S 16 KR 176/17

Leitsatz: 1. Wurde durch einen Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung die Übernahme der Kosten für eine ambulante Behandlung beantragt und durch die Krankenkasse daraufhin die Kostenübernahme für eine entsprechende stationäre Behandlung abgelehnt, so wahrt diese Ablehnung nicht die Entscheidungsfrist bezüglich des eigentlich gestellten Antrags. Bezüglich dieses Antrags tritt deshalb die Genehmigungsfiktion ein.(Rn.24) 2. Eine Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung über einen Leistungsantrag durch eine gesetzliche Krankenversicherung ist nicht auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, sondern kann auch einen Sachleistungsanspruch begründen.(Rn.27) 3. Eine ambulante Liposuktionsbehandlung an Armen und Beinen liegt jedenfalls nicht generell außerhalb des Leistungsspektrums der gesetzlichen Krankenkassen, so dass aus einer Genehmigungsfiktion nach nicht fristgerechter Entscheidung über den Leistungsantrag durch die gesetzliche Krankenkasse ein Leistungsanspruch auf Gewährung einer solchen Liposuktionsbehandlung entstehen kann.(Rn.40) 4. Die Rücknahme einer durch Fiktion eingetretenen Leistungsbewilligung kann nur dann erfolgen, wenn sich die Leistungsbewilligung selbst als von Anfang an rechtswidrig darstellt.(Rn.42) 1. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin mit ambulanten Liposuktionsbehandlungen an den Armen und Beinen zu versorgen. 2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 3. Die Beklagte hat der Klägerin deren notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. I. Das Gericht konnte gem. § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt soweit entscheidungserheblich geklärt ist und die Beteiligten zuvor gehört worden sind. Die Klage ist als Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG), im Wege der nach § 56 SGG zulässigen objektiven Klagehäufung verbunden mit einer Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG, statthaft. Sie ist auf die Versorgung der Klägerin mit mehreren ambulant durchzuführenden Liposuktionsbehandlungen als Sachleistung gerichtet. Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragten Maßnahmen zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 – S 17 KR 327/14 –, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 – S 19 KR 479/14 –, Rn. 24; SG Speyer, Urteil vom 28.04.2016 – S 13 KR 1184/13 –, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 – S 16 R 1005/14; BSG, Urteil vom 11.07.2017 – B 1 KR 26/16 R –, Rn. 8; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris). Die Klägerin kann ihr Begehren gegen die Beklagte daher verfolgen, ohne dass es einer Ausgangsentscheidung der Beklagten bedurft hätte. In Folge dessen bedarf es für die Statthaftigkeit der Leistungsklage an sich weder der Kombination mit einer Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG noch der Durchführung eines Vorverfahrens. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Beklagte den in Folge der Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V fingierten Verwaltungsakt nicht mit einem actus contrarius aufgehoben hat. Selbst wenn ein Aufhebungsverwaltungsakt vorläge, wäre die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG allerdings die statthafte Rechtsschutzform. Die Begründetheit der Klage hinge dann lediglich davon ab, ob die Aufhebungsverfügung vollziehbar ist (vgl. § 86a Abs. 1 Satz 1 SGG); auf die materielle Rechtmäßigkeit käme es nicht an. Die Aufhebungsverfügung würde nicht Gegenstand des Verfahrens nach § 96 Abs. 1 SGG, weil dem Leistungsbegehren im Ausgangspunkt kein angefochtener Verwaltungsakt entgegensteht (so bereits SG Speyer, Urteil vom 21.12.2016 – S 16 KR 573/15 –, Rn. 25). Für eine analoge Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG auf diese Konstellation (so SG München, Urteil vom 16.06.2016 – S 7 KR 409/15 –, Rn. 24 ff.) besteht mangels echter Regelungslücke kein Raum. In Folge des Grundsatzes der Gesetzesbindung darf von einer ausfüllungsbedürftigen Regelungslücke nur dann ausgegangen werden, wenn der zu entscheidende Fall andernfalls nicht zu lösen wäre. Wenn ein Fall auf Grundlage und in Übereinstimmung mit den einschlägigen Normtexten zu