S 18 KR 5146/16

Leitsatz: Ein Krankenhaus kann die durchgeführte Schlauchmagen-Operation bei Adipositas-Erkrankung jedenfalls dann gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse auch ohne vorherige Zusage zur Kostenübernahme für den Eingriff durch die Krankenkasse abrechnen, wenn dem Grunde nach eine medizinische Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung der Versicherten gegeben sein konnte und es die Krankenkasse unterlassen hat, zur Beurteilung der Abrechnungsfähigkeit im konkreten Einzelfall eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse zu veranlassen, so dass nachträglich nach Aktenlage die Nichterforderlichkeit des Eingriffs nicht mehr nachgewiesen werden kann.(Rn.22) 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.667,81 € zzgl. Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 22.8.2016 zu zahlen. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Die Klage hat Erfolg. Sie ist zulässig und begründet. Die auf die Zahlung der Vergütung für eine erbrachte stationäre Behandlungsleistung gerichtete Klage der Krankenhausträgerin gegen die beklagte Krankenkasse ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Es handelt sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht zu ergehen hat (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 17.6.2000, Az. B 3 KR 33/99 R). Die Klage ist darüber hinaus auch voll umfänglich begründet. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist der von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V (idF des GKV-Finanzierungsgesetzes vom 22.10.2010, BGBl I S 2309) vorausgesetzte öffentlich-rechtliche Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2016 sowie dem durch Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 21.09.2005 festgesetzten Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und den Verbänden der Krankenkassen (KHBV) mit Ausnahme der vom BSG beanstandeten Regelung in § 19 Abs. 2 (BSG 13.11.2012, B 1 KR 27/11 R). Eine Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist(st. Rspr., u.a. BSG, Urteil vom 8.11.2011, B 1 KR 8/11 R, Rdnr. 13 - Juris m.w.N.; Felix, Vergütungsanspruch des Krankenhauses, SGb 2017, S. 181 [186]). Soweit sich die Beklagte auf die Angaben auf der Homepage der Klägerin beruft, sind diese nicht geeignet, eine Genehmigungspflicht im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenversicherung zu begründen. Allenfalls unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben kann zu prüfen sein, ob das unangekündigte Vorgehen der Klägerin, die zuvor mit den Versicherten zusammen die bariatrischen Operationen bei der Beklagten beantragt hatte, nunmehr aber ohne vorherige Genehmigung der Krankenversicherung die Operationen durchführt, zu einer Verwirkung des Vergütungsanspruchs führt (dazu unten). Bei der Klägerin handelt es sich um ein zugelassenes Krankenhaus. Von der medizinischen Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung der Versicherten ist auszugehen. Ob einem Versicherten eine vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalles. Die Berechtigung der Krankenhausbehandlung ist nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen, sondern es kommt darauf an, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az. B 1 KN 3/08 KR R). Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (BSG, Urteil vom 14.10.2014, Az. B 1 KR 27/13 R). Als besondere Mittel des Krankenhauses sind eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit präsenter oder rufbereiter Arzt anzusehen. Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung, einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit auch kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses (BSG, Urteil vom 14.10.2014, Az. B 1 KR 27/13 R). Das gleiche gilt, wenn medizinische Rehabilitation ausreichend ist (BSG, Urteil vom 20.1.2005, Az. B 3 KR 9/03 R). Der Prüfungsumfang ist im vorliegenden Fall allerdings stark eingeschränkt. Indem die Beklagte es unterlassen hat, eine MDK-Prüfung einzuleiten, ist eine Präklusionswirkung in Hinblick auf mögliche medizinische Einwendungen eingetreten. Gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Nach § 275 Abs. 1c Satz 1 und 2 SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Die Regelung in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V hat zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (BSG, Urteil vom 16.5.2012, Az. B 3 KR 14/11 R, Rdnr. 17 - Juris). Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirkt auch im Gerichtsverfahren fort (BSG, a.a.O., Rdnr. 24 - Juris). Die Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG wird durch eine unterlassene MDK-Prüfung eingeschränkt. Dies gilt insbesondere in Hinblick darauf, dass der Gesetzgeber die behördliche Sachverhaltsermittlung durch die bereichsspezifische Sonderregelung in § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V unter ein besonderes Beschleunigungsgebot gestellt hat (BSG, a.a.O., Rdnr. 26 - Juris). Die gesetzliche Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V ist zudem Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten. Sie soll eine schnelle Abwicklung und Abrechnung der großen Zahl der Behandlungsfälle ermöglichen und das Vertrauen der Beteiligten auf den Abschluss der Leistungsabrechnung schützen. Mit diesem Schutzzweck wäre es unvereinbar, wenn anstelle des nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zur Prüfung berufenen, wegen Ablaufs der Sechs-Wochen-Frist aber nicht mehr befugten MDK nunmehr die Sozialgerichte an dessen Stelle erstmals den von einer Krankenkasse aufgeworfenen medizinischen Zweifelsfragen nachgehen und in aller Regel umfangreich Beweis erheben müssten. Sie würden hierdurch nachhaltig in die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingreifen und im vorgerichtlichen Verfahren nicht mehr zulässige Einzelfallprüfungen im Sozialgerichtsprozess durchführen, obwohl der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V bewusst derartige Einzelfallprüfungen beschränken und statt dessen die Stichprobenprüfung nach § 17c Abs. 2 KHG aufwerten wollte (BSG, a.a.O., Rdnr. 28 - Juris). Auch wenn der Klägervertreter die Patientenakte im Gerichtsverfahren übersandt hat, kann diese daher gleichwohl nicht verwertet werden. Es besteht diesbezüglich ein Beweisverwertungsverbot (vgl. BSG, a.a.O., Rdnr. 30 - Juris). Die Prüfung beschränkt sich daher auf den Sachverhalt, wie er sich aus den nach § 301 Ab. 1 SGB V übermittelten Daten darstellt. Diesen lässt sich lediglich entnehmen, dass bei Adipositas-Erkrankung eine vollstationäre Behandlung durchgeführt wurde und eine Aufnahme in der allgemeinen Chirurgie erfolgte. Dabei wurde die DRG K04Z (Großer Eingriff bei Adipositas) abgerechnet. Anhaltspunkte, warum diese Behandlung nicht erforderlich gewesen sein sollte, lassen sich den Angaben nicht entnehmen. Von einer Erforderlichkeit der stationären Behandlung ist daher auszugehen. Der Vergütungsanspruch ist auch fällig. Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt nach der Rechtsprechung des BSG eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. Verpflichtungen voraus, insbesondere aus § 301 SGB V. Fehlt es an dieser Angabe, tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (BSG, Urteil vom 21.4.2015, Az. B 1 KR 10/15 R, Rdnr. 10). Die Informationen nach § 301 SGB V wurden der Beklagten übermittelt. Der Anspruch ist damit fällig. Die Geltendmachung der Vergütung verstößt im vorliegenden Fall auch nicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben. Gemäß dem über § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V auf die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und Krankenkassen einwirkenden Rechtsgedanken des § 242 BGB verpflichten die Vertragsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und den Krankenhäusern diese in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben. Eine Verletzung dieses Grundsatzes ist hier nicht erkennbar. Zwar mag es richtig sein, dass zwischen Klägerin und Beklagter zuvor ein abweichendes Vorgehen praktiziert wurde und eine Genehmigung im Vorfeld der bariatrischen Operation eingeholt wurde. Durch ein Abweichen von dieser Praxis hat die Klägerin jedoch nicht in unzulässiger Weise in die Rechte und Interessen