L 1 KR 405/23

Leitsatz: Für die Kodierung einer Sepsis als Hauptdiagnose genügt eine lediglich axillare Fiebermessung nicht dem zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthalts (2014) aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand. Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Senat konnte im schriftlichen Verfahren entscheiden, da alle Beteiligten sich mit dieser Vorgehensweise einverstanden erklärt haben (§§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG). Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht hat sie das Sozialgericht verurteilt, an die Klägerin 1.636,65 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 6. Dezember 2018 zu zahlen. Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig und begründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten gegenüber der Beklagten zu. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Klägerin setzt voraus, dass sie ohne Rechtsgrund eine Krankenhausvergütung an die Beklagte gezahlt hat (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R, Rn. 11 - juris m.w.N.), was der Fall wäre, wenn die Behandlung nicht nach der von der Beklagten zugrunde gelegten DRG T60E, sondern nach der niedriger vergüteten DRG L63F abzurechnen wäre. Streitentscheidend ist dabei, ob die Beklagte zu Recht die hier streitige Hauptdiagnose A41.8 (sonstige näher bezeichnete Sepsis) kodiert hat. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG). Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i.S. von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist. Die Höhe des Vergütungsanspruchs ergibt sich gemäß § 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem, bestehend aus einer Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und einem Fallpauschalen-Katalog (G-DRG). Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu im einzelnen BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R - juris). Für den stationären Aufenthalt des Versicherten kodierte die Beklagte die hier streitige Hauptdiagnose A41.8 (sonstige näher bezeichnete Sepsis) zu Unrecht. Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Die Klassifikationssysteme können Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder deren spezifische Bedeutung kann sich ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben. Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen. Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind. Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 31/21 R, Rn. 12 - juris). Davon ausgehend ergibt sich Folgendes: Weder der Wortlaut des ICD-10-GM Kodes A41.8 („sonstige näher bezeichnete Sepsis“) noch der Beginn der Subkategorie A41.- oder der Beginn der Kategorie „sonstige bakterielle Krankheiten (A30-A49)“ erhalten weiteren Hinweise für das Verständnis des Begriffs Sepsis (LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18. Januar 2023 - L 11 KR 281/21 KH, Rn. 60 - juris). Die Deutschen Kodierrichtlinien, welche bestimmen, welche Hauptdiagnose für die Abrechnung zu kodieren ist (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - juris Rn. 17 m.w.N.), sind insofern nicht weiterführend. Denn die Kodierregel DKR (2014) 0103f enthält u.a. Vorgaben für die Kodierung einer Sepsis („…wird eine Sepsis mit einem passenden Sepsis-Kode z.B. aus Tabelle 1 kodiert“). Wann eine Sepsis vorliegt, wird aber nicht näher eingegrenzt. Der weiteren Systematik des ICD-10-GM (2014) sind allenfalls Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass für die Diagnosevoraussetzungen einer Sepsis im Sinne des Kodes A41.8 das Vorliegen eines SIRS von Bedeutung ist (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18. Januar 2023 – L 11 KR 281/21 KH, Rn. 60 - juris). So führt in der Subkategorie R65.