lösen ist, verstößt die Annahme einer ausfüllungsbedürftigen Regelungslücke und in Folge dessen die (analoge) Heranziehung einer anderen Rechtsfolge gegen das Gesetzesbindungsgebot (vgl. grundlegend SG Mainz, Gerichtsbescheid vom 21.09.2015 – S 3 KR 558/14 –, Rn. 29; SG Mainz, Vorlagebeschluss vom 18.04.2016 – S 3 AS 149/16 –, Rn. 374). Demgegenüber wäre eine Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG wegen der Möglichkeit der auf Gewährung der Sachleistung gerichteten Leistungsklage nicht statthaft (a.A. SG Mannheim, Urteil vom 03.06.2014 – S 9 KR 3174/13 –, Rn. 5). Bei Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V besteht der Rechtsanspruch auf die beantragte Leistung, ohne dass hierüber noch ein Bescheid der Beklagten zu erteilen wäre. In dieser Konstellation fehlte für die Zulässigkeit einer Feststellungklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG das berechtigte Interesse, da der Rechtsuchende sein Begehren mit der Leistungsklage effektiver durchsetzen kann(vgl. SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 – S 19 KR 479/14 –, Rn. 24; im Ergebnis so auch SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 – S 6 KR 339/13 –, Rn. 23;SG Gelsenkirchen, Urteil vom 02.10.2014 – S 11 KR 180/14 –, Rn. 16). Die gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG statthafte Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 20.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.03.2017 ist hingegen unzulässig. Das Begehren der Klägerin richtet sich bereits seit der Antragstellung auf die Versorgung mit ambulanten Liposuktionsbehandlungen. Mit dem Bescheid vom 20.06.2016 hat die Beklagte, wie noch auszuführen sein wird, lediglich die Versorgung mit stationären Liposuktionsbehandlungen abgelehnt. Der Klägerin fehlt es daher an einem Rechtsschutzbedürfnis, den Bescheid vom 20.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.03.2017 durch das Gericht aufheben zu lassen. Die Klage war insoweit abzuweisen. II. Die Klage ist, soweit sie zulässig ist, auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit ambulanten Liposuktionsbehandlungen entsprechend dem Therapievorschlag der L... C... Dr. H... vom 09.06.2016 als Sachleistung. Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin ist die auf Grund der Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetretene und wirksame Fiktion der Genehmigung der von der Klägerin begehrten Leistungen, so dass die Klägerin die Beklagte nunmehr auf Versorgung mit den genannten Maßnahmen in Anspruch nehmen kann. 1. Nach § 13 Abs. 3a SGB V (eingefügt durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013, BGBl. I, 277) hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen (Satz 9). 2. Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sind hinsichtlich der begehrten Behandlungsmaßnahmen erfüllt. Der Antrag der Klägerin auf die begehrten Leistungen ist bei der Beklagten am 17.06.2016 eingegangen. Durch die Konkretisierung des Antrags im beigefügten Schreiben der L... C... Dr. H... nebst Kostenvoranschlag lag zu diesem Zeitpunkt auch bereits ein hinreichend bestimmter, „fiktionsfähiger“ Antrag vor (vgl. zu diesem Erfordernis: BSG, Urteil vom 11.07.2017 – B 1 KR 26/16 R –, Rn. 17). Demzufolge ist die Genehmigungsfunktion unter Zugrundelegung der Dreiwochenfrist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V am 08.07.2016 eingetreten. Mit dem Bescheid vom 20.06.2016 hat die Beklagte keine Entscheidung über den Antrag getroffen. Der Antrag der Klägerin war auf die Gewährung ambulanter Liposuktionsbehandlungen gerichtet, was sich aus den dem Antrag beigefügten Unterlagen einschließlich Kostenvoranschlag eindeutig ergibt. Der Bescheid vom 20.06.2016 hat demgegenüber lediglich die Ablehnung einer (nicht beantragten) stationären Liposuktionsbehandlung zum Gegenstand. Dies ergibt sich zunächst aus dem Eingangssatz auf der ersten Seite des Bescheides, indem ausdrücklich (jedoch unzutreffend) festgehalten wird, dass die Klägerin einen Antrag auf Übernahme der Kosten für eine stationär durchzuführende Liposuktion zugesandt habe. Diese Aussage wird im folgenden Absatz sinngemäß noch einmal wiederholt. Hieraus erschließt sich, dass sich der