der Beklagten eingegriffen. Vielmehr trägt die Klägerin für den Fall, dass sich die Behandlung als nicht erforderlich herausstellen sollte oder die Erforderlichkeit im Nachhinein nicht nachgewiesen werden kann das Kostenrisiko für die Abrechenbarkeit der bariatrischen Operation. Sie hat die Beklagte zudem auf die Möglichkeit hingewiesen, eine MDK-Prüfung einzuleiten. Soweit die Beklagte vorträgt, dass ein Abweichen von der bisherigen Praxis zu Lasten der Patienten erfolge, da diese nicht hinreichend über Behandlungsalternativen aufgeklärt würden, trägt dieses Argument nicht. Denn es liegt im Verantwortungsbereich der behandelnden Ärzte, über Behandlungsalternativen zu informieren. Der Zinsanspruch der Klägerin folgt aus § 19 Abs. 3 KHBV. Danach kann ein Krankenhaus bei Überschreiten des Zahlungsziels von 30 Tagen nach Übermittlung des Rechnungssatzes ab dem Fälligkeitstag Verzugszinsen berechnen, ohne dass es einer Mahnung bedarf. Die Übermittlung erfolgte am 21.7.2016. Die 30-Tage-Frist lief damit am 20.8.2016 ab. Da der 20.8.2016 auf einen Samstag fiel, trat die Fälligkeit gem. § 19 Abs. 1 S. 2 KHBV am nächsten Werktag, den 22.8.2016, ein. Ab diesem Tag besteht ein Anspruch auf Verzugszinsen. Der Verzugszinssatz beträgt nach § 19 Abs. 3 S. 2 KHBV fünf Prozentpunkte über dem jeweiligen Basiszinssatz gem. § 247 Abs. 1 BGB. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Zahlung von 7.667,81 € zuzüglich Zinsen für erbrachte stationäre Behandlungsleistungen zugunsten einer bei der Beklagten Versicherten. In der Zeit vom 5.7.2016 bis 7.7.2016 wurde die bei der Beklagten Versicherte Z... im Klinikum der Klägerin stationär behandelt. Bei der Versicherten wurde eine sogenannte Schlauchmagen-Operation bei Adipositas-Erkrankung durchgeführt. Für die erbrachten Leistungen rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten mit Rechnung vom 21.7.2016 den Betrag von 7.667,81 € ab. Die Rechnung wurde der Beklagten noch am 21.7.2016 übermittelt. Die Rechnung wurde von der Beklagten jedoch nicht beglichen. Sie sandte die Rechnung mit der Begründung zurück, dass die Operation im Vorfeld nicht beantragt und somit auch nicht bewilligt worden sei. Am 4.8.2016 übersandte die Klägerin erneut die Rechnung und wies darauf hin, dass die Behandlung medizinisch notwendig gewesen sei. Sollten Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit bestehen, werde darum gebeten, ein MDK-Verfahren einzuleiten. Mit Schreiben vom 11.8.2016 teilte die Beklagte mit, dass es sich bei der bariatrischen Operation (Schlauchmagen) um eine genehmigungspflichtige Leistung handle. Die Behandlung sei nur dann zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen, wenn eine Ultima Ratio vorliege. Verwiesen werde auf die Leitlinie der deutschen Adipositas-Gesellschaft. Danach seien Voraussetzungen für einen Eingriff: - BMI > 40 oder 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen, - Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten, - tolerables Operationsrisiko, - ausreichende Motivation, - keine manifeste psychiatrische Erkrankung und - Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung. Die vorgenannten Punkte müssten gemäß der S3-Leitlinie auch im Vorfeld überprüfbar sein. Gestützt werde diese Sichtweise durch das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 1.3.2011 (Az. L 11 KR 3560/09). In dem Urteil werde auch darauf hingewiesen, dass ein Eingriff an einem gesunden Organ stattfinde. Somit handle es sich um einen sogenannten kosmetischen Eingriff, der im Vorfeld zu beantragen sei und von Seiten der gesetzlichen Krankenversicherung mithilfe des MDK vorab überprüft werden könne. Hierzu werde aus der Darstellung der Internetseite der Klägerin zitiert: „Bariatrische Operationen werden von den Krankenkassen nur nach vorheriger Prüfung und Genehmigung übernommen. Wenn wir in unserem Adipositas-Zentrum eine Indikation für eine bariatrische Operation bei Ihnen sehen, so stellen wir gemeinsam mit Ihnen ein Antrag auf Kostenübernahme.