L 6 KR 94/18

Leitsatz: 1. Eigenständige Prozeduren, die nicht im direkten Zusammenhang mit einer operativen Prozedur stehen, werden getrennt kodiert (DKR P001). (Rn.30) 2. Die kombinierte Verschlüsselung mehrerer Prozeduren soll die Ausnahme sein. Dies folgt aus der speziellen Regelung der DKR P001a (siehe auch DKR 2011 P001f). Grundprinzip des DRG-Systems ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs mit möglichst allen Einzelaspekten monokausal in einem Kode. (Rn.30) Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert wird mit 1.013,42 € festgesetzt. Die nach den §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte, form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 Abs. 1 SGG) und auch ansonsten zulässige Berufung hat keinen Erfolg. Die Klage ist unbegründet. Der Vergütungsanspruch, der von der Beklagten nach Grund und Höhe anerkannt in den Behandlungsfällen entstanden ist, in denen sie die Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erklärt hat, begründet keinen weiteren Zahlungsanspruch der Klägerin über den von der Beklagten bereits geleisteten Betrag hinaus. Der Zahlungsanspruch der Klägerin gilt gemäß § 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) in entsprechender Anwendung der Aufrechnungsvorschriften im öffentlichen Recht als erloschen. Denn ihm steht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Beklagten entgegen, mit dem diese am 23. April 2012 gegenüber einem erfüllbaren Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem unstrittigen Behandlungsfall nach § 387 BGB aufgerechnet hat (vgl. näher nur BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017, B 1 KR 19/17 R, juris). Der Erstattungsanspruch der Beklagten ergibt sich aus einer rechtsgrundlosen Zahlung von 1.013,42 € und hat seine Grundlage in einer entsprechenden Anwendung von § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB. Die Beklagte hat den klageweise geltend gemachten Differenzbetrag als Krankenhausvergütung nach Maßgabe des für sie insoweit geltenden öffentlichen Rechts ohne Rechtsgrund gezahlt, weil die Klägerin die zu Gunsten des Versicherten erbrachten Leistungen im Umfang dieses Betrages nicht abrechnen durfte. Sie hatte deshalb lediglich Anspruch auf Vergütung nach der DRG F56B, weil der OPS 8-837.x, der zur Abrechnung der DRG F19C geführt hat, nicht zu kodieren war. Dem Grunde nach entstand der abgerechnete Vergütungsanspruch der Klägerin durch die stationäre Behandlung des Versicherten in ihrem zugelassenen Krankenhaus. Die Vergütung bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie demjenigen der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Dies ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (in der Fassung vom 23. April 2002, BGBl. I S. 1412) - in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG - in der Fassung vom 15. Dezember 2004, BGBl. I S. 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (in der Fassung vom 26. März 2007, BGBl. I S. 378). Näheres regeln die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 3 KHEntgG durch einen Fallpauschalenkatalog und Abrechnungsbestimmungen in Fallpauschalenvereinbarungen. Die danach zu ermittelnde DRG-Position bestimmt sich u.a. nach der ICD-10 in der jeweiligen Fassung des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information - DIMDI - hier für das Jahr 2011 (ICD-10-GM 2011) und den von den Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbarten DKR für dieses Jahr. Die Abrechnungsbestimmungen in Form der DKR, der ICD-10 und des OPS sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Systems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Dabei verbleibt kein Spielraum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Bei Fehlsteuerungen sind in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen, wohingegen die Sachgerechtigkeit im Einzelfall und Einzelauskünfte (FAQ) des DIMDI nachrangig sind (vgl. nur nochmals BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017, B 1 KR 19/17 R, s.o.; Urteil vom 23. Juni 2015, B 1 KR 21/14 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 46). Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe war die Spasmolyse nach den Vorgaben der DKR 2011 sowie des OPS (ebenfalls Version 2011) vorliegend nicht mit dem OPS 8-837.x, der - auch nach übereinstimmender Ansicht der Beteiligten - die DRG F19C ansteuert, in den Groupingvorgang einzustellen. Der Senat ist überzeugt, dass tatsächlich ein Spasmus vorlag. Dieser ist ausdrücklich im Protokoll erwähnt mit der Folge einer Gabe von Nitro. Zudem sind noch mehrere weitere Nitroapplikationen festgehalten. Insoweit unterscheidet sich der vorliegende Sachverhalt von den anderen vom Senat entschiedenen Fallkonstellationen, in denen regelmäßig nur einmal Nitro appliziert wurde. Soweit die Beklagte darauf verweist, dass die Komplikation im Kurzbefund Herzkatheter nicht aufgeführt worden sei, kann hieraus nicht zwingend der Schluss gezogen werden, es habe kein Koronarspasmus vorgelegen. Die Klägerin hat insoweit nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, dass für die weitere Behandlung auf der Station der Koronarspasmus keine Relevanz habe, so dass er hier nicht aufgeführt worden sei. Grundsätzlich ist diese Spasmolyse eine signifikante Prozedur, wenn man zu Gunsten der Klägerin unterstellt, dass sie ein Eingriffsrisiko birgt. Zutreffend ist aber das Sozialgericht davon ausgegangen, dass es das Grundprinzip des DRG-Systems ist, einen durchgeführten Eingriff möglichst mit allen Einzelaspekten monokausal in einem Kode abzubilden (so bereits BSG, Urteil vom 18. September 2008, B 3 KR 15/07 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11, Rn. 19). Die Spasmolyse ist nicht zu kodieren, weil sie nicht als alleinige Maßnahme durchgeführt wurde. Denn ausdrücklich ist in der DKR P001 geregelt: „Eigenständige Prozeduren, die nicht im direkten Zusammenhang mit einer operativen Prozedur stehen, werden getrennt kodiert.“ Die kombinierte Verschlüsselung mehrerer Prozeduren soll aber die Ausnahme sein. Dies folgt aus der speziellen Regelung der DKR P001a: „Normalerweise ist eine Prozedur vollständig mit all ihren Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht, usw., in einem Kode abgebildet (siehe Beispiel 1 und 2). Abweichungen davon sind in den Hinweisen beschrieben. Bei den Operationen am Nervensystem zum Beispiel ist gewöhnlich der Zugang zusätzlich zu kodieren. Deshalb werden diese individuellen Komponenten einer bereits kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt.“ (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 20). Nach dem Wortlaut betrifft dies ausdrücklich Prozeduren und nicht Prozedurenkomponenten. Soweit die Klägerin in der Berufung vorträgt, der Wortlaut sei eventuell missverständlich, so verkennt sie, dass dieser nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts maßgeblich ist. Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben und lassen keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (BSG, Urteil vom 18. September 2008, B 3 KR 15/07 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11, Rn. 17 - 29; BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 1/01 R, SozR 3-5565 § 14 Nr. 2). Soweit die Klägerin hiergegen einwendet, der Wortlaut der DKR 2011 P001f sei missverständlich, da die Ausführungen unter der Überschrift Prozedurenkomponenten stünden, verkennt sie diese Rechtsprechung. Der Wortlaut unterscheidet jedoch klar zwischen Regelungen zu Prozedurenkomponenten und Regelung zu „anderen Prozeduren“, die gerade keine Komponenten sind. Im Übrigen macht der ausdrückliche