-! („Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS]“) der Kode R65.0! („Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] infektiöser Genese ohne Organkomplikationen“) die Sepsis ohne Organkomplikationen sowie die Sepsis o.n.A. auf. Da die Voraussetzungen der Sepsis weder dem Wortlaut noch der Systematik des ICD-10-GM (2014) eindeutig zu entnehmen sind, ist maßgeblich der aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisstand, wobei den Stellungnahmen der einschlägigen Fachgesellschaften besondere Bedeutung zukommt, insbesondere, wenn sich diese bereits in ärztlichen Leitlinien und Empfehlungen niedergeschlagen haben und auf diese Weise geeignet sind, medizinische Standards zu definieren (so auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18. Januar 2023 - L 11 KR 281/21 KH, Rn. 65 - juris). Dem Diagnosebegriff Sepsis kommt insofern der Bedeutungs- bzw. Sinngehalt zu, den ihm der aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisstand beimisst: Es müssen die Diagnosekriterien vorliegen, die krankheitsbeweisend sind, also nach den aktuellen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft erfüllt sein müssen, um die Diagnose zu sichern (vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2017 - B 2 U 17/15 R, Rn. 16 - juris). Davon ausgehend kann auf die während des Krankenhausaufenthalts des Versicherten im Jahr 2014 (noch) maßgebliche Leitlinie (S2) „Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis“ der Deutschen Sepsis-Gesellschaft und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin abgestellt werden. Danach ist Sepsis eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion. Nach der Leitlinie gibt es keinen Parameter, der allein zur Diagnose der Sepsis führen kann. Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren nach dieser Leitlinie ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird. Für die Diagnose einer Sepsis enthält die Leitlinie entsprechend den Konsensusempfehlungen der ACCP/SCCM (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care) bestimmte Diagnosekriterien, die erfüllt sein müssen. Danach kann eine Sepsis diagnostiziert werden, wenn die Diagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien gestellt werden kann und zusätzlich mindestens zwei der sog. SIRS-Kriterien erfüllt sind. Diese SIRS-Kriterien sind nach der Leitlinie: - Fieber (≥38 °C) oder Hypothermie (≤36 °C) bestätigt durch eine rektale oder intravasale oder -vesikale Messung - Tachykardie: Herzfrequenz ≥90 /min - Tachypnoe (Frequenz ≥20/min) o. Hyperventilation (PaCO2 ≤4.3 kPa/ ≤33 mmHg) - Leukozytose (≥12000/mm³) oder Leukopenie (≤4000/mm³) oder ≥10% unreife Neutrophile im Differentialblutbild Ein mikrobiologischer Nachweis konnte im Falle des Versicherten nicht geführt werden. Von den vier SIRS-Kriterien liegt nur die Leukozytose unstreitig vor. Weder eine Tachykardie noch eine Tachypnoe oder eine Hyperventilation wurden nachgewiesen. Entgegen der Beklagten ist zur Überzeugung des Senats aber auch das allein streitige erste Kriterium (Fieber [≥38 °C] oder Hypothermie [≤36 °C] bestätigt durch eine rektale oder intravasale oder -vesikale Messung) nicht belegt. Zwar ergibt sich aus der Krankenakte, dass auf der Station der Beklagten zu verschiedenen Messzeitpunkten teilweise eine Körpertemperatur von bis zu 38,5 ⁰C gemessen worden sei, allerdings genügt die axillare Messmethode nicht dem zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthalts aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand, der in der Leitlinie seinen Ausdruck gefunden hat. Danach hätte die Messung rektal oder intravasal oder -vesikal erfolgen müssen. Soweit das LSG Berlin-Brandenburg mit Urteil vom 16. Juni 2025 (L 9 KR 309/23 - juris) nach der wissenschaftlichen Erkenntnis im dort maßgeblichen Jahr 2017 zur Feststellung einer Körpertemperatur auch eine aurikuläre Fiebermessung mittels Infrarotthermometers zuließ, ist diese Wertung nicht auf das hiesige Verfahren zu übertragen. Denn das LSG hat seiner dortigen Entscheidung zugrunde gelegt, dass in der seit Ende 2018 überarbeiteten S3-Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft nunmehr als Expertenkonsensus angeführt wird: „Hyper- oder Hypothermie gehören zu den Kardinalsymptomen für das Vorliegen einer Infektion. Wir empfehlen für den Nachweis einer Hyper- oder Hypothermie die Verwendung von kalibrierten Methoden, entweder über zentrale Messungen der Körperkerntemperatur (rektal, zentralvenös, Harnblase, Ösophagus) oder, falls nicht verfügbar, mittels Infrarotthermometer in Ohr oder Mund.