26 K 6029/09

Begrenzung der Beihilfe bei Behandlung in nicht zugelassener Klinik durch Vergleich mit Universitätsklinik • Bei Behandlungen in nicht nach §108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern kann die Beihilfefähigkeit nach §4 Abs.1 Nr.2 BVO NRW 2008 auf die Kosten begrenzt werden, die die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung berechnet. • Für den Vergleich ist auf die Versorgung abzustellen, die tatsächlich in der nicht zugelassenen Klinik erbracht wurde; daher sind bei der fiktiven Berechnung die Kosten anzusetzen, die bei entsprechender Versorgung (z. B. durch Belegärzte) in der Universitätsklinik angefallen wären. • Bei der Vergleichsberechnung sind in der Universitätsklinik anfallende Zuschläge (z. B. KPS-Zuschlag, Zuschläge nach KHG, Zweibettzimmerzuschlag) zu berücksichtigen, wobei bestimmte Eigenbehalte entsprechend zu mindern sind. • Nur insoweit als angemessen erkannte Mehrkosten sind beihilfefähig; im Streitfall führte die Berücksichtigung übersehener Zuschläge zu einer zusätzlichen Beihilfe von 111,06 EUR. Der Kläger, beihilfeberechtigter Beamter, ließ seine 1992 geborene Tochter in der N Klinik L am Knie operieren. Die Privatklinik stellte eine Rechnung über 2.839,00 EUR; Teile davon wurden bereits mit der privaten Krankenversicherung abgerechnet. Der Landrat bewilligte beihilfefähig 1.784,94 EUR und berief sich auf §4 Abs.1 Nr.2 BVO NRW 2008, wonach für nicht nach §108 SGB V zugelassene Krankenhäuser nur die Kosten anerkannt werden, die eine dem Behandlungsort nächstgelegene Universitätsklinik der Maximalversorgung berechnet hätte. Der Kläger widersprach und legte eine Gegenberechnung vor; er berief sich auf Rechtsprechung, wonach Privatkliniken grundsätzlich beihilfefähig seien, und machte geltend, die Differenz zu den Kosten eines Kreiskrankenhauses sei nur gering. Die Behörde legte eine WebGrouper-Vergleichsberechnung zugrunde und berücksichtigte bestimmte Zuschläge nicht. Der Kläger klagte auf weitere Beihilfe in Höhe von 843,23 EUR; das Gericht hat über die Angemessenheit der Vergleichsberechnung zu entscheiden. • Rechtsgrundlage ist §4 Abs.1 Nr.2 BVO NRW 2008 in Verbindung mit §3 Abs.1 BVO NRW; die Vorschrift ist mit höherrangigem Recht vereinbar und dient der Sicherung angemessener Aufwendungen. • Tatbestandliche Voraussetzung liegt vor, weil die N Klinik in L nicht nach §108 SGB V zugelassen ist; daher ist ein Vergleich mit der dem Behandlungsort nächstgelegenen Universitätsklinik der Maximalversorgung vorzunehmen. • Für den Vergleich ist auf die tatsächlich erbrachte Versorgungsart abzustellen; da die Tochter in der N Klinik durch Belegärzte behandelt wurde, sind die Kosten zu ermitteln, die bei gleichartiger Versorgung (durch Belegärzte) in der Universitätsklinik L angefallen wären. • Die vom Beklagten zugrunde gelegte Vergleichsberechnung war im Wesentlichen korrekt hinsichtlich des Ansatzes (Relativgewicht 0,668), allerdings wurden bestimmte in der Universitätsklinik anfallende Zuschläge (KPS-Zuschlag, KHG-Zuschläge) sowie ein anteiliger Zweibettzimmerzuschlag nicht berücksichtigt. • Diese Zuschläge sind dem Grunde nach bei der Vergleichsberechnung zu berücksichtigen; der Zweibettzimmerzuschlag ist allerdings um die dort vorgesehenen Eigenbehalte zu mindern, sodass nur ein Teilbetrag hinzuzurechnen ist. • Die Summe der nicht berücksichtigten Zuschläge beträgt 138,83 EUR; hiervon sind 80% beihilfefähig (Kinderbemessungssatz), was zu einer weiteren Beihilfe von 111,06 EUR führt. • Die weitergehende Klage ist unbegründet, weil die übrigen angegriffenen Kosten unangemessen sind und die Vergleichsberechnung insoweit zutreffend vorgenommen wurde. Die Klage war in geringem Umfang erfolgreich: Der Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger weitere Beihilfe in Höhe von 111,06 EUR auf die Rechnung der N Klinik vom 18.02.2009 zu gewähren; die weitergehende Klage bleibt abgewiesen. Die Entscheidung beruhte darauf, dass die BVO NRW 2008 erlaubt, Aufwendungen in nicht nach §108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern durch einen Vergleich mit der dem Behandlungsort nächstgelegenen Universitätsklinik der Maximalversorgung zu begrenzen, wobei auf die tatsächlich erbrachte Versorgungsart (hier: Behandlung durch Belegärzte) abzustellen ist. Im vorliegenden Fall hatte die Behörde jedoch bestimmte in der Universitätsklinik anzusetzende Zuschläge nicht berücksichtigt; deren Berücksichtigung führt zur Anerkennung eines weiteren beihilfefähigen Betrags von 111,06 EUR. Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger zu 7/8 und der Beklagte zu 1/8; das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.