B 1 KR 21/14 R

DRG-Abrechnung: Altersgrenze für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung • Eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nach OPS 8-550 setzt regelmäßig ein hohes Lebensalter der Patienten voraus; unter 60 Jahren kommt diese Vergütungsposition regelmäßig nicht in Betracht. • DRG-Zuordnung und Vergütungsanspruch richten sich strikt nach den zertifizierten Grouper-Regeln, OPS und ICD-Vorgaben; abweichende pauschale medizinische Bewertungen sind unbeachtlich. • Der Einwand der Verwirkung nach § 242 BGB ist nur in engen Ausnahmefällen anwendbar; bloßes Unterlassen der Reaktion auf eine Teilzahlung begründet regelmäßig kein schutzwürdiges Vertrauen der Krankenkasse. Die Klägerin als Krankenhausträger rechnete für die stationäre Behandlung einer 57jährigen Versicherten vom 22.11. bis 8.12.2005 eine DRG B44Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) ab. Die beklagte Krankenkasse beanstandete die Kodierung des OPS 8-550.1 und zahlte mangels Korrektur nur den Betrag für DRG B70B. Die Klägerin forderte den Restbetrag von 1904,83 Euro gerichtlich ein. Das Sozialgericht wies die Klage ab, das Landessozialgericht gab ihr statt mit der Begründung, Alter sei unerheblich. Gegen das LSG-Urteil revidierte die Krankenkasse mit der Einrede, geriatrische DRG setze ein Mindestalter voraus und der Anspruch sei verwirkt. • Rechtliche Grundlage der DRG-Abrechnung sind §§ 109 Abs.4 S.3 SGB V, § 17b KHG und § 7 Nr.1, § 9 Abs.1 Nr.1 KHEntgG sowie die auf Bundesebene geschlossenen FPV; die Festlegung der abzurechnenden DRG erfolgt durch zertifizierte Grouper unter Einbeziehung von ICD und OPS. • Die Klägerin hatte zumindest Anspruch auf die Abrechnung nach DRG B70B; einen darüber hinausgehenden Anspruch auf die höhere DRG B44Z versagte das Gericht, weil die geriatrische DRG nur für Patienten ab einem höheren Lebensalter in Betracht kommt. • Die Bestimmung, ob eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung vorliegt, richtet sich eng nach Wortlaut und Systematik der OPS- und DRG-Regelwerke; medizinische Begriffe sind im üblichen medizinisch-wissenschaftlichen Sinn auszulegen. • Geriatrische Behandlung ist auf altersbedingte Multimorbidität ausgerichtet; das Alter ist daher maßgeblich für die Abgrenzung gegenüber neurologisch-neurochirurgischer Frührehabilitation. • Nach eingehender Würdigung ergibt sich, dass regelmäßig ein Alter von rund 70 Jahren zu fordern ist und jedenfalls ein Mindestalter von 60 Jahren zusammen mit plausibilisierenden Angaben erforderlich ist; bei unter 60jährigen Patienten liegt kein spezifisch geriatrischer Bedarf vor. • Die Versicherte war 57 Jahre alt; deshalb konnte die Klägerin OPS 8-550.1 nicht rechtmäßig kodieren und damit die DRG B44Z nicht durchsetzen. • Die Beklagte konnte sich mit ihrer Revision auch nicht auf Verwirkung berufen: Verwirkung setzt besondere Umstände und schutzwürdiges Vertrauen voraus; bloßes Nichtäußern der Klägerin nach Teilzahlung begründet dies nicht. Die Revision der Beklagten hatte Erfolg: Das LSG-Urteil wurde aufgehoben und die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die höhere DRG B44Z, weil die Patientin mit 57 Jahren nicht das für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung erforderliche Lebensalter erreichte. Die bereits gezahlte Vergütung für DRG B70B bleibt bestehen; ein weiterer Zahlungsanspruch von 1904,83 Euro besteht nicht. Die Klägerin trägt die Kosten der Berufungs- und Revisionsverfahren. Die Entscheidung stützt sich auf die strikte Auslegung der OPS/DRG-Regelungen sowie die engen Voraussetzungen der Verwirkung nach § 242 BGB.