“ Das LSG Berlin-Brandenburg argumentierte damit, dass es auf der Hand liege, dass der im Jahre 2018 als solcher bezeichnete „Expertenkonsensus“ sich auch schon im Jahre 2017 in der klinischen Praxis angedeutet und verfestigt haben müsse. Ein solcher (neuer) Expertenkonsensus besteht in Bezug auf die axillare Messmethode offenbar nicht, jedenfalls wurde entsprechendes weder plausibel dargelegt noch hat die Methode Eingang in die neue Leitlinie gefunden. Die Auffassung der Beklagten, dass die Ungenauigkeiten der axillaren Messung eher zu falsch niedrigeren Werten führen würden als zu falsch höheren, weshalb eine solche Messung von über 38,0 ⁰C die Mindestanforderungen des ersten SIRS-Kriteriums belegen würde, überzeugt nicht. Vielmehr dürfte auch eine Ungenauigkeit nach oben in Betracht kommen, wie sich aus einer Meta-Analyse in den Annals of Internal Medicine (2015; 163: 768-777, vgl. hierzu der Artikel „Periphere Fiebermessung ist häufig ungenau“ im Deutschen Ärzteblatt, 18. November 2015) ergibt, wonach die Abweichung der peripheren Temperaturmessung von der Körpertemperatur bei Patienten mit Fieber von minus 1,44 Grad bis zu plus 1,46 Grad betragen. Unter Zugrundelegung einer Spannbreite der Abweichung von mindestens 1 °C nach oben und nach unten wäre Fieber indes in vorliegendem Fall nicht belegt. Dies kann indes im Ergebnis dahinstehen, nachdem die Beklagte ihrer Behauptung einer allenfalls falsch niedrigen axilaren Messung nicht ansatzweise substantiiert hat, so dass schon deshalb ein Abweichen von dem Expertenkonsensus, wie er in die Leitlinie Eingang gefunden hat, nicht gerechtfertigt ist. Der Lesart der Beklagten, das in der Tabelle aufgeführte Kriterium „Fieber (≥38 °C) oder Hypothermie (≤36 °C) bestätigt durch eine rektale oder intravasale oder -vesikale Messung“ sei „bereits von der Semantik“ so zu verstehen, dass allein das Vorliegen einer Hypothermie (und nicht das Fieber) durch eine rektale, intravasale oder -vesikale Messung zu bestätigen sei, folgt der Senat nicht. Vielmehr handelt es sich bei „bestätigt durch eine rektale oder intravasale oder -vesikale Messung“ um eine sich auf die vorherigen Nomen (Fieber /Hypothermie) beziehende nachgestellte attributive Adjektivphrase (vgl. Duden, Die Grammatik, 7. A., Rdnr. 2.5.1). Es ist kein denklogischer Ansatz dafür erkennbar, dass sich dieses Attribut lediglich auf die Hypothermie beziehen sollte. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. Die Beklagte, ein Klinikum in der Rechtsform einer Anstalt des öffentlichen Rechts, ist ein in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommenes Plankrankenhaus. Dort wurde vom 12. bis zum 17. Februar 2014 der bei der Klägerin krankenversicherte und 1971 geborene Patient D(im Folgenden: der Versicherte) stationär behandelt. Die Aufnahme des Versicherten erfolgte am 12. Februar 2014 notfallmäßig bei hochfieberhafter Harnwegsinfektion. Der Versicherte, bei dem eine Harnröhrenstriktur (also eine verengung) bekannt war, berichtete bei Aufnahme, seit drei Tagen nur noch eine träufelnde Miktion zu bemerken. Des Weiteren bestehe eine ausgeprägte Drangsymptomatik und Pollakisurie (mithin ein vermehrter Harndrang bei kleinen Harnmengen). Der Versicherte teilte zudem mit, dass Schüttelfrost aufgetreten sei und die Temperatur am Vortag bei 39,9 ⁰C und am Morgen der Aufnahme bei 37,2 ⁰C gelegen habe. Durch den Hausarzt war am Vortag der Aufnahme eine antibiotische Therapie mit Norfloxacin begonnen worden. In den am Aufnahmetag abgenommenen Blutkulturen wurde kein Keimwachstum nachgewiesen. Die Leukozyten lagen bei 18.160/µl. Bei dem Versicherten sei nach axillarer Messung im Laufe der stationären Behandlung Fieber von bis zu 38,5 ⁰C aufgetreten. Die Beklagte rechnete für den Krankenhausaufenthalt des Versicherten am 17. März 2014 die DRG T60E (Sepsis ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand nach Organtransplantation, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, Alter > 9 Jahre) mit einem Betrag von 3.357,80 € ab. Als Hauptdiagnose kodierte sie dabei A41.8 (sonstige näher bezeichnete Sepsis). Die Klägerin zahlte die Rechnung zunächst vollständig und legte den Fall dann dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; jetzt MD) zur Einzelfallprüfung vor. Dieser kam in seinem Gutachten vom 23. Juli 2014 zu dem Ergebnis, dass anstelle der von der Beklagten kodierten Hauptdiagnose A41.8 richtigerweise N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet) als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Dem schloss sich die Klägerin an und hielt in dem Behandlungsfall daher die DRG L63F mit einem Abrechnungsbetrag