S 17 KR 448/13

Leitsatz: 1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 Nr. 1, 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG, 17 b KHG i. V. m. dem Fallpauschalenkatalog.(Rn.18) 2. Leidet der Versicherte an einer Multiplen Sklerose und ist in diesem Zusammenhang eine Paraplegie bzw. Tetraplegie erforderlich, so ist als Hauptdiagnose G 82.43 zu kodieren und die durchgeführte stationäre Behandlung des Versicherten vom Krankenhaus nach DRG B60A abzurechnen.(Rn.33) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin für die Behandlung der Versicherten … a) in der Zeit vom 30. Januar 2012 bis 7. Februar 2012 1.243,89 Euro nebst Zinsen hierauf i.H.v. 4 % seit dem 20.06.2013 b) in der Zeit vom 7. Mai 2012 bis 15. Mai 2012 1.264,48 Euro nebst Zinsen hierauf i.H.v. 4 % seit dem 19. Juni 2013, c) in der Zeit vom 16. August 2012 bis 24. August 2012 1.253,05 Euro nebst Zinsen hierauf i.H.v. 4 % seit dem 27. Juni 2013, d) in der Zeit vom 22. November 2012 bis 30. November 2012 1.194,04 Euro nebst Zinsen hierauf i.H.v. 4 % seit dem 27. Juni 2013 zu zahlen. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. Der Streitwert wird auf 4.955,46 Euro festgesetzt. Die zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf die streitgegenständliche weitere Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung in unstreitiger Höhe von insgesamt 4.955,46 €. Der Beklagten standen Erstattungsansprüche nicht zur Seite, mit denen sie gegenüber an sich unbestrittenen Forderungen vorprozessual aufgerechnet hatte, so dass die Forderungen in Höhe einer Rückforderung von insgesamt 4.955,46 € nicht entsprechend § 389 BGB erloschen waren. Anspruchsgrundlage für die Aufrechnungsforderung ist der allgemeine öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Die Beklagte hatte Leistungen der Klägerin für die Krankenhausbehandlung der Versicherten jedenfalls in Höhe der Rückforderungen zu Recht vergütet. Der Klägerin steht der streitgegenständliche Vergütungsanspruch zu. Der Behandlungsfälle der Versicherten sind für die Zeiträume 30. Januar 2012 bis 7. Februar 2012, 7. Mai 2012 bis 15. Mai 2012, 16. August 2012 bis 24. August 2012 und 22. November 2012 bis 30. November 2012 jeweils der DRG B60A zuzuordnen gewesen. Die Klägerin durfte die Diagnose G82.43 verwenden. Rechtsgrundlage des geltend gemachten weiteren Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm. § 7 Satz 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG sowie § 17b KHG und der Anlage 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2012 (FPV 2012). Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie den Versicherten vom 11. bis 27. September 2012 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den bei ihr versicherten Patienten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iSv. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Die Notwendigkeit stationärer Aufnahme ist nicht umstritten. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser iSd § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des KHG, des KHEntgG und der BPflV in der zwischen den Krankenkassen und dem Krankenhausträger abzuschließenden Pflegesatzvereinbarung festgelegt wird (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Nrn. 1 bis 8 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, dort abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hierzu zählen gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 iVm § 9 KHEntgG die Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam haben nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (§ 11 KHEntgG iVm § 18 Abs. 2 KHG) einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge zu vereinbaren. Die Grundlage dieser Regelungen des KHEntgG ist § 17b KHG, auf den § 9 KHEntgG auch mehrfach Bezug nimmt. Nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Dazu vereinbaren gemäß § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage von DRG orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im KHEntgG vorgegeben werden. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG in der Weise, dass zunächst gemäß § 301 Abs. 2 Satz 1 SGB V die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM) verschlüsselt werden. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel (OPS-301) zu verschlüsseln. Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene Kodierrichtlinien (Deutsche Kodierrichtlinien – DKR) beschlossen. Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind gemäß § 1 Abs. 1 Satz 1 FPV 2012 die für den Tag der stationären Aufnahme geltenden Abrechnungsregeln, dh. vorliegend die DKR 2012, sowie den Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS-301 und die Diagnosenklassifikation ICD-10-GM, jeweils in der Version 2012. Im Anschluss an die Kodierung wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Zu Recht ziehen die Beteiligten nicht in Zweifel, dass die Klägerin die DRG (2012) B60A abrechnen durfte, falls sie zulässig die Hauptdiagnose G82.43 kodieren durfte. Die Klägerin tat dies zu Recht. Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 21/14 R –, juris, Rn. 14). Die Klägerin hatte mit Recht die G82.43 als Hauptdiagnose kodiert, was im Ergebnis zu der DRG B60A führte. Die Hauptdiagnose wird in D002f der DKR 2012 definiert als "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist". Dabei bezeichnet der Begriff "nach Analyse" die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Soweit es um die Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose geht, heißt es in der DKR D002f: "Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose und die zugrunde liegende Krankheit als Nebendiagnose zu kodieren." Nach dem eindeutigen und für die Auslegung maßgeblichen Wortlaut der genannten Kodiervorschrift darf ein Symptom nur dann als Hauptdiagnose (mit dem entsprechenden ICD-10 Diagnoseschlüssel) kodiert werden, wenn bei bekannter Grunderkrankung nur das Symptom behandelt wird. Ob das der Fall ist, ist eine Tatsachenfrage. In den hier betroffenen Behandlungszeiträumen wurden jeweils ausschließlich die mit der Grunderkrankung verbundenen Symptome behandelt. Das steht zur Überzeugung des Gerichts nach den umfassenden, überzeugenden und in sich schlüssigen Ausführungen des Gutachters Prof. Dr. … fest. Das Gutachten ist frei von Rechtsfehlern. Der Gutachter hat ausgeführt: Die Behandlung der MS bestehe aus drei Modulen. Das sind die Basistherapie, die Therapie des akuten Schubes sowie die symptomatische Therapie. Bei der Basistherapie handele es sich um die langfristige Vorbeugetherapie, die zum Ziel habe, die Zahl und Schwere der Schübe zu verringern sowie das Fortschreiten der Krankheit aufzuhalten. Eine Zulassung von Kortison-Präparaten als Basistherapie, gleich welche Verabreichungsform, existiere nicht. Ein Schub sei das Auftreten neuer oder eine Verstärkung vorhandener Symptome im Rahmen einer MS. Die Symptome würden hervorgerufen durch neue, entzündliche MS-Herde im Zentral-Nervensystem. Zur Behandlung werde Kortison eingesetzt, das entzündungshemmend wirke und die Blut-Hirn-Schranke wieder schließe. Das Kortison werde intravenös verabreicht. Eine intrathekale (d.i. die Applikation in den Liquorraum) Schubtherapie mit Kortison oder Kortison-Derivaten sei nicht üblich. Durch die MS würden verschiedene Symptome verursacht, beispielsweise Lähmungen oder Störungen der Bewegungskoordination, und bei voranschreitenden (progressiven) Formen stehe häufig eine Spastik im Vordergrund. Diese sei als ein geschwindigkeitsabhängiger Dehnungswiderstand des nicht willkürlich vorinnervierten Skelettmuskels definiert. Ursache hierfür sei eine Schädigung der für die Bewegung zuständigen Bereiche im zentralen Nervensystem des Gehirns und des Rückenmarks. Die Spastik selber sei nicht heilbar, allerdings bestünden verschiedene Therapiemöglichkeiten zur Minderung der folgenden Beschwerden. Beispielsweise, eine medikamentöse Therapie infrage, die intrathekal erfolgen könne. Die intrathekale Therapie mit dem Wirkstoff Triamcinolon sei nur dazu geeignet die Symptome der MS zu behandeln. Der Gutachter kommt in seiner zusammenfassenden Beurteilung zu dem Schluss, bedingt durch eine rechts- und beinbetonte spastische Tetraparese, hervorgerufen durch die MS, erfolge in regelmäßigen dreimonatigen Abständen eine symptomatische antispastische intrathekale Therapie mit dem Medikament Volon A. Auch die daneben während der Aufenthalte fortgesetzte Vormedikation diente, wie sich aus den Erläuterungen des Oberarztes Dr. … ergeben hat, nicht der Behandlung der Grunderkrankung MS. Die DRG B60A wird im Groupierungsvorgang nach dem Ablaufdiagramm der Hauptdiagnosegruppe MDC 01 (Krankheiten und Störungen des Nervensystems) bei Bejahung nicht akuter Paraplegie/Tetraplegie angesteuert (vgl. G-DRG, German Diagnosis Related Groups Version 2012, Definitionshandbuch – Kompaktversion - Bd. 1 S. 112). Das ergibt sich hier nach der Kodierung der G82.43 (vgl. G-DRG, German Diagnosis Related Groups Version 2012, Definitionshandbuch – Kompaktversion - Bd. 1 S. 120). Die streitgegenständlichen Ansprüche der Klägerin sind der Höhe nach nicht streitig. Der Zinsanspruch ergibt sich aus der entsprechenden Anwendung des § 288 Abs. 1 BGB iVm. der Entgelt- und Budgetvereinbarung. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Teils. 3 SGG iVm § 154 Abs. 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Teils. 1 SGG iVm § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und 3 GKG. Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung umstritten. Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der Beklagten versicherte … (im Folgenden: Versicherte), geb. am … 1951, in der Zeit vom 30. Januar 2012 bis 7. Februar 2012, vom 7. Mai 2012 bis 15. Mai 2012, vom 16. August 2012 bis 24. August 2012 und vom 22. November 2012 bis 30. November 2012 stationär. Die Versicherte leidet an einer seit 2001 diagnostizierten primär chronisch-progredienten Multiplen Sklerose (MS) im Sinne einer chronisch-entzündlichen ZNS-Erkrankung, durch die eine bein- und rechtsbetonte spastische Tetraparese besteht. Nach den jeweiligen Epikrisen der stationären Aufenthalte in der Klinik für Neurologie der Klägerin wurde eine rechts und beinbetonte spastische Tetraparese bei multipler Sklerose vom primär chronisch progredienten Verlaufstyp diagnostiziert die stationäre Aufnahme erfolgte zur symptomatischen antispastischen Therapie mittels intrathekaler Applikation von Volon A Kristallsuspension bei bekannter MS. Das Medikament enthält den Wirkstoff Triamcinolonacetonid. Es wurde jeweils während des Aufenthaltes die Vormedikation weitergeführt. Bei dem Medikament Neurontin handelt es sich um ein Medikament zur symptomatischen Schmerzbehandlung. Das Medikament Citalopram ist ein Antidepressivum. Bei dem Medikament Emselex handelt es sich um ein Blasenmedikament zur Normalisierung der Blasenfunktion. Baclofen ist ein Präparat ebenfalls zur Behandlung von Spastiken. Euthyrox ist ein Präparat zur Verabreichung von Schilddrüsenhormonen. Bei Tenormin handelt es sich um ein Herzmedikament und bei dem Präparat Pantozol um ein Magenmedikament. Für Ihre Leistungen legte die Klägerin der Beklagten Rechnung für den Zeitraum vom 30. Januar 2012 bis 7. Februar 2012 am 9. Februar 2012 über 3529,12 €, für den Zeitraum 7. Mai 2012 bis 15. Mai 2012 am 18. Mai 2012 über 3586,05 €, für den Zeitraum 16. August 2012 bis 24 der August zwölf 2012 am 30. August 2012 über 3559,18 € und für den Zeitraum vom 22. November 2012 bis 30. November 2012 am 4. Dezember 2012 über 3559,18 €. Abgerechnet wurde jeweils die DRG B60A (Nicht akute Paraplegie/Tetraplegie, mehr als ein Belegungstag) bei kodierter Diagnose G82.43 (Spastische Tetraparese und Tetraplegie: Inkomplette Querschnittlähmung o.n.A.) als Hauptdiagnose. Die Rechnungen wurden von der Beklagten zunächst beglichen. Nach Einschaltung des MDK beanstandete die Beklagte die Rechnungen, weil nach ihrer Auffassung als Hauptdiagnose G35.20 zu kodieren gewesen wäre, was zu der DRG B68D geführt haben würde. Am 18. Juni 2013, 19. Juni 2013 und 26. Juni 2013 verrechnete die Beklagte die daraus folgenden Erstattungsforderungen mit unbestrittenen Forderungen der Klägerin in Höhe der aus den Klageanträgen ersichtlichen Beträge. Mit der am 31. Juli 2013 erhobenen Klage begehrt die Klägerin die Rückzahlung der verrechneten Beträge. Sie ist der Auffassung, während der stationären Aufenthalte seien lediglich die Symptome der MS-Erkrankung durch die Gabe des Medikaments Volon A behandelt worden. Die Klägerin beantragt zu erkennen: Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin für die stationäre Behandlung ihrer Versicherten … in der Zeit vom 30. Januar 2012 bis 7. Februar 2012 1.243,89 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 % seit dem 20.06.2013 zu zahlen. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin für die stationäre Behandlung ihrer Versicherten … in der Zeit vom 7. Mai 2012 bis 15. Mai 2012 1.264,48 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 % seit dem 19. Juni 2013 zu zahlen. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin für die stationäre Behandlung ihrer Versicherten … in der Zeit vom 16. August 2012 bis 24. August 2012 1.253,05 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 % seit dem 27. Juni 2013 zu zahlen. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin für die stationäre Behandlung ihrer Versicherten … in der Zeit vom 22. November 2012 bis 30. November 2012 1.194,04 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 % seit dem 27. Juni 2013 zu zahlen. Die Beklagte beantragt zu erkennen: Die Klage wird abgewiesen. Die Beklagte hält an ihrer vorgerichtlich vertretenen Auffassung fest. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakten der Beklagten und der Patientenakten ergänzend verwiesen.