1 A 1863/22

Der Antrag wird abgelehnt. Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens. Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 4.319,00 Euro festgesetzt. G r ü n d e Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg. I. Das Verwaltungsgericht hat die Klage der Klägerin auf Bewilligung einer Beihilfe zu den für die Liposuktion vom 8. Dezember 2020 entstandenen Aufwendungen mit der Begründung abgewiesen, die Klägerin habe keinen Anspruch auf die begehrte Beihilfe. Bezüglich der in der Rechnung der M. vom 21. Dezember 2020 aufgeführten Kosten in Höhe von 5.995,00 Euro für die Lipo-Dekompression beider Oberschenkel (Vorderseite) scheide der geltend gemachte Beihilfeanspruch schon deshalb aus, weil nicht nach der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) abgerechnet worden sei. Im Übrigen – auch bezogen auf die in der Rechnung vom 8. Dezember 2020 aufgeführten Kosten der Anästhesie in Höhe von 175,00 Euro – fehle es an der erforderlichen beihilferechtlichen Notwendigkeit der Aufwendungen. Der von der Beklagten beauftragte Sachverständige Prof Dr. L. habe schlüssig und nachvollziehbar dargelegt, dass bei der Klägerin eine medizinische Indikation für eine Liposuktion nicht bestehe, weil die Diagnose „Lipoödem“ keineswegs gesichert sei. II. Die Berufung hiergegen ist gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 VwGO innerhalb der Begründungsfrist dargelegt ist und vorliegt. „Darlegen“ i. S. v. § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO bedeutet, unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil fallbezogen zu erläutern, weshalb die Voraussetzungen des jeweils geltend gemachten Zulassungsgrundes im Streitfall vorliegen sollen. Die Zulassungsbegründung soll es dem Oberverwaltungsgericht ermöglichen, die Zulassungsfrage allein auf ihrer Grundlage zu beurteilen, also ohne weitere aufwändige Ermittlungen. Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 18. Oktober 2013– 1 A 106/12 –, juris, Rn. 2 f., m. w. N.; ferner etwa Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 124a Rn. 186, 194, m. w. N. Hiervon ausgehend rechtfertigt das – fristgerecht vorgelegte – Zulassungsvorbringen in dem Schriftsatz vom 4. Oktober 2022 die begehrte Zulassung der Berufung aus keinem der geltend gemachten Zulassungsgründe. Auf die nach Ablauf der Begründungsfrist erfolgte Auseinandersetzung der Beteiligten mit dem Inhalt des Urteils des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 30. März 2023 – 6 K 2807/21 –, das die Klage der Klägerin auf Leistungen der Krankenkasse bezogen auf die hier betroffenen Aufwendungen (auch) mangels Vorliegens einer wissenschaftlich anerkannten Heilbehandlung abgewiesen hat, kommt es im Ergebnis nicht an. Der Vollständigkeit halber sei allerdings darauf hingewiesen, dass nicht nur die Gewährung von Leistungen der Krankenkasse, sondern auch die Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungen ausscheidet. Vgl. hierzu OVG NRW, Beschluss vom 15. Dezember 2021 – 1 A 2599/19 –, juris, Rn. 8 ff. 1. Die Berufung kann zunächst nicht wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zugelassen werden. Ernstliche Zweifel in diesem Sinne sind begründet, wenn zumindest ein einzelner tragender Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 28. August 2018– 1 A 249/16 –, juris, Rn. 2 ff.; Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 124 Rn. 92 ff.;101 f. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. a) Soweit das Zulassungsvorbringen der Klägerin die in der Rechnung vom 21. Dezember 2020 aufgeführten Kosten in Höhe von 5.995,00 Euro für die Lipo-Dekompression beider Oberschenkel am 8. Dezember 2020 betrifft, geht es von vornherein ins Leere. Die Klägerin hat sich nicht hinreichend substantiiert mit der insoweit selbstständig entscheidungstragenden Begründung des Verwaltungsgerichts auseinandergesetzt, der Beihilfeanspruch entfalle hier schon deshalb, weil die Abrechnung nicht nach der GOÄ erfolgt sei. Vgl. dazu, dass die Honorarforderung eines Arztes für eine ärztliche Behandlung, soweit es keine abweichenden beihilferechtlichen Bestimmungen gibt, auch für das Beihilferecht nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte zu bestimmen ist: BVerwG, Urteil vom 16. Dezember 2009 – 2 C 79.08 –, juris, Rn. 14, und Beschluss vom 5. Januar 2011 – 2 B 55.10 –, juris, Rn. 4, jeweils m. w. N.; ferner OVG NRW, Urteile vom 23. November 2018 – 1 A 1825/16 –, juris, Rn. 30, und vom 27. April 2021 – 1 A 1594/18 –, Rn. 27. Der pauschale Hinweis, eine anderweite Abrechnung ärztlicher Leistungen könne wirtschaftlich durchaus günstiger sein, geht ersichtlich an dem Argument des Verwaltungsgerichts vorbei. Im Falle einer Mehrfachbegründung kann die Berufung wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung indes nur zugelassen werden, wenn es dem Rechtsmittelführer gelingt, sämtliche tragenden Begründungselemente schlüssig in Frage zu stellen. Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 10. Dezember 2020 - 1 A 2048/17 -, juris, Rn. 10 und vom 13. Mai 2022 – 1 A 1636/20 –, juris, Rn. 10 ff., jeweils m. w. N. Auch der Vortrag der Klägerin, die unter dem 7. Juli 2020 erfolgte Vorab-Ablehnung der Kostenübernahme stehe der Erstattungsfähigkeit nicht entgegen, weil die Klägerin anderenfalls unabhängig vom weiteren Krankheitsverlauf für alle Zeit hieran gebunden wäre, geht ins Leere. Das Verwaltungericht hat die Entscheidung nicht darauf gestützt, dass die Bestandskraft des Bescheides vom 7. Juli 2020 der Bewilligung der Beihilfe entgegenstehe, sondern hat diese Frage ausdrücklich offengelassen. b) Im Übrigen greift das Zulassungsvorbringen nicht durch. aa) Die Klägerin macht geltend, das Verwaltungsgericht habe sich bei der medizinischen Beurteilung ausschließlich auf die Feststellungen der von der Beklagten beauftragten IMB Consult GmbH Y. gestützt, was eine objektive Beurteilung mit der gebotenen Unparteilichkeit stark bezweifeln lasse. Auch, dass die GmbH für ihre Auftraggeberin ein Gefälligkeitsgutachten nach Aktenlage erstellt haben könne, sei nicht im Ansatz erwogen worden. Die Ausführungen der Fachärzte Dr. M1. , die Gefäßchirurgin und Phlebologin sei, und Dr. X. , der Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie sei, seien vollkommen unberücksichtigt geblieben. Dass das Verwaltungsgericht Dr. X. im Urteil durchgängig als „Dr. X1. “ bezeichnet habe, spreche jedenfalls nicht für eine gründliche Befassung mit der Angelegenheit. Der Gutachter der Beklagten habe seine Einschätzungen lediglich anhand einiger Fotos getroffen, während Herr Dr. X. die Klägerin persönlich begutachtet und die medizinische Notwendigkeit der Operation attestiert habe. Es sei dargelegt worden, dass eine mehrmonatige konservative Entstauungstherapie durchgeführt und konsequent betrieben worden sei, ohne dass eine Linderung der Lipödem-Erkrankung eingetreten sei. Die Beklagte habe auch selbst eingeräumt, dass eine Liposuktionsbehandlung die besten Erfolgsaussichten zur Heilung eines Lipödems Grad II biete. Auch im abschließenden Operationsbericht sei die Prognose des Chirurgen bestätigt worden. Die medizinischen Unterlagen, aus der sich die medizinische Indikation der durchgeführten Behandlung ergebe, hätten dem Verwaltungsgericht vorgelegen. Gleichwohl sei es hierauf nicht eingegangen. Darüber hinaus sei auf das Reaktivierungsgutachten von Dr. T. vom 10. August 2021 Bezug genommen worden. Dort sei unter der Teilüberschrift „Diagnose(n)“ unter anderem zu lesen: „Lip-/Lymphödem Stadium 3 (E88.22) mit Zustand nach Operationen“. Es sei davon auszugehen, dass wenn zum Zeitpunkt der Reaktivierungsuntersuchung am 10. August 2021 – also zwischen den Liposuktionsoperationen – ein Lipödem Grad 3 festgestellt werde, auch im vorangegangenen Dezember bereits ein operationsbedürftiges Lipödem vorhanden gewesen sei. Das Verwaltungsgericht spekuliere hier ohne jegliche Anhaltspunkte, wie es zu diesem Eintrag gekommen sein könnte. Dass das Verwaltungsgericht diesbezüglich Rücksprache mit der Gutachterin gehalten oder diese gerichtlich befragt hätte, sei hingegen nicht ersichtlich. Es hätte sein Urteil jedoch auf Feststellungen gründen müssen, nicht auf Mutmaßungen. Viel wahrscheinlicher als die Spekulationen sei es, dass Dr. T. die Diagnosen anhand der tatsächlich durchgeführten Untersuchung erstellt