“ Ein entsprechender Antrag sei nicht gestellt worden. Die Kosten könnten daher nicht übernommen werden. Ein MDK-Verfahren wurde nicht eingeleitet. Unter dem 22.9.2016 erhob die Klägerin Klage zum Sozialgericht Stuttgart. Die in der S3- Richtlinie genannten Kriterien seien bei der Klägerin erfüllt gewesen. Der BMI habe 67,8 kg/m² betragen. Die Klägerin leide unter einer Diabetes mellitus Typ 2, einer Hyperlipidämie, einer Schilddrüsenunterfunktion, Krampfadern und beidseitiger Gonarthrose. Sie habe nur mit Gehhilfen gehen können. Das von der Beklagten geltend gemachte Genehmigungserfordernis gelte nur im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherten, nicht aber im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus. Hierfür würden die üblichen Regelungen gelten. Verwiesen werde auf die Urteile des BSG vom 1.7.2017 (Az. B 1 KR 2/13 R), SG München vom 16.4.2015 (Az. S 2 KR 974/14) und SG Speyer vom 28.4.2016 (Az. S 13 KR 1184/13), aus denen allesamt hervorgehe, dass eine vorherige Genehmigung keine Voraussetzung für einen Vergütungsanspruch sei. Dies heiße, dass die Beklagte zur Zahlung verpflichtet sei und im Rahmen der getroffenen Vereinbarungen ein MDK-Prüfungsverfahren nach § 275 SGB V einleiten könne. Eine Benachteiligung für die Beklagte entstehe dadurch nicht, da ihr im Falle einer so genannten primären Fehlbelegung ein entsprechender Rückerstattungsanspruch zustehe. Damit ändere sich in dieser Konstellation das Kostentragungsrisiko. Anstelle des Versicherten trage dieses die Klinik. Eine MDK-Prüfung sei jedoch nicht fristgerecht eingeleitet worden. Die Formalien des § 301 SGB V seien erfüllt worden und es bestehe auch keine weitergehende Informationspflicht. Sofern die Notwendigkeit der Behandlung infrage gestellt werde, sei eine MDK-Prüfung durchzuführen. Diese sei jedoch nicht fristgerecht eingeleitet worden. Die Klägerin beantragt: 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.667,81 € zzgl. Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 22.8.2016 zu zahlen. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen und der Klägerin die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen. Es könne nicht nachvollzogen werden, dass die Klägerin nicht von einer Genehmigungspflicht ausgehe. Dies stünde im Widerspruch zu den Angaben auf ihrer eigenen Homepage, auch wenn zwischenzeitlich eine Anpassung des Internetauftritts erfolgt sei. Ob eine Krankheit im Rechtssinne vorliege, könne nur vom MDK geprüft werden. Dieser habe über die Notwendigkeit einer bariatrischen Operation zu befinden. Im Nachhinein mache eine medizinische Prüfung nach § 275 SGB V keinen Sinn mehr. Die pauschale Erklärung der Klägerin mit Schreiben vom 6.8.2016, dass die Behandlung medizinisch notwendig gewesen sei, reiche als besondere Rechtfertigung und Erklärung nicht aus, um die medizinischen Notwendigkeit einer bariatrischen Operation zu begründen, die nur als Ultima Ratio durchzuführen sei. Eventuelle Beweisschwierigkeiten müssten zu Lasten der Klägerin gehen. Diese habe das Risiko bewusst in Kauf genommen, indem sie sich entschieden habe, die Klärung der Anspruchsvoraussetzungen ins nachfolgende Abrechnungsverfahren zu verlagern. Nicht zuletzt im Sinne des Patientenschutzes und aufgrund der Verpflichtung der Klägerin zur ordnungsgemäßen Aufklärung ihrer Patienten sei es erforderlich gewesen, zunächst zu klären, ob es für die Versicherte ein verhältnismäßig milderes Mittel im Vergleich zu einem operativen Eingriff an einem intakten Körperorgan gegeben hätte. Die Klägerin habe bislang mit der Rechnungstellung auch in keiner Weise die erforderlichen Informationen an die Beklagte geliefert, dass die Anspruchsvoraussetzungen für eine stationäre Krankenhausbehandlung erfüllt seien. Die Rechnung dürfte daher noch nicht einmal fällig geworden sein. Verwiesen werde auf die ständige Rechtsprechung des BSG (z.B. Urteil vom 16.5.2012, Az. B 3 KR 14/11 R). Der Rechtsstreit wurde mit den Beteiligten am 8.11.2017 erörtert. Im Rahmen des Erörterungstermins kündigte die Vorsitzende an, durch Gerichtsbescheid zu entscheiden. Die Beteiligten erklärten hierzu ihr Einverständnis. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Patienten- und Verwaltungsakte Bezug genommen.