jedoch ein Ergebnis, das schlechterdings vom Gesetzgeber so nicht gewollt sein kann und darüberhinaus im Widerspruch zu § 2 Abs. 2 SGB I steht. Nach dieser Norm sind soziale Rechte bei der Auslegung von Vorschriften und der Ausübung von Ermessen zu beachten; dabei ist insbesondere sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Insofern stellt eine generell restriktive Handhabung des SGB einen Verstoß gegen § 2 Abs. 2 SGB I dar. Auch würde eine weite Auslegung des Begriffs der Leistungen der medizinischen Rehabilitation den Sinn und Zweck des § 13 Abs. 3a SGB V, eine Beschleunigung der Entscheidungsprozesse in der Krankenversicherung zu erreichen, widersprechen. Insofern gilt, dass gerade im Hilfsmittelbereich bei Krankenkassen durch die versicherten Leistungsberechtigten Antragstellungen zur Verschaffung eines bestimmten Hilfsmittels erfolgen (vgl. § 15 Abs. 3 SGB V). Bei einem weiten Begriffsverständnis der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in § 13 Abs. 3a SGB V wäre sodann ein ganz wesentlicher Teil von eigens zu beantragenden Leistungen des SGB V aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausgenommen. Hierbei ist weiter zu betonen, dass jenseits des § 15 Abs. 3 SGB V das Leistungsgeschehen der GKV ärztlich gesteuert und veranlasst wird, ohne dass es diesbezüglich einer Antragstellung bei der Krankenkasse bedarf, so dass mangels Antragstellung in diesen Fällen § 13 Abs. 3a SGB V schon nicht zur Anwendung gelangen kann. Würde man zudem von einem weiten Begriffsverständnis der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in § 13 Abs. 3a SGB V ausgehen, verbliebe für diese Norm noch kaum ein Anwendungsbereich. Weiter ergeben sich aus den Gesetzgebungsmaterialien (BT-Drs. 17/10488, 32) Anhaltspunkte, dass nicht alle in § 26 SGB IX aF (nunmehr § 42 SGB IX) genannten Leistungen solche der medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V sind. In den Gesetzgebungsmaterialien heißt es insofern: Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitserklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Dies wird ausdrücklich klargestellt. Spezialregelungen im SGB V wie § 32 Abs. 1a SGB V sind vorrangig anzuwenden. Durch den Hinweis u.a. auf den Vorrang des § 32 Abs. 1a SGB V bringt der Gesetzgeber nach Auffassung der Kammer eindeutig zum Ausdruck, dass er Heilmittel grundsätzlich dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V zuordnet. Auch diese werden jedoch - ebenso wie Hilfsmittel - in § 26 SGB IX aF, nunmehr § 42 SGB IX, als Leistungen der medizinischen Rehabilitation aufgezählt. Für Hilfsmittel kann insofern ein anderes nicht gelten. Abschließend ist insofern zu konstatieren, dass nach Sinn und Zweck der Norm und dem gesetzgeberischen Willen sowie einer funktionsadäquaten engen Auslegung des Begriffes der medizinischen Rehabilitation im Rahmen des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V das vom Kläger vorliegend begehrte Hilfsmittel keine Leistung der medizinischen Rehabilitation in diesem Sinne ist (ebenso LSG Bayern, Urteil vom 30.01.2017, Az. L 5 KR 471/15, LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.01.2017, Az. L 5 KR 43/16; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 12.12.2017, Az. L 16 KR 334/17; vgl. weiter BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az. B 1 KR 25/15 R; abweichend, jedoch aus vorliegend dargelegten Gründen nach Auffassung der Kammer nicht überzeugend BSG, 3. Senat, Urteile vom 15.03.2018, Az. B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R, B 3 KR 12/17 R). II. Der Anspruch des Klägers beruht aber auch – worauf die Kammer ergänzend hinweist – auf der im Rechtsstreit festgestellten Zweckmäßigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der begehrten Maßnahme, § 12 Abs. 1 Satz SGB V sowie der Tatsache, dass vorliegend eine ordnungsgemäße Versorgung des Klägers sowie der Gruppe aller einseitig mit Cochlea-Implantaten Versorgten mit Festbetragsgeräten nicht möglich war. Dies ergibt sich für die Kammer zweifelsfrei aus den überzeugenden Darlegungen der Beigeladenen – der Leistungserbringerin der Beklagten – im Laufe des Rechtsstreits sowie im Rahmen ihrer informatorischen Befragung bei der mündlichen Verhandlung. Dass die Bedeutung eines möglichst zeitgleichen Hörens und damit auch eines räumlichen Richtungshörens für das Sprachverständnis und auch für das Reagieren in Notsituationen für den Kläger von elementarer Bedeutung im Sinne eines Grundbedürfnisses ist, unterliegt für die Kammer keinem vernünftigen Zweifel. Auch liegt eine besondere Begründung vor, die eine Wiederverordnung bzw. Neuverordnung einer Hörhilfe rechts vor Ablauf der in § 31 der entsprechenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses enthaltenen Frist von 5 Jahren als notwendig erscheinen lässt. Zwar erfolgte die letzte Versorgung im Jahr 2014; jedoch ist durch die einseitige Cochlea-Implantat Operation links eine völlig neue medizinische Situation entstanden. Dass die medizinischen Berater der Beklagten auf dieses Faktum nicht eingehen wollten oder konnten, vermag die Kammer nicht nachzuvollziehen. Nach alledem war der Klage mit der Kostenfolge aus § 193 SGG stattzugeben. Die Beteiligten streiten um die Gewährung einer Hörhilfe rechts. Der 1962 geborene Kläger, der bei der Beklagten krankenversichert ist, beantragte mit Schreiben vom 15.12.2016 unter Vorlage einer Verordnung der HNO-Hochschulambulanz vom 16.12.2016 die Gewährung eines Phonak Naida Link Hörgerätes. Zur Begründung gab er an, er habe im Juli 2016 ein Cochlea-Implantat links erhalten, weil auch das rechte Ohr durch seine Morbus-Menière-Erkrankung immer öfter stark beeinträchtigt gewesen sei. Nur das begehrte Gerät lasse sich mit dem Cochlea-Implantat synchronisieren; beide Geräte tauschten untereinander Höreindrücke aus. So lasse sich ein deutlich besseres Sprachverstehen realisieren. Deshalb werde das neue Gerät schon beantragt, obwohl noch keine 6 Jahre seit der letzten Hörgeräte-Verordnung vergangen seien. Die letzte derartige Versorgung fand im Jahre 2014 statt. In der von der Beklagten eingeholten Stellungnahme der O. AG vom 21.12.2016 ist ausgeführt, die bereits vorhandene Technik verfüge über alle nach dem aktuellen Vertrag geforderten Funktionen und eine ausreichende Verstärkung. Demnach könne die Notwendigkeit zur vorzeitigen Folgeversorgung rechts nicht abgeleitet werden. Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 09.01.2017 mit der Begründung ab, eine vorzeitige Neuversorgung sei nur dann möglich, wenn das vorhandene Hörgerät den bestehenden Hörverlust nicht mehr ausreichend ausgleiche. Dies sei nach der fachlichen Stellungnahme der medizinischen Berater nicht der Fall. Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 05.02.2017 Widerspruch, zu dessen Begründung er weitere medizinische Unterlagen und einen Kostenvoranschlag mit einem Eigenanteil von 2.381,50 Euro einreichte. Des Weiteren gab er an, mit dem begehrten Hörsystem erziele er erheblich bessere Ergebnisse sowohl in ruhiger Umgebung als auch bei Störschall. Auch das Richtungshören werde dann erheblich besser, insbesondere im Straßenverkehr. Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) hielt in seinem Gutachten vom 23.06.2017 fest, eine Verschlechterung, welche eine Neuversorgung begründen könne, sei nicht dokumentiert. Hinsichtlich der Kooperation der Geräte sei unklar, welchen sozialmedizinischen Vorteil diese Technologie habe. Jedenfalls handele es sich nicht um die Befriedigung von Grundbedürfnissen. Nach einer Anhörung mit Schreiben der Beklagten vom 14.07.2017 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 13.09.2017 unter Bezugnahme auf die medizinische Meinung des MDK zurück. Am 29.09.2017 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung bezieht er sich auf sein bisheriges Vorbringen. Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 09.01.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.09.2017 zu verurteilen, dem Kläger eine vorzeitige Neuversorgung mit der Hörhilfe Phonak Naida Link U P rechts zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie bezieht sich zur Begründung auf den Inhalt des angefochtenen Widerspruchsbescheides und führt weiter aus, es gehe hauptsächlich darum, ob eine frühzeitige Neuversorgung überhaupt erforderlich sei. Eine Dokumentation, weshalb die vorhandene Versorgung mit dem Hörsystem „KIND aristhea“ in Verbindung mit dem Cochlea-Implantat nicht mehr ausreichend sei, werde nicht vorgebracht. Auf Frage der Kammer mit Verfügung vom 06.02.2018, wonach der Eingang des Antrags spätestens auf den 20.12.2016 zu datieren sei, hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 19.02.2018 mitgeteilt, die Krankenkassen könnten die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V voll ausschöpfen; insofern sei nicht der Zugang, sondern der Erlass des Bescheides entscheidend. Die Kammer hat mit Beschluss vom 20.11.2017 die Firma Hör. C-Stadt gemäß §§ 75 Abs. 1, 106 Abs. 3 Nr. 6 SGG beigeladen. Die Beigeladene trägt vor, der Kläger leide rechtsseitig an einer sehr stark fluktuierenden Hörleistung, die phasenweise das vorhandene Hörgerät der Firma KIND ganz klar an seine Leistungsgrenze bringe. Das begehrte Hörgerät der Firma Phonak unterstütze den Kläger in seiner Hörwahrnehmung durch die „bimodale Anpassung“, so wie es nur dieses eine Gerät könne. Zudem sei es aufgrund der hohen Verstärkungsleistung geeignet, das teils sehr stark fluktuierende Hörvermögen des Klägers zu versorgen. Die bimodale Anphallung und binaurale Koordination seien entscheidend für das Richtungshören und damit vor allem für das Sprachverstehen in komplexen Hörsituationen. Herkömmliche Anpassformeln führten zu zweiseitigen Signalverarbeitungen und zu einer Fehlabstimmung zwischen dem Cochlea-Implantat und dem Hörgerät. Es komme zu Fehlabstimmungen im Frequenzverlauf, dem Lautstärkeanstieg und dem zeitlichen Verhalten der Signalübertragung. Durch das begehrte Hörgerät komme es zu einer 60prozentigen Steigerung des Sprachverstehens im Störgeräusch im Freiburger Sprachtest. Ganzheitlich betrachtet brauche der Kläger ein gleichwertig lautes Hörempfinden auf beiden Ohren, damit im Gehirn durch Pegeldifferenz und Laufzeitverzögerung ein Richtungshören entstehen könne und damit auch eine deutliche und effiziente Verbesserung des Sprachverstehens. Dazu sei nur das begehrte Hörgerät in der Lage. Abschließend sei festzuhalten, dass sich das begehrte Hörsystem nicht durch Komfortleistungen, sondern durch unabdingbare Gebrauchsvorteile im Sinne der bestmöglichen Versorgung des Klägers unter Berücksichtigung des Standes der Technik auszeichne. Des Weiteren wurden zahlreiche medizinische Unterlagen über Hörtestungen zu den Akten gereicht. Einen Antrag hat die Beigeladene nicht gestellt. Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Verwaltungsunterlagen der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen. Am 22.06.2018 hat eine mündliche Verhandlung stattgefunden. Wegen des Ergebnisses wird auf das diesbezügliche Sitzungsprotokoll verwiesen.