von 1.721,15 € für einschlägig. Mit ihrer am 6. Dezember 2018 erhobenen Klage hat die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 1.636,65 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit begehrt. Sie hat sich auf das MDK-Gutachten bezogen und gemeint, die Hauptdiagnose A41.8 sei nicht belegt. Zum einen sei einzig die Thrombozytopenie als SIRS-Kriterium belegt, zum anderen habe keine lebensbedrohliche Situation durch Organ- oder mehrere Funktionsausfälle vorgelegen, und es sei keine intensivmedizinische Behandlung erfolgt. Ohne SIRS sei keine Sepsis zu kodieren, weshalb der durch Urinbefund nachgewiesene Harnwegsinfekt mit dem Kode N39.0 zu kodieren gewesen sei. In der damals geltenden Fassung des ICD-10-GM habe nur bei Erfüllung der SIRS-Kriterien eine Sepsis kodiert werden können. Die Klägerin hat im Klageverfahren den MDK erneut mit einer Prüfung beauftragt, welcher in seinem Gutachten vom 25. März 2020 sein Vorgutachten bestätigte. Auf das Gutachten wird wegen des weiteren Inhalts verwiesen (Bl. 59 bis 63 der Gerichtsakte). Dem hat die Beklagte entgegengehalten, dass sich aus dem Entlassungsbericht vom 24. Februar 2014 zu den klinischen Parametern des Versicherten (erhöhte Anzahl an weißen Blutkörperchen von 18,16 Tsd/mm³, Fieber von 39,9 ⁰C) sowie zum Patientenmanagement (unmittelbare Einleitung einer antibiotischen Therapie über die Vene) zu entnehmen sei, dass aus ärztlicher Sicht unzweifelhaft eine Sepsis durch klinische Kriterien diagnostiziert sei. Die Sepsis sei - im Unterschied zur Entität SIRS - allein medizinisch zu diagnostizieren und nicht an andere Vorgaben in der ICD-10-GM oder den Kodierrichtlinien gebunden. Unabhängig von der Kodierfähigkeit einer SIRS seien die medizinischen Kriterien zur Diagnose einer Sepsis erfüllt. Die damaligen Leitlinien hätten als weiteres Kriterium - zur Abgrenzung eines SIRS nicht infektiöser Genese - den Nachweis einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien gefordert. Der mikrobiologische Nachweis sei nicht gelungen, was außerhalb von kontrollierten Studienbedingungen überhaupt nur in sehr wenigen Fällen gelinge. Erschwerend sei im Falle des Versicherten hinzugekommen, dass er bereits antibiotisch anbehandelt stationär aufgenommen worden sei, was die Wahrscheinlichkeit, die Infektion durch positive Blutkulturen nachzuweisen, weiter reduziere. Hier habe allerdings eindeutig eine Infektion der Harnwege vorgelegen. Diese sei in der Patientenakte eindeutig beschrieben und werde auch vom MDK nicht bestritten. Auch ohne das Vorliegen eines mikrobiologischen Nachweises habe die Infektion der Harnwege anhand der vorliegenden klinischen Kriterien eindeutig diagnostiziert werden können, und zwar durch folgende: Fieber und Schüttelfrost, erhöhte Anzahl an weißen Blutkörperchen im Blut, erhöhte Entzündungswerte im Blut, Schmerzen beim Wasserlassen, häufiges Wasserlassen in kleinen Mengen, Nachweis von weißen Blutkörperchen im Urin, Nachweis von Bakterien im Urin, Nachweis von Nitrit im Urin. Diese Kriterien hätten sich bei Aufnahme trotz der bereits begonnenen antibiotischen Therapie gezeigt. Die axillare Temperaturmessung als periphere Messmethode zeige im Vergleich zu zentralen Messmethoden wie der rektalen sogar niedrigere Temperaturen an. Die in der Tabelle 1 zur Leitlinie aufgeführten Kriterien seien im Übrigen bereits von der Semantik her so zu verstehen, dass allein das Vorliegen einer Hypothermie durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung bestätigt werden müsse. Das Sozialgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 22. November 2023 verurteilt, an die Klägerin 1.636,65 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 6. Dezember 2018 zu zahlen. Die zulässige Leistungsklage sei begründet. Der Klägerin stehe der geltend gemacht Rückzahlungsanspruch aufgrund der erfolgten Überzahlung zu. Die Beklagte habe zu Unrecht für die Behandlung des Versicherten die Hauptdiagnose A41.51 (gemeint ist wohlA41.8) kodiert. Die Voraussetzungen für die Annahme einer Sepsis hätten nicht vorgelegen. Es könne dabei dahinstehen, ob eine Sepsis ausschließlich kodiert werden könne, wenn sich das Gesamtgeschehen als ein schwerwiegendes darstelle, oder ob es ausreiche, wenn die SIRS-Kriterien (SIRS = Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom) erfüllt seien, was vorliegend nicht der Fall sei. Voraussetzung für ein SIRS infektiöser Genese sei immer die Diagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien. Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) mit negativen Blutkulturen müssten vier Kriterien erfüllt sein: Fieber (größer oder gleich 38,0 ⁰C) oder Hypothermie (kleiner oder gleich 36,0 ⁰C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung; Tachykardie mit Herzfrequenz größer oder gleich 90/min; Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 weniger oder gleich 4,3 kPa bzw. 33 mmHg); Leukozytose (größer oder gleich 12.000/mm³) oder Leukopenie (kleiner oder gleich 4.000/mm³) oder 10 % oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild). Die Beklagte habe die Temperatur des Versicherten nicht durch rektale, intravasale oder intravesikale Messung vorgenommen und die Temperatur entsprechend bestätigt, sondern durch eine axillare Fiebermessung. Es fehle daher an der Erfüllung aller vier Kriterien. Die Kammer teile die Auffassung der Beklagten, dass das erste Kriterium bereits von der Semantik her so zu verstehen sei, dass allein die Hypothermie durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung bestätigt werden müsse, nicht. Fieber und Hypothermie würden gleichrangig benannt, weshalb sich der Zusatz zur Art der Messung sprachlich auf beide zuvor stehenden Aspekte beziehen würde. Gegen das ihr am 23. November 2023 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 8. Dezember 2023 Berufung eingelegt. Sie hat den erstinstanzlichen Vortrag wiederholt und im Übrigen ausgeführt: Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts hätten die Voraussetzungen für die Kodierung einer SIRS infektiöser Genese vorgelegen. Die Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, die Temperatur durch rektale, intravasale oder intravesikale Messung vorzunehmen. Eine axillare Fiebermessung unter Berücksichtigung der Symptome im Übrigen sei hier ausreichend gewesen, um zu der kodierten Hauptdiagnose A41.8 (sonstige näher bezeichnete Sepsis) zu kommen. Dass eine axillare Fiebermessung unberücksichtigt bleiben müsse, lasse sich der Leitlinie nicht entnehmen. Das Sozialgericht hätte nicht aus eigener Sachkunde die Frage der ordnungsgemäßen Kodierung der Hauptdiagnose beantworten dürfen. Es hätte vielmehr zwingend der Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens bedurft. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. November 2023 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Zwar liege eine Leukozytose vor. Nicht nachgewiesen hingegen sei durch die Beklagte das Fieber. Am Morgen der Aufnahme habe kein Fieber vorgelegen (37,2 ⁰C), später sei Fieber mit einer Temperatur von 39,9 ⁰C gemessen worden. Die Messung sei allerdings axillar erfolgt. Entsprechend der gültigen S2-Leitlinie hätte sowohl das Fieber als auch die Hypothermie durch eine rektale, intravasale und intravesikale Messung nachgewiesen werden müssen. Die semantische Auslegung der Beklagten sei nicht nachvollziehbar und entspreche nicht dem Sinn der formulierten Voraussetzung. Es gehe um die Messung der Körpertemperatur, welche bei den SIRS-Kriterien eine wichtige Rolle einnehme. Daher müsse die Messung so genau wie möglich erfolgen. Genaue Messmethoden seien eben die ausdrücklich aufgezählten. Die axiale Messung gehör nicht dazu, weil diese sehr ungenau sei und aufgrund vieler Fehlerquellen bei der Messung zu falschen Ergebnissen führe. Im Berufungsverfahren hat die Beklagte erneut den MD mit einer Begutachtung beauftragt, der mit Gutachten vom 16. Februar 2025 zu dem Ergebnis gekommen ist, von den 4 SIRS-Kriterien seien nicht alle Kriterien erfüllt. Die Tachykardie mit Herzfrequenz ≥ 90/min sowie die Tachypnoe (Frequenz ≥ 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch arterielle Blutgasanalyse mit PaCO2 ≤ 4,3 kPa) seien nicht belegt. Zwar sei Fieber mit Temperaturen bis 38,5 ⁰C während des Krankenhausaufenthalts belegt, die Art der Messung werde aber nicht in den Unterlagen benannt. Die Beteiligten haben sich jeweils mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie den weiteren Inhalt der Gerichtsakte, des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten und der Patientenakte verwiesen, die dem Senat vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.