weiter unten folgende eigentliche Verfügungssatz „Eine Kostenübernahme durch Ihre mhplus kann daher leider nicht erfolgen“ auf einen fälschlicherweise angenommenen Antrag auf stationäre Liposuktionsbehandlung bezieht. Daran vermögen auch die im Bescheid ebenfalls enthaltenen Begründungselemente unter Bezugnahme auf ein mögliches Tätigwerden des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), die eher auf ambulante Liposuktionsbehandlungen gemünzt zu sein scheinen, nichts zu ändern. Denn ein Verfügungssatz über einen Antrag auf Versorgung mit einer ambulanten Liposuktionsbehandlung lässt sich auch diesen Ausführungen nicht entnehmen. Somit liegt eine Entscheidung der Beklagten über die eigentlich beantragten ambulanten Liposuktionsbehandlungen jedenfalls nicht innerhalb der Fristen des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V vor. Hieran vermögen Ausführungen im Widerspruchsbescheid und in späteren MDK-Stellungnahmen schon qua Zeitablauf nichts zu ändern. Eine solche Entscheidung ist auch nicht etwa deshalb entbehrlich, weil die Beklagte eine stationäre Liposuktionsbehandlung abgelehnt hat. Hierbei handelt es um deutlich unterscheidbare Leistungsformen mit unterschiedlichen materiellen Leistungsvoraussetzungen. 3. Rechtsfolge der Fristversäumnis ist nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt (fingierter Verwaltungsakt). Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistungen nunmehr auch zu gewähren hat (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 – S 19 KR 479/14 –, Rn. 30 m.w.N.) Auf Grund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beklagten die begehrten ambulanten Liposuktionsbehandlungen beanspruchen (vgl. zum Ganzen auch BSG, Urteil vom 11.07.2017 – B 1 KR 26/16 R –, Rn. 12 ff.). 3.1 Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch, kann angesichts der ausdrücklichen Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht gefolgt werden (so bereits SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 – S 19 KR 479/14 –, Rn. 31¸ SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 – S 16 R 1005/14, zur Veröffentlichung vorgesehen¸ SG Speyer, Urteil vom 18.11.2016 – S 19 KR 329/16 –, Rn. 37 ff.). § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V lautet: „Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.“ Die hier in Rede stehende „Genehmigung“ kann im Kontext des SGB V nicht lediglich als „Erlaubnis“ verstanden werden, sich eine beantragte Leistung auf eigene Kosten selbst beschaffen zu dürfen, um anschließend gegebenenfalls einen Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V geltend machen zu können(so aber Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 71). Zunächst bedarf es für eine derartige Selbstbeschaffung keiner Erlaubnis der Krankenkasse. Versicherte können und dürfen sich Gesundheitsdienstleistungen ohnehin auf eigene Kosten selbst beschaffen. Das Vorliegen einer (fingierten) Genehmigung oder Erlaubnis ist auch keine Voraussetzung für den Erstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V. Dieser lautet: „Beschaffen sich Leistungsberichtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“ Der Erstattungsanspruch knüpft somit nicht an das Vorliegen einer (fingierten) Genehmigung an, sondern an den Ablauf der (in § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V geregelten) Frist. Dass es für die u.a. vom 1. Senat des BSG in dieser Hinsicht vertretene Gegenauffassung keinen Anhalt im Wortlaut gibt, bringt er selbst folgendermaßen zum Ausdruck (BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R –, Rn. 20): „Der Eintritt der Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V) ist in der Erstattungsregelung (§ 13 Abs 3a S 7 SGB V) verkürzend mit den Worten "nach Ablauf der Frist" vorausgesetzt.