B 1 KR 10/15 R

Krankenhausvergütung: Fälligkeit erst nach vollständiger Abrechnung und keine Verwirkung bei nachgereichten Unterlagen • Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses entsteht mit Inanspruchnahme der Leistung, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erforderlich und wirtschaftlich ist (§ 39 Abs.1 S.2 SGB V). • Fehlt eine form- und informationsgerechte Abrechnung im Sinne von § 301 SGB V und ergänzenden Landesvertragsregelungen, wird die Forderung erst mit Erfüllung der Informationsobliegenheiten fällig. • Eine Klageerhebung, mit der vom Gericht übersandte Behandlungsunterlagen nachgereicht werden, kann die Informationspflicht erfüllen; Treu und Glauben (§ 242 BGB) hindert die Geltendmachung der Forderung hier nicht (keine Verwirkung). • Der Anspruch auf Verzugszinsen nach § 10 Abs.5 KHBV i.V.m. § 288 Abs.1 BGB entsteht 30 Tage nach wirksamem Rechnungseingang; bei späterem Zugang der zur Fälligkeit erforderlichen Informationen verschiebt sich der Beginn der Zinsforderung. Die klagende Krankenhausträgerin behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse stationär vom 25. bis 29.9.2009. Das Krankenhaus rechnete die DRG D66Z in Höhe von 1.204,65 Euro ab und übermittelte die Rechnung per Datenträgeraustausch; ergänzende Angaben zur stationären Erforderlichkeit wurden trotz Aufforderungen nicht unverzüglich mitgeteilt. Die Beklagte zahlte nicht; das Krankenhaus reichte am 28.2.2011 Klage ein und legte die Behandlungsunterlagen bei. Der MDK bewertete die Stationärbehandlung als nachvollziehbar. SG und LSG wiesen die Klage ab mit der Begründung, die Klägerin habe vorprozessual die erforderlichen Angaben verweigert und die Klage sei verspätet. Die Klägerin rügte Verletzung von § 301 Abs.1 Nr.3 SGB V und § 242 BGB. • Entstehung des Anspruchs: Der Vergütungsanspruch entsteht kraft Gesetzes mit der Inanspruchnahme in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Versorgung erforderlich und wirtschaftlich ist (§ 39 Abs.1 S.2 SGB V). • Fälligkeit und Informationspflichten: Für die Fälligkeit ist eine formal ordnungsgemäße Abrechnung erforderlich; hierzu gehören die nach § 301 SGB V und landesvertraglichen Regeln erforderlichen Angaben über Gründe der stationären Aufnahme. Fehlen solche Angaben, tritt Fälligkeit erst mit deren Nachholung ein. • Anwendung auf den Fall: Die unangegriffenen Feststellungen des LSG und die MDK-Stellungnahme ergaben, dass die stationäre Behandlung wegen intravenöser Antibiotikatherapie erforderlich war; diese Behandlungsmotivation hatte die Klägerin nicht zunächst mitgeteilt. Die Nachreichung der Unterlagen mit der Klage führte erst am 2.3.2011 zum wirksamen Rechnungseingang im Sinne des KHBV. • Verwirkung/Treu und Glauben: Die Geltendmachung der Forderung war nicht verwirkt. Die Grundsätze von Treu und Glauben (§ 242 BGB) setzen besondere, eng auszulegende Umstände voraus; bloßes Unterlassen über einen Zeitraum reicht nicht aus. Die Klägerin gab kein Verhalten, das bei der Beklagten berechtigtes Vertrauen auf ein Unterlassen der Geltendmachung begründete. • Zinsen: Nach § 10 Abs.4 und 5 KHBV Hessen i.V.m. § 288 Abs.1 BGB können Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem dem 30. Tag folgenden Tag verlangt werden. Wegen des erst am 2.3.2011 wirksamen Rechnungseingangs begann der Verzugszins ab dem 2.4.2011 (Fälligkeitstag 1.4.2011; folgender Tag 2.4.2011). • Ergebnis der Revision: Die Revision war überwiegend begründet; hinsichtlich Hauptforderung und Teilen der Nebenforderung wurde der Anspruch der Klägerin bestätigt, im Übrigen zurückgewiesen. Die Beklagte ist zur Zahlung von 1.204,65 Euro an die Klägerin verurteilt; zudem stehen der Klägerin Verzugszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 2.4.2011 zu. Die Fälligkeit der Vergütungsforderung trat erst mit der Nachreichung der für die Abrechnungsprüfung erforderlichen Angaben ein, sodass die Klage nicht verwirkt war. Die Vorinstanzen wurden insoweit aufgehoben, im Übrigen blieb die Revision ohne Erfolg. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.