Hinweis in diesem Kapitel auf „andere Prozeduren“ in diesem Kapitel bei Zugrundelegung der Ansicht der Klägerin keinen Sinn („Auch andere Prozeduren, wie z.B. Schmerztherapie [mit Ausnahme des OPS-Kodes 8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung], enterale oder parenterale Ernährung sind nur dann zu kodieren, wenn sie als alleinige Maßnahmen durchgeführt wurden [siehe Beispiel 3]). Denn eine Schmerztherapie, die als alleinige Maßnahme durchgeführt wird, ist keine Prozedurenkomponente. Diese Spasmolyse wurde nicht als alleinige Maßnahme im Sinne der Regelung der DKR P001a durchgeführt. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig und folgt auch objektiv daraus, dass der für die anderen Maßnahmen gelegte Katheter für die Medikamentengabe genutzt wurde. Dieser wäre nicht eigens für die Spasmolyse gelegt worden. Insoweit besteht eine Parallele zu Prozeduren wie einer Schmerztherapie („Auch andere Prozeduren, wie z.B. Schmerztherapie (mit Ausnahme des OPS-Kodes 8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung), enterale oder parenterale Ernährung sind nur dann zu kodieren, wenn sie als alleinige Maßnahmen durchgeführt wurden (siehe Beispiel 3).“ Wie bereits das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, bestätigen systematische Erwägungen (die allerdings nicht den Wortlaut widerlegen könnten) dieses Ergebnis. Der OPS 8-837.x steht in einer Reihe mit verschiedenen Eingriffen an Herz und Herzkranzgefäßen. Es handelt sich hier durchweg um geplante Eingriffe, die einen erheblichen Aufwand erfordern. Die während eines solchen Eingriffs durchgeführte Spasmolyse war dagegen nach dem Vorbringen der Klägerin nicht geplant. Der erforderliche Aufwand für die Medikamentengabe durch den bereits liegenden Katheter erreicht zudem bei weitem nicht den Aufwand, der für die durchgeführten Maßnahmen (z. B. Ballondilation oder Einlegen eines Stents) erforderlich sind. Die Spasmolyse ist den im Einzelnen benannten Eingriffen nicht vergleichbar. Sie kann nicht als sonstige perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herzkoronargefäßen kodiert werden. Zwar ist in DKR P003d festgehalten, dass die Versorgung von intraoperativen Komplikationen gesondert kodiert werden muss. Diese Bestimmung ist hier jedoch nicht anwendbar, weil keine Operation vorgenommen worden ist. Insoweit ist der Wortlaut bereits eindeutig, wie das Sozialgericht zutreffend unter Hinweis auf die Ausführungen im Pschyrembel dargelegt hat. Insoweit besteht eine Spezialregelung gegenüber der Regelung in DKR P001, wonach alle signifikanten Prozeduren zu verschlüsseln sind. Ließe man eine zusätzliche Verschlüsselung auch bei vorhersehbaren Teilprozeduren zu, wäre das Grundprinzip der monokausalen Kodierung weitgehend ausgehöhlt (vgl. BSG, Urteil vom 18. September 2008, B 3 KR 15/07 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11, Rn. 25). Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG in Verbindung mit einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor, da es sich um eine Einzelfallentscheidung auf Basis der durch die zitierte Rechtsprechung des BSG geklärten Rechtslage handelt. Die Entscheidung zum Gegenstandswert ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbs. 1 SGG in Verbindung mit den §§ 1 Abs. 2 Nr. 3, 40 und 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz und entspricht der Höhe der auch im Berufungsverfahren streitbefangenen Forderung. Streitig ist im Rahmen der Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung die Abrechenbarkeit des OPS 8-837.x (sonstige perkutane transluminale Gefäßintervention an Herz- und Koronargefäßen). Der bei der Beklagten versicherte Patient B. (im weiteren Versicherter) wurde am 8. Juni 2011 zur stationären Behandlung in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen, welches im Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgeführt ist. Am 9. Juni 2011 erfolgte eine Herzkatheteruntersuchung. Im Befundbrief des Herzkathederlabors vom 10. Juni 2011 wird beschrieben, bei Spasmus sei eine Nitro-Applikation erfolgt. Weiter heißt es, eine „weitere Nitroapplikation nötig“ und dass bei Kontrolle nach „erneuter Nitroapplikation“ wieder eine hochgradige Stenose aufgetreten sei. In dem Abschlussbericht heißt es anschließend unter anderem, man habe eine erfolgreiche Stent-PTCA durchgeführt. Der interventionelle und postinterventionelle Verlauf habe sich komplikationslos gestaltet. Für die stationäre Behandlung des Versicherten rechnete die Klägerin unter Zugrundelegung der Hauptdiagnose I25.8 (Atherosklerotische Herzkrankheit) sowie u.a. der OPS 12750 (Transarterielle Linksherz-Kathederuntersuchung), OPS 8-837.00 (Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen, Angioplastie, eine Koronararterie), OPS 8-837.m1 (Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen: Einlegen eines medikamentefreisetzenden Stents: 2 Stents in eine Koronararterie) und OPS 8-837.x (Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen: Sonstige) eine Vergütung in Höhe von insgesamt 5.884,73 € ab. In einer Stellungnahme vom 12. April 2012 zu der abgerechneten DRG F19C führte der konsultierte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) aus, Grundprinzip des OPS sei nach der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) P003d die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes in möglichst einem Kode (monokausale Kodierung). Ähnlich sei auch in der DKR P001 geregelt, dass der Einzel-Kode bereits alle Informationen für eine durchgeführte Prozedur mit allen notwendigen Komponenten enthalte. Ergänzend werde auf das Urteil des Bundessozialgerichts (B 3 KR 15/07 R) verwiesen. Die hier verwendeten Kodes enthielten keine Hinweise, dass ein im Zusammenhang mit der Prozedur durchgeführte intrakoronare Spasmolyse (Gabe von Trinitrosan) zusätzlich zu kodieren sei. Damit seien die Kriterien des von der Klägerin kodierten OPS 8-837.x laut DKR nicht erfüllt. Mit Schreiben vom 19. April 2012 wies die Beklagte darauf hin, dass die Rechnung bisher nur unter Vorbehalt gezahlt worden sei. Der MDK habe nunmehr festgestellt, dass die kodierte OPS 8-837.x nicht akzeptiert werden könne. Somit sei die DRG F56B abzurechnen. Gegen eine Sammelrechnung vom 23. April 2012 (Beleg-Nr. 0030230939) rechnete die Beklagte mit unstreitigen Forderungen auf. In einer Stellungnahme vom 14. Juni 2012 führte der im Krankenhaus der Klägerin tätige Direktor der Klinik für Kardiologie und Angiologie Dr. G. aus, dass die Auffassung des MDK bezüglich der Nichtkodierbarkeit der Spasmolyse nicht zu akzeptieren sei. Im Rahmen einer koronaren Intervention könne es zu Gefäßspasmen kommen, die Blutungsstörungen bis hin zu einem akuten Koronarsyndrom verursachen könnten. Diese Gefäßspasmen müssten durch eine zusätzliche intracoronare Gabe von Nitro oder anderer Substanzen beseitigt werden. Diese sei hier sowohl korrekt dokumentiert als auch korrekt kodiert worden. Dementsprechend legte die Klägerin „Widerspruch“ gegen die Einschätzung der Beklagten ein. Am 8. Juli 2012 teilte die Beklagte der Klägerin mit, aus dem Widerspruch hätten sich keine neuen Aspekte ergeben, wie eine Rückfrage bei dem MDK gezeigt habe. Dem entsprechend bleibe man bei der Entscheidung. Der Absetzungsbetrag sei bereits gutgeschrieben worden. Am 10. Dezember 2014 hat die Klägerin Klage erhoben und die Zahlung von 1.013,42 € nebst Zinsen seit dem 23. April 2012 verlangt und zur Begründung die Ausführungen von Dr. G. vertieft. Mit Urteil vom 11. Juli 2018 hat das Sozialgericht Dessau-Roßlau die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, nach DKR P001f seien eigenständige Prozeduren, die nicht im direkten Zusammenhang mit einer operativen Prozedur ständen, getrennt zu kodieren. Nach dem Wortlaut betreffe dies ausdrücklich Prozeduren und nicht nur Prozedurenkomponenten. Er erfasse demnach auch die streitige Spasmolyse. Diese sei nicht als alleinige Maßnahme im Sinne dieser Regelung durchgeführt worden. Denn sie hätte ohne mindestens eine der anderen durchgeführten Maßnahmen (Angiographie, Ballondilation, Stentimplantation) nicht stattgefunden. Dies folge schon daraus, dass der für die anderen Maßnahmen gelegte Katheter für die Medikamentengabe genutzt worden sei. Dieser wäre schon aus Zeitgründen nicht eigens für die Spasmolyse gelegt worden, wohl aber für jede andere Maßnahme. Diese seien daher als alleinige Maßnahmen zu kodieren im Gegensatz zu der Spasmolyse. Dem stehe nicht entgegen, dass nach DKR P003 die Versorgung von intraoperativen Komplikationen gesondert zu kodieren sei. Diese Regelung sei hier nicht anwendbar, weil keine Operation vorgenommen worden sei. Das Kapitel 8 des OPS erfasse ausdrücklich - so die Überschrift - „nichtoperative therapeutische Maßnahmen“. Nach dem klinischen Wörterbuch Pschyrembel (Stichwort interventionell) sei eine Intervention eine nichtkonservative Maßnahme ohne Operation. Demnach habe es mangels Operation keine intraoperativen Komplikationen gegeben. Diese Regelung sei daher nicht einschlägig. Gegen das ihr am 26. Juli 2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 25. August 2018 Berufung eingelegt und ausgeführt, die DKR P001 beziehe sich abweichend von der Ansicht des Sozialgerichts nur auf Prozedurenkomponenten, auch wenn in dem Satz selbst von anderen Prozeduren die Rede sei. Dies ergebe sich aus der Überschrift „Prozedurenkomponenten“. Damit sei deutlich, dass trotz der eventuellen sprachlichen Ungenauigkeit tatsächlich nicht „Prozeduren“ gemeint seien, sondern solche Prozeduren, die sich üblicherweise als Prozedurenkomponenten darstellten, wie das Beispiel der Schmerzbehandlung in diesem Satz zeige. Grundsätzlich stellten die DKR darauf ab, ob eine Prozedur eine signifikante Prozedur sei oder nicht. Daher könne aus der DKR P001 nicht abgeleitet werden, dass eine signifikante Prozedur nicht abrechnungsrelevant sei. Auch aus diesem Grunde müsse sich dies auf Prozedurenkomponenten beziehen. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 11. Juli 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.013,42 € nebst Zinsen i. H. v. 5 % über dem Basiszins hieraus jährlich seit dem 23. April 2012 zu zahlen und die Revision zuzulassen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Sie hat darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Abrechnungsbestimmungen stets eng nach ihrem Wortlaut auszulegen seien (BSG, Urteil vom 19. April 2016, B 1 KR 34/15, Rn. 15). Das Beispiel 4 in der DKR P001f mache deutlich, dass es nicht nur um die Regelung von Prozedurenkomponenten gehe, sondern auch um die Regelung von Prozeduren in Abgrenzung zu Prozedurenkomponenten. Unter dem 18. Dezember 2020 hat die Beklagte ergänzend vorgetragen, anhand der vorliegenden Unterlagen könne nicht der Beweis geführt werden, dass bei dem Eingriff am 12. Mai 2011 tatsächlich ein Koronarspasmus als intrainterventionelle Komplikation aufgetreten sei. Hierzu hat sie sich auf ein Gutachten des MDK vom 14. Dezember 2020 gestützt. Mit Schreiben vom 30. Januar 2021 hat die Klägerin eingehend dargestellt, warum aus ihrer Sicht eindeutig dokumentiert sei, dass tatsächlich bei vorliegendem Spasmus eine Nitroapplikation stattgefunden habe. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der von den Beteiligten beigezogenen Verwaltungs- bzw. Patientenakten Bezug genommen. Sie lagen bei der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung des Senats vor.