S 5 KR 2723/23

Leitsatz: Fordert ein Krankenhaus Vergütung für eine vollstationäre Behandlung, die regelmäßig ambulant durchgeführt werden kann, und lassen weder die Hauptdiagnose noch die OPS-Ziffern ohne weiteres den Schluss zu, die Behandlung sei abweichend von der Regel stationär erforderlich gewesen, so muss das Krankenhaus schon von sich aus ergänzende Angaben dazu machen, warum die Ärzte dennoch ausnahmsweise eine vollstationäre Behandlung für notwendig erachteten. Die medizinische Begründung des Krankenhauses muss zutreffend, vollständig und konkret sein und darf nicht bloß formelhaft oder unsubstantiiert ausfallen. Nur wenn es aufgrund der Angaben des Krankenhauses zumindest möglich erscheint, dass eine vollstationäre Behandlung erforderlich war, wird die Vergütungsforderung fällig. (Rn.17) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. 1) Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Zahlung von 4.328,48 € und infolgedessen auch nicht auf Zahlung von Zinsen. Denn ein etwaiger Vergütungsanspruch für die Behandlung von Frau V. ist jedenfalls noch nicht fällig. Ein Anspruch auf Vergütung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung wird erst fällig, wenn das Krankenhaus die Behandlung formal ordnungsgemäß abgerechnet hat. Hierzu gehört, dass das Krankenhaus die Krankenkasse in der rechtlich gebotenen Weise über die abgerechnete Behandlung informiert, insbesondere nach Maßgabe des § 301 SGB V (BSG, Urteil vom 21.4.2015, B 1 KR 10/15 R, Rdnr. 10 – nach Juris; Michels in: Becker/Kingreen, 9. Aufl., § 301 Rdnr. 2). Das Krankenhaus muss der Krankenkasse demnach u.a. den „Grund der Aufnahme“ übermitteln (§ 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V). Geht es um eine Behandlung, die regelmäßig ambulant durchgeführt werden kann, und lassen weder die Hauptdiagnose noch die OPS-Ziffern ohne weiteres den Schluss zu, die Behandlung sei abweichend von der Regel stationär erforderlich gewesen, so muss das Krankenhaus schon von sich aus ergänzende Angaben dazu machen, warum die Ärzte dennoch ausnahmsweise eine stationäre Behandlung für notwendig erachteten, z.B. wegen Begleiterkrankungen des Versicherten oder aus sonstigen Gründen. Fehlt es an solchen Informationen, hat das Krankenhaus keinen „Grund der Aufnahme“ benannt; die Rechnung ist dann nicht fällig (BSG, a.a.O., Rdnr. 11 – nach Juris; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.8.2023, L 10 KR 941/21 KH, Rdnr. 28 – nach Juris; Koch in: jurisPK-SGB V, § 301 Rdnr. 52; Gerlach in: BeckOK KHR, 11. Edition, § 39 Rdnr. 122 f.). Gemessen hieran hat die Klägerin die vollstationäre Krankenhausbehandlung von Frau V. nicht ordnungsgemäß abgerechnet; denn den „Grund der Aufnahme“ hat sie nicht hinreichend bezeichnet: a) Nach den abgerechneten Prozeduren erfolgte im Rahmen der stationären Behandlung von Frau V. eine arthroskopische Gelenkoperation; Gelenkspülung mit Drainage, aseptisch (OPS-Ziffer 5-810.0) sowie eine arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes; Plastik des vorderen Kreuzbandes mit sonstiger autogener Sehne (OPS-Ziffer 5-813.4). Beide Maßnahmen gehören zu den Operationen, die regelmäßig ambulant erfolgen können. Sowohl die OPS-Ziffer 5-810.0 als auch die OPS-Ziffer 5-813.4 sind in der Anlage 1 zum Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V aufgelistet. Diese Anlage umfasst diejenigen Operationen, die in der Regel ambulant durchführbar sind (vgl. § 115b Abs. 1 S. 1 Nr. 1 und S 3 SGB V). b) Weder die übermittelten Diagnosen noch die OPS-Ziffern lassen hier ohne weiteres den Schluss zu, die Behandlung müsse stationär erfolgen. Die von der Klägerin angegebenen OPS-Ziffern (5-810.0 und 5-813.4) sprechen nicht für die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung. Vielmehr ist ihre Aufnahme in die Anlage 1 zum Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V (siehe (a)) gerade ein Indiz dafür, dass die Maßnahmen normalerweise ambulant erfolgen können. Die von der Klägerin übermittelten Aufnahmediagnosen deuten ebenfalls nicht darauf hin, abweichend vom Regelfall sei eine stationäre Behandlung geboten: Offensichtlich hatte Frau V. aufgrund einer Verstauchung / Zerrung des Kniegelenks einen Riss des vorderen Kreuzbandes erlitten (ICD-10-Ziffer S 83.53), was zu eingeschränkter Mobilität führte (ICD-10-Ziffer Z 74.0). Hierbei dürfte es sich um eine Konstellation handeln, die Maßnahmen der durchgeführten Art typischerweise zugrunde liegt. Irgendeine Besonderheit drängt sich dadurch nicht auf. c) Entgegen der Auffassung der Klägerin lassen auch ihre ergänzenden Angaben vom 14.9.2023 keine Umstände erkennen, die Anlass für die vollstationäre Versorgung von Frau V. hätten geben können. Die ergänzenden Angaben sollen die Krankenkasse in die Lage versetzen, eine erste kursorische Prüfung durchzuführen, ob es zumindest gewisse Anhaltspunkte für die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung gab. Angesichts dessen genügt nicht jedwede Begründung; vielmehr muss das Krankenhaus dabei Mindestanforderungen wahren: Seine medizinische Begründung muss zutreffend, vollständig und konkret sein und darf nicht bloß formelhaft oder unsubstantiiert ausfallen. Nur wenn es aufgrund der Angaben des Krankenhauses zumindest möglich erscheint, dass eine stationäre Behandlung notwendig war, hat die Krankenkasse – auf der zweiten Stufe – ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst einzuleiten (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.8.2023, L 10 KR 941/21 KH, Rdnr. 36 ff. – nach Juris). Geht es – wie hier – um eine Operation, die regelhaft ambulant erbracht werden kann, kommt es vor allem darauf an, ob sog. Kontextfaktoren vorliegen. Ist dies der Fall, ist ausnahmsweise eine stationäre Durchführung gerechtfertigt (§ 8 Abs. 1 S. 2 und 3 des AOP-Vertrags vom 21.12.2022). Einige Kontextfaktoren sind in der Anlage 2 zum Vertrag aufgelistet. Aber auch jenseits davon können medizinische oder soziale Gründe vorliegen, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist (§ 8 Abs. 3 des AOP-Vertrags). Gemäß § 8 Abs. 2 S. 1 des AOP-Vertrags sind etwaige Kontextfaktoren im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln (so auch Bockholdt in: Hauck/Noftz, SGB V, § 39 Rdnr. 164). Die Obliegenheit hierzu ergibt sich indes nicht erst aus dem AOP-Vertrag, sondern schon unmittelbar aus § 301 SGB V. Diesen Anforderungen wird die Begründung der Klägerin vom 14.9.2023 nicht gerecht. Sie beginnt mit einigen Leerformeln, die keine inhaltliche Aussage dazu enthalten, warum bei der Patientin V. eine stationäre Behandlung geboten sei („ärztlich angeordnet“; „konkrete Risikobetrachtung“; „Sicherstellung des Operationsergebnisses“). Darauf folgen Angaben zum Behandlungsverlauf: Bei analgenetischer Therapie (zunächst Schmerzkatheter, später orale Schmerzmittel) seien die Schmerzen der Patientin langsam zurückgegangen. Die intraoperativ eingebrachten Drainagen sowie der Schmerzkatheter seien am zweiten postoperativen Tag entfernt worden. Bis zum dritten Tag hätten sich Schmerzen und Mobilität soweit gebessert, dass die Patientin in die ambulante Weiterbehandlung habe entlassen werden können. Diese Angaben sind recht detailliert und wirken auf den ersten Blick einzelfallbezogen. Allerdings beschreibt die Klägerin damit nicht den „Grund der Aufnahme“, wie dies § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V erfordert, sondern den Grund für das