“ Mit der Formulierung „nach Ablauf der Frist“ wird also gerade nicht auf die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V Bezug genommen, sondern nur auf einen Teil der Voraussetzungen für ihren Eintritt. Das BSG nimmt an dieser Stelle gegen den Gesetzestext eine Vermehrung der Tatbestandsvoraussetzungen für den Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs.3a Satz 7 SGB V vor. Der Wortlaut eines Gesetzes steckt jedoch die äußersten Grenzen funktionell vertretbarer und verfassungsrechtlich zulässiger Sinnvarianten ab. Entscheidungen, die den Wortlaut einer Norm offensichtlich überspielen, sind unzulässig (Müller/Christensen, Juristische Methodik, S. 300 ff., zum Ganzen S. 294 ff. und S. 538 ff.). Die Bindung der Gerichte an das Gesetz folgt aus Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz (GG). Dass die Gerichte dabei an den Gesetzestext (im Sinne des amtlichen Wortlauts bzw. Normtextes) gebunden sind, folgt aus dem Umstand, dass nur dieser Gesetzestext Ergebnis des von der Verfassung vorgegebenen parlamentarischen Gesetzgebungsverfahrens ist. Eine Überschreitung der Wortlautgrenze verstößt daher sowohl gegen das Gesetzesbindungsgebot als auch gegen das Gewaltenteilungsprinzip. Es ist den Gerichten daher verfassungsrechtlich strikt verboten, „ungeschriebene Anspruchsvoraussetzungen“ oder Ausschlussgründe für Leistungsansprüche zu erschaffen oder sich anderweitig über die Grenzen des Gesetzeswortlautes hinwegzusetzen (vgl. z.B. SG Mainz, Vorlagebeschluss vom 18.04.2016 – S 3 AS 149/16 –, Rn. 373), beispielsweise mit der oben zitierten Formulierung. Würde die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V (ausschließlich oder zusätzlich) als Voraussetzung für den Erstattungsanspruch angesehen, hätte dies zudem zur Folge, dass ein Verwaltungsakt fingiert würde, dessen Wirkungen die Krankenkasse mit einem echten Verwaltungsakt semantisch gleichen Inhalts nicht herbeiführen könnte. Denn wenn die Krankenkasse auf einen Leistungsantrag eines Versicherten diese Leistung ausdrücklich „genehmigen“ würde, folgte hieraus gerade kein „Recht auf Selbstbeschaffung“ mit nachfolgendem Erstattungsanspruch, sondern ausschließlich ein notfalls per Leistungsklage durchsetzbarer Naturalleistungsanspruch (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Der fingierte Verwaltungsakt hätte also völlig andere Rechtsfolgen als ein gleichlautender ausdrücklicher Verwaltungsakt. Träfe es zu, dass durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion das Verwaltungsverfahren beendet wäre, die Genehmigungsfiktion aber lediglich zur Folge hätte, dass der Versicherte den Weg der Selbstbeschaffung mit Erstattungsanspruch gehen könnte (so Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 71), könnten Krankenkassen Anträge auf Sachleistungen zumindest bei weniger bemittelten Versicherten regelmäßig durch Nichtbearbeitung ins Leere laufen lassen. Das Verwaltungsverfahren wäre nach drei Wochen durch eine für Mittellose nutzlose Genehmigungsfiktion beendet. Dem Versicherten bliebe nicht einmal die Möglichkeit per Untätigkeitsklage eine Entscheidung über einen Sachleistungsanspruch zu erzwingen. Gegen die den Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V einschränkende Auffassung spricht auch das in § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V geregelte Sach- und Dienstleistungsprinzip, dass für eine Abweichung hiervon eine gesetzliche Regelung im SGB V oder im SGB IX verlangt. Dieses Prinzip hat zur Folge, dass bei der Einräumung von Ansprüchen im SGB V grundsätzlich von der Rechtsfolge eines Sach- oder Dienstleistungsanspruchs auszugehen ist. Für hiervon abweichende Leistungsformen bedarf es gesetzlicher Regelungen. In § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist eine abweichende Leistungsform jedoch nicht geregelt. Dafür, dass § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V die erforderliche abweichende Regelung darstellen könnte, fehlt es an einer hinreichenden semantischen Verknüpfung zwischen beiden Sätzen. Wie bereits ausgeführt, knüpft § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V an den „Ablauf der Frist“ des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V an und gerade nicht an den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Gegen die Interpretation der Genehmigungsfiktion ausschließlich als Voraussetzung für den Erstattungsanspruch spricht zudem, dass die semantisch eindeutig eine Begünstigung aussprechende Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sich tatsächlich allein nachteilig für die Rechtsposition der Betroffenen auswirken würde. Denn während