habe. Im Übrigen ist es völlig unerheblich, aus welchem Grund die Begutachtung durchgeführt worden sei. Entscheidend sei diesbezüglich, dass die Erkrankung ärztlich attestiert worden sei. Geradezu absurd sei die gerichtliche Argumentation, dass nicht ersichtlich sei, dass Dr. T. die Fotodokumentation vorgelegen habe, auf welche sich Prof. Dr. L. bezogen habe. Dr. T. habe die Klägerin persönlich körperlich untersucht – genau wie Dr. X. und Dr. M1. . Dass das Verwaltungsgericht den Fotos offensichtlich eine stärkere Aussagefähigkeit zubilligt als der persönlich anwesenden Klägerin und daher von allen Medizinern, die sich fachärztlich zur Krankheit der Klägerin geäußert haben, ausgerechnet demjenigen folgen will, der die Klägerin als einziger nie persönlich gesehen habe, sei völlig unverständlich. Eine entsprechende Erläuterung liefere das Verwaltungsgericht nicht. bb) Dieses Vorbringen begründet keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung. Es ist nicht zu beanstanden, dass das Verwaltungsgericht sich in den Entscheidungsgründen vorwiegend mit dem Inhalt des von der Beklagten eingeholten ärztlichen Gutachtens des Prof. Dr. L. vom 4. Juli 2020 auseinandergesetzt und sich in seiner Überzeugungsbildung auf dieses gestützt hat. (1) Das Gutachten ist zunächst verwertbar. Es bestanden und bestehen auch im Lichte des Zulassungsvorbringens keine Anhaltspunkte dafür, dass der Gutachter Prof. Dr. L. parteiisch oder nicht objektiv gewesen gewesen wäre und/oder es sich um ein „Gefälligkeitsgutachten“ für die Beklagte gehandelt hätte. Die Klägerin begründet ihre entsprechenden Mutmaßungen und Befürchtungen allein damit, dass das Gutachten von der Beklagten beauftragt wurde. Dies allein rechtfertigt jedoch ohne das Hinzutreten weiterer belastbarer Hinweise ebenso wenig Zweifel an der fachlichen und persönlichen Objektivität des Gutachters wie die Tatsache, dass Dr. X. und Dr. M1. die behandelnden Ärzte der Klägerin sind, Zweifel an deren fachlicher und persönlicher Objektivität begründen. (2) Es bestehen ferner keine Anhaltspunkte für die insinuierte Annahme der Klägerin, der Gutachter Prof. Dr. L. sei im Unterschied zu den behandelnden Ärzten weniger qualifiziert, die Erkrankung der Klägerin zutreffend zu diagnostizieren. Der Gutachter ist u. a. Arzt für Chirugie, Unfallchirurgie, Visceralchirurgie, Orthopädie und Phlebologie und verfügt damit jedenfalls über eine mit Dr. X. und Dr. M1. vergleichbare Qualifikation. (3) Das Gutachten ist auch nicht deshalb unbrauchbar, weil der Gutachter Prof. Dr. L. seine Einschätzung, die von den behandelnden Ärzten Diagnose sei nicht gesichert, nur auf ihm vorliegende Fotos und nicht auf eine persönliche Untersuchung der Klägerin gestützt hat. Es handelte sich bei den dem Gutachter vorliegenden Fotos um von Dr. X. nach seiner Aussage in dem ärztlichen Befundbericht vom 29. April 2020 eigens zu dem Zweck angefertigte Lichtbilder, bei der Krankenkasse eine Kostenübernahme zu erreichen.Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass es sich gerade bezogen auf die Bewertung der Diagnose „Lipödem Grad II“ maßgeblichen klinischen Merkmale und Symptome (als insbesondere, was die disproportionale Fettverteilung zwischen Stamm und Extremitäten, die Kragen- und Muffbildung im Bereich der Gelenke, das Vorhandensein von Hämatomen und Ödeme angeht) um besonders aussagekräftige Bilder gehandelt hat. (4) Soweit die Klägerin meint, der Inhalt des Reaktivierungsgutachtens von Dr. T. vom 10. August 2021 stelle die Aussagen und die Einschätzung des Gutachters Prof. Dr. L. durchgreifend in Frage, dringt sie damit ebenfalls insgesamt nicht durch. Die von Dr. T. getroffene Diagnose ist als solche nicht hinreichend belastbar. Dr. T. diagnostiziert anders als die behandelnden Ärzte nicht ein Lipödem Grad 2, sondern (nachoperativ) ein „Lip-/Lymphödem Stadium 3 (E88.22)“ und damit abweichend ein – von der Klägerin nicht behauptetes – trotz erfolgter Lipo-Dekompression deutlich verschlechtertes Krankheitsbild. Eine Erklärung für diese abweichende Einschätzung fehlt. 