Verweilen im Krankenhaus. Bezeichnenderweise sind diese Formulierungen der Klägerin dem Gericht aus vielen anderen ihrer Klagen bekannt, in denen es um sog. sekundäre Fehlbelegung ging, also die Verweildauer. Der Begründung vom 14.9.2023 lässt sich nicht entnehmen, die geschilderten Umstände (Schmerzen, Katheter, Drainagen) seien schon vor Beginn der Krankenhausbehandlung absehbar gewesen. Eine derartige Deutung hat die Klägerin erst im Gerichtsverfahren mit Schriftsatz vom 27.5.2024 nachgeschoben – wohl aufgrund des richterlichen Hinweises vom 26.4.2024. Wie erwähnt, können Eingriffe der hier durchgeführten Art normalerweise ambulant erfolgen. Die Angaben der Klägerin vom 14.9.2023 zeigen nicht auf, dass und ggf. warum sich aus der maßgeblichen Perspektive vor der stationären Aufnahme die gesundheitliche oder soziale Situation von Frau V. substantiell abhob von der Situation anderer Patienten, bei denen die gleichen Operationen anstehen; Kontextfaktoren sind daraus nicht ersichtlich. Vor diesem Hintergrund fehlt es an einer ordnungsgemäßen Abrechnung des streitigen Behandlungsfalls und damit an einer der Voraussetzungen für die Fälligkeit der Vergütungsforderung. 2) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Streitig ist die Vergütung für eine Krankenhausbehandlung. Die Klägerin ist Trägerin der A. Kliniken in K., die zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen sind. Vom 23. – 25.8.2023 befand sich die bei der Beklagten versicherte B.V. in vollstationärer Behandlung in den A. Kliniken. Hierfür stellte die Klägerin der Beklagten am 8.9.2023 insgesamt 4.328,48 € in Rechnung. Dabei kodierte sie als Prozeduren die OPS-Ziffern 5-810.0 (arthroskopische Gelenkoperation; Gelenkspülung mit Drainage, aseptisch) und 5-813.4 (arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes; Plastik des vorderen Kreuzbandes mit sonstiger autogener Sehne). Auf diese Weise gelangte die Klägerin zu der DRG I 30 B. Am 14.9.2023 wies die Beklagte die Abrechnung zurück. Zur Begründung gab sie an, die erbrachte Behandlung gehöre zu denjenigen Operationen, die nach dem AOP-Katalog grundsätzlich ambulant durchführbar seien. Die Klägerin habe weder Kontextfaktoren noch medizinische oder soziale Gründe genannt, warum hier ausnahmsweise eine stationäre Behandlung habe stattfinden müssen. Die Klägerin antwortete am selben Tag, die Krankenhausbehandlung von Frau V. sei ärztlich angeordnet gewesen. Die Entscheidung habe auf einer konkreten Risikobetrachtung zur Sicherstellung des Operationsergebnisses beruht. Bei analgenetischer Therapie (zunächst Schmerzkatheter, später orale Schmerzmittel) seien die Schmerzen der Patientin langsam zurückgegangen. Die intraoperativ eingebrachten Drainagen sowie der Schmerzkatheter seien am zweiten postoperativen Tag entfernt worden. Bis zum dritten Tag hätten sich Schmerzen und Mobilität soweit gebessert, dass die Patientin in die ambulante Weiterbehandlung habe entlassen werden können. Am 20.10.2023 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie weise die Abrechnung weiterhin zurück. Nach der PrüfvV dürften Kontextfaktoren und medizinische oder soziale Gründe zur Rechtfertigung einer stationären Behandlung, die erst nachträglich angeführt würden, keine Berücksichtigung mehr finden. Die Klägerin antwortete am selben Tag, entgegen der Annahme der Beklagten gebe es keine Regelung, wonach eine Begründung, die erst nach Zugang der Rechnung erfolge, außer Betracht bleibe. Sofern sich die Begründung im hiesigen Behandlungsfall nicht bereits aus den übermittelten OPS- und ICD-10-Ziffern ergebe, so habe sie, die Klägerin, jedenfalls am 14.9.2023 die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung dargelegt. Seit diesem Tag sei der Vergütungsanspruch fällig. Am 24.10.2024 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie halte an ihrer Ablehnung fest. Kontextfaktoren und medizinische oder soziale Gründe müssten vor der Abrechnung genannt werden. Das ergebe sich aus Ziff. 2.8 des Nachtrags zur Vereinbarung zu § 301 SGB V. Mit der am 14.11.2023 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihre Vergütungsforderung weiter. Sie trägt vor, im Nachtrag zur Datenübermittlungsvereinbarung, auf den sich die Beklagte stütze, sei für den Fall, dass eine medizinische Begründung erst nach der Abrechnung erfolge, kein Vergütungsausschluss vorgesehen. Im Übrigen widerspräche eine solche Regelung sowohl der Datenübermittlungsvereinbarung selbst als auch der Ermächtigungsgrundlage in § 301 Abs. 3 SGB V. Sie, die Klägerin, habe am 14.9.2023 fallindividuell begründet, warum Frau V. stationär aufgenommen worden sei: Aufgrund langjähriger Erfahrung hätten die Ärzte gewusst, dass die geplante Operation höchstwahrscheinlich starke Schmerzen verursachen und damit einen Schmerzkatheter erfordern werde. Auch die Versorgung mit Drainagen sei aus ärztlicher Sicht absehbar gewesen. Beides – Schmerzkatheter und Drainagen – sei nur unter stationären Bedingungen möglich und initial Grund für die Entscheidung gewesen, die Patientin stationär zu behandeln. Der weitere Verlauf habe die Richtigkeit der Annahmen bestätigt. Die medizinische Begründung vom 14.9.2023 mit ihren Angaben zur Versicherten und den durchgeführten Maßnahmen sei hinreichend konkret. Denn diese Begründung habe die Beklagte in die Lage versetzt, zu entscheiden, ob sie den Medizinischen Dienst mit der Erstattung eines Gutachtens beauftrage. Zwar ähnele die medizinische Begründung hier möglicherweise der Begründung in anderen Behandlungsfällen der A. Kliniken. Das lasse aber nicht den Schluss zu, die Begründung sei im Hinblick auf Frau V. nicht fallindividuell. Vielmehr ergebe sich die Ähnlichkeit der Begründungen daraus, dass die A. Kliniken auf Gelenkchirurgie spezialisiert seien und daher eine recht homogene Patientengruppe behandelten – soweit möglich, ambulant. Im Übrigen erscheine fraglich, ob die Parteien des AOP-Vertrags überhaupt zu der Regelung (in § 8 Abs. 3) berechtigt gewesen seien, die Gründe für eine stationäre Durchführung seien vom Krankenhaus „fallindividuell“ darzustellen. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, ihr 4.328,48 € zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 26.9.2023 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie halte nicht mehr an ihrer Auffassung fest, eine medizinische Begründung könne nur bis zum Zeitpunkt der Abrechnung erfolgen. Das ändere allerdings nichts am Ergebnis: Handele es sich – wie hier – um eine Leistung, die grundsätzlich ambulant durchzuführen sei, und lägen keine sog. Kontextfaktoren vor, so müsse gemäß § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag das Krankenhaus fallindividuell die medizinischen oder sozialen Gründe darstellen, aufgrund derer die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden könne, sodass der Behandlungserfolg gefährdet werde. Ohne eine solche Begründung sei die Vergütungsforderung nicht fällig. So verhalte es sich hier. Zwar habe die Klägerin am 14.9.2023 eine Begründung übersandt. Allerdings sei diese nicht fallindividuell. Vielmehr enthalte sie nur schematische Ausführungen ohne Bezug zum konkreten Einzelfall. So habe die Klägerin in mehreren anderen Behandlungsfällen identische Formulierungen verwendet. Am 28.5.2024 hat das Gericht den Beteiligten mitgeteilt, dass es durch Gerichtsbescheid zu entscheiden beabsichtige. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.