ein Verstreichen der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V durch die Krankenkasse nicht mehr nachträglich beseitigt werden kann, unterliegt ein fingierter Verwaltungsakt den Korrekturmöglichkeiten der §§ 45 ff. SGB X und könnte daher mit der Folge beseitigt werden, dass ein Erstattungsanspruch nicht entsteht oder entfällt. Eine für die Leistungsberechtigten positive Auswirkung hätte § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ohne die Rechtsfolge eines Sachleistungsanspruchs nicht. Würde dieser Satz ersatzlos gestrichen, würde ein Erstattungsanspruch nach Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V ohne Korrekturmöglichkeiten nach den §§ 45 ff. SGB X aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V folgen. Gegen die Annahme der für den betroffenen Personenkreis entgegen dem allgemeinen Sprachverständnis allein negativen Funktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V spricht sowohl der rechtsstaatliche Grundsatz der Normenklarheit und Normenwahrheit (vgl. BVerfG, Beschluss vom 09.04.2003 – 1 BvL 1/01, 1 BvR 1749/01 –, Rn. 61) als auch der Auslegungsgrundsatz der möglichst weitgehenden Verwirklichung sozialer Rechte (§ 2 Abs. 2 SGB I). 3.2 Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V tritt unabhängig davon ein, ob die Voraussetzungen der als genehmigt geltenden Leistung im konkreten Fall vorliegen. Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 – S 19 KR 479/14 –, Rn. 33 m.w.N.). Insbesondere wird für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht vorausgesetzt, dass die beantragte Leistung erforderlich ist. Diese Anspruchsvoraussetzung besteht nur für den Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V. Ob von der Fiktionswirkung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V von vornherein nur solche Leistungen erfasst werden, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zur erbringen haben (so im Ausgangspunkt SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.07.2014 – S 40 KR 742/14 ER –, Rn. 19 sowie vom 31.01.2014 – S 28 KR 1/14 ER –, Rn. 22) oder die grundsätzlich von der Krankenkasse innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung geschuldet werden (so LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 – L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B –, Rn. 26), bzw. die nicht offensichtlich außerhalb des „Leistungskatalogs“ der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (so BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R –, Rn. 25 f.), kann vorliegend offengelassen werden, da die von der Klägerin begehrte Behandlungsmaßnahme nicht generell außerhalb des Leistungsspektrums der Krankenkassen liegt (vgl. nur BSG, Urteil vom 11.07.2017 – B 1 KR 1/17 R, zur Veröffentlichung vorgesehen). 4. Die Genehmigungsfiktion wurde von der Beklagten nicht vollziehbar zurückgenommen (§ 45 SGB X) oder aufgehoben (§ 48 SGB X). Sie hat sich auch nicht auf andere Weise (etwa durch Selbstbeschaffung) erledigt (§ 39 Abs. 2 SGB X). Die Rücknahme nach § 45 SGB X ist zwar grundsätzlich möglich, solange die Leistung noch nicht erbracht und die Krankenkasse noch nicht rechtskräftig zur Erbringung der Leistung verpflichtet wurde. Voraussetzung hierfür wäre aber zumindest, dass die (fiktive) Leistungsbewilligung von Beginn an rechtswidrig war, weil kein materiell-rechtlicher Anspruch auf die genehmigte Leistung bestand. Soweit der 1. Senat des BSG die Auffassung vertritt, dass sich die Rechtmäßigkeit der Genehmigungsfiktion nach der Erfüllung der Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V beurteile (BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B1 KR 25/15 R –, Rn. 32; vgl. Leitsatz Nr. 4), verkennt er den Unterschied zwischen der Frage der materiellen Rechtmäßigkeit eines Verwaltungsaktes und den (von der materiellen Rechtmäßigkeit unabhängigen) Rechtsfolgen eines wirksamen Verwaltungsakts. Durch § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V wird lediglich die Genehmigung (d.h. Bewilligung) einer Leistung fingiert, also ein Verwaltungsakt über einen geltend gemachten Anspruch und nicht das Bestehen des Anspruches selbst. Die fingierte Genehmigung kann unter den gleichen Voraussetzungen wieder beseitigt werden, wie eine per Bescheid erteilte Genehmigung, eben weil sie als eine solche gilt (vgl. auch Bayerisches LSG, Urteil vom 03.02.2017 – L 5 KR 471/15 –, Rn. 61 ff.). 5. Da die Genehmigungsfiktion durch die Beklagte weder zurückgenommen noch aufgehoben wurde und sie sich auch nicht auf andere Weise erledigt hat, war die Beklagte zur Erbringung der fiktiv bewilligten Leistungen zu verurteilen. III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG. Sie entspricht dem Ausgang des Verfahrens. Dass die Klage hinsichtlich des Aufhebungsantrags als unzulässig abgewiesen wurde, fällt nicht ins Gewicht, da die Klägerin hinsichtlich ihres eigentlichen Klagebegehrens voll obsiegt hat. Die Klägerin begehrt die Versorgung mit ambulanten Liposuktionsbehandlungen. Die 1970 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet an Lipödemen im Stadium II an beiden Armen und Beinen. Am 17.06.2016 beantragte sie die Kostenübernahme für Liposuktionsbehandlungen an Armen und Beinen. Sie legte hierzu einen Arztbrief der L... C... Dr. H... vom 09.06.2016 vor, in dem für die Klägerin insgesamt vier ambulant durchzuführenden Liposuktionsbehandlungen an Unterschenkeln, Oberschenkelvorderseite, Oberschenkelrückenseite und Armen beantragt wurden. Beigefügt waren Kostenvoranschläge für alle vier ambulanten Operationen zu Gesamtkosten in Höhe von 23.980 Euro. Mit Bescheid vom 20.06.2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie einen Antrag auf Übernahme der Kosten für eine stationär durchzuführende Liposuktion in einer Privatklinik zugesandt habe. Die Liposuktion sei eine Behandlungsmethode, bei der der Nutzen und die Wirtschaftlichkeit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung nicht abschließend belegt seien, Der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) bewerte regelmäßig neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu denen auch die Liposuktion gehöre. Derzeit liege keine Empfehlung des G-BA zur Liposuktion vor, da die Anforderungen an Qualität und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt seien. Somit handele es sich um eine Leistung, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse vorhanden sei. Zudem handele es sich bei der L... C... Dr. H... um eine Privatklinik, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen sei. Eine Kostenübernahme durch die Beklagte könne daher nicht erfolgen. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.03.2017 zurück. Die Klägerin hat am 15.04.2017 Klage erhoben. Sie beantragt schriftsätzlich sinngemäß, den Bescheid der Beklagten vom 20.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.03.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine mehrschrittige Liposuktion der Arme und Beine als Sachleistung zu gewähren. Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, die Klage abzuweisen. Zur Begründung beruft sie sich zunächst auf den Widerspruchsbescheid. Auf den Hinweis des Gerichts, dass in Folge der Ablehnung lediglich einer stationären Liposuktionsbehandlung mit dem Bescheid vom 20.06.2016 eine Genehmigungsfiktion hinsichtlich der beantragten ambulanten Liposuktionsbehandlungen eingetreten sein könnte, trägt sie ergänzend vor, dass der Widerspruchsbescheid vom 15.03.2017 zwar allgemeine Ausführungen zur stationären und ambulanten Liposuktionsbehandlung enthalte. Jedoch heiße es auf Seite 4 des Bescheides: „Sie beantragten am 17.06.2016 die Kostenübernahme einer ambulanten Liposuktion in der L... C... Dr. H... in M.“ Auch der MDK habe in seinem Gutachten vom 22.11.2016 auf Seite 2 geschrieben, dass „die Liposuktionen ambulant in der L...C... Dr. H... durchgeführt werden sollen. Somit sei seitens der Beklagten eine ambulante Liposuktion abgelehnt worden. Auch wenn die Beklagte über den Antrag auf eine ambulante Liposuktion noch nicht entschieden haben sollte, so wäre keine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten, da es sich bei der Liposuktion um keine Leistung handele, die die Versicherte für erforderlich hätte halten dürfe. Zur weiteren Darstellung des Tatbestands, insbesondere zum weiteren Vorbringen der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der Entscheidungsfindung.