2. Die Berufung kann auch nicht nach § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO zugelassen werden. Nach dieser Vorschrift ist die Berufung zuzulassen, wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann. Damit sind Verstöße gegen Vorschriften gemeint, die den Verfahrensablauf bzw. den Weg zu dem Urteil und die Art und Weise des Urteilserlasses regeln. Nicht erfasst sind hingegen Verstöße gegen Vorschriften, die den Urteilsinhalt betreffen und deren Verletzung sich als Mangel der sachlichen Entscheidung darstellt. Ein Verfahrensmangel ist nur dann ausreichend bezeichnet, wenn er sowohl in den ihn (vermeintlich) begründenden Tatsachen als auch in seiner rechtlichen Würdigung substantiiert dargetan wird. Vgl. etwa BVerwG, Beschluss vom 20. Dezember 2017 – 5 B 10.17 –, juris, Rn. 19, m. w. N., und OVG NRW, Beschluss vom 5. Februar 2019– 1 A 2216/18 –, juris, Rn. 21. Die Klägerin rügt insoweit, dass das Verwaltungsgericht keine weitere Ermittlungstätigkeit entfaltet habe. Bei zwei entgegenstehenden medizinischen Meinungen bestehe Sachverhaltsermittlungsbedarf. Dass das Verwaltungsgericht über eigene medizinische Sachkunde verfüge, sei dem Urteil nicht zu entnehmen. Ausdrücklich sei klägerseits die Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens angeregt worden. Der damit geltend gemachte Verstoß gegen die Aufklärungspflicht nach § 86 Abs. 1 Satz 1 VwGO liegt nicht vor. Das Verwaltungsgericht musste anders als die Klägerin meint, keine (weiteren) Ermittlungen anstellen. Insbesondere musste es kein weiteres Sachverständigengutachten einholen. Dem Verwaltungsgericht lagen bereits aussagekräftige gutachterliche Stellungnahmen zu der Frage, ob die Klägerin an einem Lipödem leidet, vor. Es steht dann nach § 98 VwGO, §§ 404 Abs. 1, 412 Abs. 1 ZPO im Ermessen des Verwaltungsgerichts, ob es zusätzliche Sachverständigengutachten einholt. Es kann sich dabei ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht nach § 86 Abs. 1 Satz 1 VwGO auch auf Gutachten oder gutachterliche Stellungnahmen stützen, die von der zuständigen Behörde im vorausgehenden Verwaltungsverfahren eingeholt worden sind. Das Verwaltungsgericht ist nur verpflichtet, ein weiteres Gutachten einzuholen, wenn sich ihm auf der Grundlage seiner materiell-rechtlichen Rechtsauffassung eine weitere Sachaufklärung aufdrängen muss, d. h. wenn das vorhandene Gutachten nicht (hinreichend) geeignet ist, dem Gericht die für die richterliche Überzeugungsbildung notwendigen sachlichen Grundlagen zu vermitteln. Dies ist der Fall, wenn das vorliegende Gutachten auch für den Nichtsachkundigen erkennbare (grobe) Mängel aufweist, etwa nicht auf dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft beruht, von unzutreffenden tatsächlichen Voraussetzungen ausgeht, unlösbare inhaltliche Widersprüche enthält oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde oder Unparteilichkeit des Gutachters gibt. Die Verpflichtung zur Einholung eines weiteren Gutachtens folgt hingegen nicht schon dar aus, dass ein Beteiligter das vorliegende Gutachten als Erkenntnisquelle für unzureichend hält. St. Rspr. des BverwG, etwa Beschluss vom 16. Mai 2018 – 2 B 12.18 –, juris, Rn. 9; aus der ebenfalls st. Rspr. des Senats vgl. die Beschlüsse vom 15. November 2017 – 1 A 2597/16 –, juris, Rn. 27 f., vom 11. Dezember 2019 – 1 A 1815/17 –, juris, Rn. 13 f., und vom 22. April 2022 – 1 E 39/22 –, juris, Rn. 11 ff., jeweils m. w. N. Gemessen hiran war eine weitere Sachverhaltsaufklärung entbehrlich. Insoweit wird auf die oben unter 1 b) bb) gemachten Ausführungen Bezug genommen. Darauf, dass eine ausdrückliche Anregung der Klägerin, ein gerichtliches Sachverständigengutachten einzuholen, aus den Akten nicht ersichtlich ist – auf Seite 5 der Klageschrift vom 28. Juni 2012 findet sich nur der Hinweis, dass eine vom Verwaltungsgericht möglicherweise beabsichtigte Begutachtung nach der Durchführung zweier Operationen erschwert sei –, kommt es daher nicht an. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts für das Zulassungsverfahren beruht auf §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG. Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar. Das angefochtene Urteil ist nunmehr rechtskräftig, § 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO.