B 3 KR 20/11 R

Erstattung vergangener Reparaturkosten für Zweit-Elektrorollstuhl bei unzureichender Ersatzversorgung • Kostenerstattung für in der Vergangenheit selbst veranlasste Reparaturen eines Zweit-Elektrorollstuhls ist möglich, wenn die Krankenkasse die ausreichende Versorgung mit einem funktionsfähigen Hilfsmittel nicht rechtzeitig sichergestellt hat (§ 13 Abs. 3 S. 2 SGB V i.V.m. § 15 Abs. 1 S. 4 SGB IX). • Eine dauerhafte, pauschale Zusicherung zur Übernahme aller künftigen Reparaturkosten für ein bestimmtes Hilfsmittel ist regelmäßig unvereinbar mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) und kann nach § 34 SGB X nicht in allgemeiner Form erteilt werden. • Bei wiederholten oder langandauernden Ausfallzeiten des vorrangigen Hilfsmittels sind Ausfallzeiten von zusammen etwa bis zu zehn Tagen zumutbar; darüber hinausgehende Versorgungsdefizite sind in der Regel nicht mit dem Anspruch aus § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V zu vereinbaren. Der Kläger, dauerhaft auf einen Elektrorollstuhl angewiesen, erhielt 2001 einen Erst-Elektrorollstuhl; ein älterer Zweit-Elektrorollstuhl verblieb bei ihm. Die Krankenkasse verweigerte ab 2006 die zukünftige Übernahme von Reparatur- und Wartungskosten des Zweit-Elektrorollstuhls. Der Erst-Rollstuhl fiel wiederholt und zum Teil monatelang aus, sodass der Kläger den Zweit-Rollstuhl instand hielt und hierfür Kosten trug. Das Sozialgericht verurteilte die Krankenkasse zur Übernahme bereits entstandener und zukünftiger Kosten; das Landessozialgericht wies die Klage ab mit der Begründung, der Zweit-Rollstuhl sei verschlissen und künftige Zahlungen unwirtschaftlich. Das Bundessozialgericht entschied über die vom Kläger zugelassene Revision. • Rechtliche Grundlage für künftige Reparaturzusagen ist § 34 SGB X i.V.m. § 33 SGB V; pauschale Zusagen zur Übernahme aller künftigen Reparaturkosten sind mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V unvereinbar und können nicht allgemein erteilt werden. • § 33 Abs. 1 S. 4 SGB V umfasst Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung nur als Teil des Grundanspruchs nach § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V; ein einklagbarer Anspruch besteht auf die Bereitstellung eines funktionsfähigen Hilfsmittels, nicht auf eine bestimmte Reparaturmaßnahme. • Bei Ersatz- oder Zweitversorgungen liegt die Entscheidung über Instandsetzung oder Ersatz im pflichtgemäßen Ermessen der Krankenkasse; eine dauerhafte Zusicherung für künftige Reparaturen ist deshalb grundsätzlich ausgeschlossen, es sei denn, ohne Zweitversorgung wäre eine ausreichende Hilfsmittelversorgung unzumutbar. • Für die Erstattung bereits angefallener Kosten gilt § 13 Abs. 3 S. 2 SGB V i.V.m. § 15 Abs. 1 S. 4 SGB IX: Hat die Krankenkasse eine ihr obliegende Versorgung unrechtmäßig abgelehnt und entsteht dadurch dem Versicherten Kosten, sind diese erstattungsfähig, sofern sie der geschuldeten Sachleistung entsprechen. • Konkrete Zumutbarkeits- und Zeitmaßstäbe: Kurze Ausfallzeiten (insgesamt etwa bis zu 10 Tage, einzelfallabhängig) sind dem Versicherten zumutbar; wiederholte oder langandauernde Ausfallzeiten (hier mehrfach Wochen bis 2½ Monate) verstoßen gegen die Anforderungen des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V und begründen die Pflicht der Krankenkasse zur Schließung der Versorgungslücke. • Im vorliegenden Fall war die Beklagte ihrer Pflicht nicht hinreichend nachgekommen; daher durfte der Kläger den Zweit-Rollstuhl instand halten und die hierdurch entstandenen Reparaturkosten als notwendig und nicht evident unwirtschaftlich ansehen. • Folge: Die Beklagte ist zur Erstattung der bereits entstandenen Reparatur- und Wartungskosten in der geltend gemachten Höhe einschließlich Zinsen verpflichtet; die Ablehnung der Übernahme künftiger Reparaturen bleibt jedoch gerechtfertigt. Der Kläger hat teilweise recht: Die Revision ist insoweit erfolgreich, dass die Beklagte zur Erstattung der bereits angefallenen Reparatur- und Wartungskosten des Zweit-Elektrorollstuhls in Höhe von 4072,13 Euro nebst Zinsen verpflichtet ist, weil die Krankenkasse die ausreichende Versorgung mit einem funktionsfähigen Elektrorollstuhl nicht rechtzeitig sichergestellt hat. Die darüber hinaus gehende Begehung einer dauerhaften Zusage für künftige Reparaturkosten wurde abgelehnt, da pauschale Verpflichtungen mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht zu vereinbaren sind. Im Ergebnis wurde die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts in dem genannten Umfang zurückgewiesen, im Übrigen die Revision zurückgewiesen; die Beklagte trägt zwei Drittel der außergerichtlichen Kosten des Klägers.