12 K 63/13

Leitsatz: 1. Bei der arteriellen Anastomose im Rahmen des Brustaufbaus ist es zulässig, Nr. 2839 GOÄ (juris: GOÄ 1982) anzusetzen. (Rn.18) 2. Nr. 2064 GOÄ (juris: GOÄ 1982) setzt eine selbständige Leistung mit eigener Indikation voraus. Dies ist bei Exzision der kaudalen Narbe im Rahmen einer Re-Operation nicht der Fall.(Rn.28) Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der P. vom 06.02.2012 weitere Kassenleistungen in Höhe von 15,30 EUR zu gewähren. Die Bescheide der Beklagten vom 27.02.2012 und 04.06.2012 und deren Widerspruchsbescheid vom 05.12.2012 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter anstelle der Kammer entscheiden (§ 87 a VwGO). Die zulässige Klage ist im Umfang des Tenors begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 15,30 EUR. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Im Übrigen ist die Klage unbegründet. Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der Zeitraum vom 13.12.2011 bis 22.12.2011. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Satzung). Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen, die Bestandteil der Satzung sind (§ 30 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Satzung). Die Mitglieder der Gruppe B 1 erhalten Leistungen nach der Leistungsordnung B (§ 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung). Aufwendungen für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 31 Abs. 1 der Satzung bzw. § 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 31 Abs. 3 Satz 4 der Satzung) bzw. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (§ 32 Abs. 3 der Satzung) erstellt sein. Die genannten Voraussetzungen sind nur für den Ansatz der Nr. 2839 GOÄ [rekonstruktive Operation an den Beckenarterien, einseitig] analog erfüllt. Dr. M. P. gab im Schreiben vom 30.08.2012 als Begründung für den Ansatz der Gebührennummer an, eine Armarterie sei ungleich leichter zu rekonstruieren als eine mikrochirurgische Anastomose eines Gefäßes mit einem Durchmesser von 1,5 mm. Dies überzeugt nicht. Denn eine Beckenarterie, auf die Nr. 2839 GOÄ Bezug nimmt, ist noch dicker als eine Armarterie. Sie ist im Normalfall bis zu einem Zentimeter dick (vgl. www.gefäßzentrum-norddeutschland.de Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg zu Beckenarterie), während eine Armarterie einen Durchmesser von 2,5 bis 7 mm hat (PD Dr. Hans Scholz, AV-Shuntchirurgie, Tabelle 11.1, S. 156). In dem von der Beklagten eingeholten Ärztlichen Gutachten von I. C. vom 13.07.2012 wird insoweit ausgeführt, für die Herstellung der arteriellen Anastomose im Rahmen eines Brustaufbaus komme die Nr. 2822 GOÄ [rekonstruktive Operation einer Armarterie] in Frage. Die hier erbrachte Anastomosenleistung entspreche eher dem Leistungsinhalt dieser Ziffer. Die überwiegende Zahl der plastisch tätigen Operateure wähle hier den Ansatz der Nr. 2822 GOÄ analog. Daraus lässt sich entnehmen, dass es offensichtlich nicht eindeutig ist, welche Leistung des Gebührenverzeichnisses nach Art, Kosten- und Zeitaufwand (vgl. § 6 Abs. 2 GOÄ) der durchgeführten Anastomosenleistung entspricht. Dabei besteht Übereinstimmung, dass die erbrachte Leistung jedenfalls mit der rekonstruktiven Operation einer Arterie vergleichbar ist. Streit besteht nur darüber, ob die Vergleichbarkeit in Bezug auf eine Armarterie oder in Bezug auf eine Beckenarterie besteht. Der Unterschied in der Wertigkeit schlägt sich bei der vergebenen Punktzahl nieder: Bei Nr. 2822 GOÄ sind es 2300 Punkte, bei Nr. 2839 GOÄ sind es 3000 Punkte. Nachdem aber weder der behandelnde Arzt noch der Gutachter der Beklagten überzeugende Argumente für ihre Auffassung vortragen können, kann der Ansatz der Nr. 2839 GOÄ als vertretbar und damit zulässig angesehen werden. Daraus ergibt sich ein zusätzlicher erstattungsfähiger Betrag von 51,01 EUR. Soweit dieser Betrag erstattungsfähig ist, ist er auch beihilfefähig (§§ 26 Abs. 1 Nr. 3 a), 6 Abs. 3 BBhV). Bei einem Bemessungssatz von 30 % errechnet sich daraus ein Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 15,30 EUR. Beim Ansatz der Nummern 2015, 204, 62, 45, 261, 274, 2007, 200, 46 und 75 GOÄ hat die Beklagte zu Recht nur den 1,9-fachen Gebührensatz der GOÄ und beim Ansatz der Nr. 250 GOÄ nur den 1,5-fachen Gebührensatz der GOÄ als erstattungsfähig angesehen (Leistungsordnung B Ziffer 2 Nr. 1). Denn insoweit sind keine Besonderheiten vorgetragen, die die Überschreitung des satzungsmäßigen Schwellenwerts rechtfertigen (Leistungsordnung B Ziffer 2 Nr. 1.1 g)). Der Ansatz der im Übrigen streitigen Gebührennummern der GOÄ entsprach nicht der Gebührenordnung für Ärzte. Nr. 34 GOÄ. Der Ansatz des 3,5-fachen des Gebührensatzes bei der Nr. 34 GOÄ entspricht nicht der Gebührenordnung für Ärzte. Denn die Begründung für den Ansatz des Faktors 3,5 entspricht nicht den Vorgaben der GOÄ. Die Beklagte hat insoweit zu Recht nur das 1,9-fache des Gebührensatzes als erstattungsfähig anerkannt. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOÄ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ sind die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Nach § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ muss die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich begründet werden. Besonderheiten, die das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, liegen nur vor, wenn sie gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten angewandte Behandlung als eine solche Besonderheit angesehen würde (BVerwG, Urt. v. 30.05.1996, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 12 m.w.N.). Die vom Arzt gegebene Begründung muss geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes und insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können. Dabei genügen grundsätzlich nicht allein wertende Schlussfolgerungen, die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 03.12.1999 - 12 A 2889/99 -, juris). An die schriftliche Begründung sind keine überzogenen Anforderungen zu stellen; es genügen in der Regel Stichworte (vgl. OVG Lüneburg, Beschl. v. 12.08.2009 - 5 LA 368/08 -, juris). Diesen Anforderungen genügt die konkret gegebene Begründung ("OP.-Aufklärung") nicht. Denn diese Begründung lässt keinen Zusammenhang mit den in § 5 Abs. 2 Satz 1 genannten Bemessungskriterien erkennen. Nr. 2064 GOÄ [Sehnen-, Faszien- oder Muskelverlängerung oder plastische Ausschneidung] analog. Nr. 2064 GOÄ wurde für die Exzision bzw. das Ausschneiden der kaudalen Narbe angesetzt. Im Rahmen einer Re-Operation, wie sie hier vorlag, ist aber eine Narbenexzision eine unselbständige Leistung (vgl. Brück, Kommentar zur GOÄ. 3. Aufl., Stand 01.12.2012, S. 732; Der GOÄ-Kommentar, 2. Aufl. [2002] L 3, jew. zu Nr. 2005 GOÄ). Nr. 2064 GOÄ verlangt aber (zumindest) eine selbständige Leistung mit eigenständiger Indikation (vgl. Brück, a.a.O., S. 745 zu Nr. 2064). Dies muss auch für den analogen Ansatz dieser Gebührennummer gelten. Nr. 2802 GOÄ [Freilegung und/oder Unterbindung eines Blutgefäßes in der Brust- oder Bauchhöhle, als selbständige Leistung] Schon der Wortlaut der Vorschrift verlangt eine selbständige Leistung. So wird es auch im Urteil des BGH vom 05.06.2008 (BGHZ 177, 43) gesehen. Soweit sich dem Urteil des LG Mannheim vom 22.04.2005 (1 S 10/04), auf das sich die Klägerin beruft, etwas anderes entnehmen lässt, ist dies durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs überholt. Im Übrigen wäre es auch angesichts des Wortlauts der Gebührennummer nicht überzeugend. Darüber hinaus kann Nr. 2802 GOÄ nicht im Rahmen anderer Operationen berechnet werden (Der GOÄ-Kommentar, a.a.O., L 101). Nr. 1 GOÄ [Beratung - auch mittels Fernsprecher] Nr. 1 GOÄ war in der ursprünglichen Rechnung vom 06.02.2012 54-mal angesetzt worden. Im Schreiben von Dr. M. P. vom 25.06.2012 wurde dann die Anzahl der Lappenkontrollen auf 31 Lappenkontrollen korrigiert, die ärztlicherseits durchgeführt worden seien. Da nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnet werden dürfen (vgl. OLG Frankfurt, Beschl. v. 04.08.2011 - 8 U 226/10 - juris; BGH 1. Strafsenat, Beschl. v. 25.01.2012, BGHSt 57, 95), kann aber für andere Lappenkontrollen keine Gebührenziffer nach der GOÄ angesetzt werden. Darauf, dass im Schreiben von Prof. Dr. G. G. vom 13.12.2012 ausgeführt wird: "Aus der Tatsache, dass für den 15.12., den 16.12. und den 17.12. Kontrollen bescheinigt wurden, ist nicht zu folgern, dass daraus die anderen Lappenkontrollen nicht weiter aufrecht erhalten werden.", soll hier angesichts der strafgerichtlichen Rechtsprechung (BGH 1. Strafsenat, Beschl. vom 25.01.2012, a.a.O.) nicht weiter eingegangen werden. Im Widerspruchsbescheid erkannte die Beklagte den Ansatz der Nr. 1 GOÄ dann 9-mal an. Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass diese Gebührennummer häufiger anerkannt wird. Insoweit schließt sich das Gericht den Ausführungen im Gutachten von M. C. vom 13.07.2012 an, es sei nicht ersichtlich, was "es auch jedes Mal zu beraten" gegeben habe. Nr. 5 GOÄ [Symptom bezogene Untersuchung] Angesetzt war diese Gebührennummer ursprünglich in der Rechnung vom 06.02.2012 54-mal. Aus dem Schreiben von Dr. M. P. vom 25.06.2012 ergibt sich, dass sie tatsächlich nur 31-mal als ärztliche Leistung durchgeführt wurde. Aus der Darstellung der Beklagten im Widerspruchsbescheid ergibt sich, dass Nr. 5 GOÄ 51-mal mit Faktor 1,9 erstattet worden war. Damit steht einem Erstattungsbetrag von 115,15 EUR ein Anspruch der Klägerin von nur 69,99 EUR gegenüber. Somit lag eine Überzahlung von 45,16 EUR vor. Anspruch auf zusätzliche Kassenleistungen hat die Klägerin insoweit nicht. Zuschlag B [Zuschlag für in der Zeit zwischen 20 und 22 Uhr oder 6 und 8 Uhr außerhalb der Sprechstunde erbrachte Leistungen] Angesetzt war Zuschlag B in der Rechnung vom 06.02.2012 ursprünglich 12-mal. Als Zuschlag zu ärztlichen Leistungen, wie sie im Schreiben von Dr. M. P. vom 25.06.2012 angegeben wurden, entstand der Zuschlag B insgesamt 7-mal. Nach der Darstellung der Beklagten im Widerspruchsbescheid wurden für den 3-maligen Ansatz des Zuschlags B Kassenleistungen gewährt. Damit ist insoweit für den 4-maligen Ansatz des Zuschlags B ein Betrag von 12,59 EUR an Kassenleistungen offen, auf den die Klägerin Anspruch hätte. Aus den Ausführungen im Widerspruchsbescheid ergibt sich aber, dass die Beklagte insoweit eine Verrechnung mit der Überzahlung durchführen wollte, die beim Ansatz der Nr. 5 GOÄ entstanden war. Damit stand einer Überzahlung von 45,16 EUR ein Anspruch auf weitere Kassenleistungen von 12,59 EUR gegenüber, der verrechnet wurde. Eine solche Verrechnung ist auch zulässig (vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 27.05.2013, NVwZ-RR 2013, 745 zu Beihilfe). Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1 Satz 5, 161 Abs. 1 VwGO. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor. Die Klägerin ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Am 09.02.2012 stellte sie einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen u.a. aufgrund der Rechnung der P. vom 06.02.2012 über 6.036,58 EUR für eine Behandlung nach Brustrekonstruktion vom 13.12.2011 bis 22.12.2011. Mit Bescheid vom 27.02.2012 gewährte die Beklagte insoweit Kassenleistungen von 379,47 EUR. Nach Einholen eines Ärztlichen Kurzgutachtens von M. C. vom 30.05.2012 gewährte die Beklagte mit Bescheid vom 04.06.2012 insoweit weitere Kassenleistungen, nun von insgesamt 981,11 EUR. Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch und legte hierzu Schreiben von Dr. M. P. vom 25.06.2012 und 30.08.2012 vor. Nach Einholen eines Ärztlichen Gutachtens von M. C. vom 13.07.2012 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 05.12.2012 den Widerspruch zurück. Sie erkannte dabei weitere Kassenleistungen für den Ansatz der Nr. 1 GOÄ und des Zuschlags B zu, verrechnete aber den Leistungsbetrag mit Zuvielzahlungen für den Ansatz der Nr. 5 GOÄ. Im Übrigen wies sie auf die Steigerungssätze nach der Satzung hin und nahm Bezug auf das Ärztliche Gutachten vom 13.07.2012. Am 04.01.2013 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie macht geltend, das von der Beklagten eingeholte Gutachten sei unzutreffend. Es müsse ein Gutachter herangezogen werden, der mit solchen Operationen vertraut sei. Weiter nahm sie Bezug auf das Schreiben von Dr. M. P. vom 30.08.2012 und ein Schreiben von Prof. Dr. G. G. vom 13.12.2012 und die darin zitierten zivilgerichtlichen Urteile. Außerdem legte sie OP-Berichte vom 14.12.2011 und 31.05.2012 vor. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verpflichten, ihr für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der P. vom 06.02.2012 weitere Kassenleistungen in Höhe von 572,45 EUR zu gewähren, und die Bescheide der Beklagten vom 27.02.2012 und 04.06.2012 und deren Widerspruchsbescheid vom 05.12.2012 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie beruft sich darauf, die von der Klägerin in Bezug genommenen zivilgerichtlichen Urteile entfalteten keine Bindungswirkung für sie. Außerdem hat sie mitgeteilt, im Ausgangsbescheid seien die insgesamt 54 Ansätze der Nr. 1 GOÄ nicht als erstattungsfähig anerkannt worden; im Widerspruchsbescheid seien dann neun Ansätze anerkannt worden. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.