10 S 3090/08

Erstattungsfähigkeit arzneimittelähnlicher Medizinprodukte und ärztlicher Leistungen • Ein arzneimittelähnliches Medizinprodukt kann im leistungsrechtlichen Sinn als erstattungsfähiges Arzneimittel zu qualifizieren sein, wenn es nach seiner objektiven Zweckbestimmung der Heilung, Linderung oder Verhütung dient. • Der Satzungs­ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel (§ 33 Abs.3 Satzg. d. Satzung) bezieht sich auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes und greift nicht ohne Weiteres für arzneimittelähnliche Medizinprodukte. • Aufwendungen für ärztliche Leistungen (z. B. Injektion, Anästhesie) sind beihilfefähig, wenn sie medizinisch notwendig und nach GOÄ angemessen sind. • Kleinmaterialien, die nach GOÄ nicht gesondert abrechenbar sind, sind nicht erstattungsfähig. • Die Satzung der Kasse ist maßgebliche Rechtsgrundlage; bei dynamischer Verweisung ist maßgeblich, ob der Gemeinsame Bundesausschuss zum Zeitpunkt der Aufwendung Einbeziehungsentscheidungen getroffen hat. Der Kläger, Mitglied einer Kasse, beantragte Erstattung von Aufwendungen für fünf orthopädische Behandlungen mit dem Präparat GO‑ON (Hyaluronsäure) sowie für die ärztliche Injektion und Sachkosten. Die Kasse lehnte Erstattung der Präparatkosten ab, weil GO‑ON als nicht apothekenpflichtiges Medizinprodukt kein erstattungsfähiges Arzneimittel sei; aus Versehen wurde in der Abrechnung ein Selbstbehalt festgesetzt. Der Kläger widersprach und hielt GO‑ON für arzneimittelgleich und die Behandlung für medizinisch notwendig; er rügte auch Gleichheitsverstöße. Das Verwaltungsgericht wies die Klage ab. Der Kläger legte Berufung ein; das Obergericht nahm die Berufung in wesentlichen Punkten statt und prüfte insbesondere, ob GO‑ON nach der Satzung als erstattungsfähiges Arzneimittel anzusehen ist. • Rechtsgrundlage für Kassenleistungen ist die Satzung der Beklagten (§§ 30–33). Entscheidend ist die Rechtslage zum Zeitpunkt der Aufwendungen (April/Mai 2007). • Der leistungsrechtliche Arzneimittelbegriff richtet sich nach dem materiellen Zweckcharakter: Mittel sind arzneimittelähnlich, wenn sie der Wiederherstellung, Besserung oder Linderung dienen, unabhängig von formaler arzneimittelrechtlicher Einstufung. • Obgleich GO‑ON nach dem MPG als Medizinprodukt eingestuft ist (Wirkungsweise physikalisch), genügt es materiell dem Arzneimittelbegriff, weil es therapeutisch zur Linderung dient; daher fällt GO‑ON unter § 33 Abs.1 Satz1 der Satzung. • Die in § 33 Abs.3 der Satzung vorgesehenen Ausschlüsse für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel beziehen sich lexikalisch und systematisch auf Arzneimittel im Sinne des AMG; arzneimittelähnliche Medizinprodukte sind davon nicht ohne Weiteres erfasst, insbesondere weil die Satzung dynamisch auf die Arzneimittelrichtlinien des G‑BA verweist und der G‑BA zum maßgeblichen Zeitpunkt keine Einbeziehungsentscheidung für solche Medizinprodukte getroffen hatte. • Verfassungsrechtliche Erwägungen (Art.3 GG) stützen die Auslegung: das Differenzierungsmerkmal Verschreibungspflichtigkeit rechtfertigt einen Ausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, trifft aber typischerweise nicht auf nicht verschreibungspflichtige, aber teure arzneimittelähnliche Medizinprodukte zu. • Ärztliche Leistungen (Injektion, Infiltrationsanästhesie) sind nach § 31 der Satzung beihilfefähig, wenn sie notwendig und GOÄ‑gerecht sind; hier sind die berechneten Gebühren angemessen und erstattungsfähig. • Aufwendungen für sterile Tupfer sind nach GOÄ nicht gesondert abrechenbar und daher nicht erstattungsfähig. • Die Kasse hat durch die falsche Festsetzung einen Eigenanteil berechnet; die Klage war insoweit überwiegend erfolgreich. Die Berufung des Klägers ist überwiegend erfolgreich; das Urteil des Verwaltungsgerichts wird in den entscheidenden Punkten geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,45 EUR zu gewähren; die Bescheide der Beklagten vom 18.07.2007 und 13.03.2008 werden insoweit aufgehoben. Begründet hat das Gericht dies damit, dass das arzneimittelähnliche Medizinprodukt GO‑ON nach dem materiellen Leistungsrecht der Satzung als erstattungsfähiges Arzneimittel zu beurteilen ist und die ärztlichen Leistungen (Injektion, Anästhesie) medizinisch notwendig und GOÄ‑angemessen sind. Lediglich die geltend gemachten Kosten für sterile Tupfer sind nicht erstattungsfähig, weil sie nach GOÄ nicht gesondert abrechenbar sind. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen; Revision wurde nicht zugelassen.