S 49 KA 5037/23

Leitsatz: Notwendige Voraussetzung für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung eines MVZ ist, dass dieses tatsächlich über einen (zahn-)ärztlichen Leiter verfügt. Leistungen, die von einem MVZ erbracht werden, das keinen (zahn-)ärztlichen Leiter hat, der die Betriebsabläufe tatsächlich steuert und sicherstellt, dass (zahn-)ärztliche Entscheidungen unabhängig von sachfremden Erwägungen getroffen werden, sind sachlich rechnerisch zu berichtigen, unabhängig davon, dass das MVZ weiter über eine Zulassung verfügt. (Rn. 20 – 22) I. Der Bescheid der Beklagten vom 27.06.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 05.04.2023 wird aufgehoben und die Beklagte wird verpflichtet, über den Antrag des Klägers vom 30.05.2022 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. II. Die Beklagte und die Beigeladene tragen die Kosten des Verfahrens jeweils zur Hälfte. Die auf Neuverbescheidung gerichtete kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ist statthaft (Engelhard in Hauck/Noftz SGB V, 2. Ergänzungslieferung 2024, § 106d, Rn. 168 mwN) und auch im Übrigen zulässig. Die Klage ist auch in der Sache begründet. Die zutreffend in der Form eines Verwaltungsakts ergangene und im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens überprüfte Entscheidung der Beklagten (BSG, aaO) ist rechtwidrig und deshalb aufzuheben. Das Gericht hat in der sich aus § 12 Abs. 3 S.1 SGG ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragszahnärzte und der Krankenkassen entschieden (BSG vom 11.02.2015, B 6 KA 15/14 R). Nach § 106d Abs. 2 S.1 SGB V ist die Beklagte berechtigt und auch verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragszahnärzte festzustellen und diese nötigenfalls richtigzustellen. Als Krankenkassenverband kann der Kläger gem. § 106d Abs. 4 SGB V, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die Beklagte nach Abs. 2 beantragen. Der Antrag des Klägers am 30.05.2022 auf Richtigstellung der Abrechnung des MVZ der Beigeladenen wurde innerhalb der dafür in § 16 Abs. 4 des zwischen den Beteiligten geschlossenen Gesamtvertrags vorgesehenen Frist gestellt. Die Beklagte hat den Antrag des Klägers auf Durchführung der sachlich-rechnerischen Berichtigung betreffend den Zeitraum vom 29.07.2021 bis 23.11.2021 zu Unrecht abgelehnt. Die im streitgegenständlichen Zeitraum vom MVZ der Klägerin erbrachten und abgerechneten Leistungen wurden nicht rechtmäßig erbracht, da das MVZ in diesem Zeitraum nicht, wie in § 95 Abs. 1 S. 2 und 3 SGB V vorgesehen, zahnärztlich geleitet wurde. Nach langjähriger gefestigter Rechtsprechung besteht die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarforderung nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler, sondern erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertrags(zahn-)arzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (so z. B. BSG 23.06.2010, B 6 KA 7/09 R). Diese Rechtsprechung, die noch zur sachlich-rechnerischen Berichtigung auf bundesmantelvertraglicher Grundlage erging, wurde vom BSG auch nach Kodifizierung dieses Rechtsinstituts zuerst in § 106a SGB V, jetzt in § 106d SGB V weitergeführt. Das BSG wendet diese Vorschrift in umfassendem Sinne an, beispielsweise auch bei der Abrechnung fachfremder Leistungen, bei der Abrechnung von Leistungen eines nicht genehmigten Assistenten, bei qualitativ mangelhaften Leistungen, bei Leistungen, die unter Nichtbeachtung der bereichsspezifischen Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung erbracht werden sowie bei Leistungen im Zusammenhang mit dem Missbrauch vertragsarztrechtlicher Kooperationsformen (Engelmann, aaO, mit weiteren Beispielen und Fundstellen). Die streitgegenständlichen Leistungen, deren Richtigstellung der Kläger begehrt, wurden unter Verstoß gegen § 95 Abs. 1 S.2 und S.3 SGB V erbracht. Danach sind MVZ (zahn-)ärztlich geleitete Einrichtungen in denen der (zahn-)ärztliche Leiter selbst als angestellter Zahnarzt oder Vertrags(zahn-)arzt tätig sein muss. Der (zahn-)ärztliche Leiter ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Nach dem Gesetzeswortlaut muss ein MVZ damit per Definition eine zahnärztliche Leitung haben, diese ist konstitutiv für das MVZ. Wenn es keine zahnärztliche Leitung gibt, ist dem MVZ gemäß § 95 Abs. 6 SGB V die Zulassung zu entziehen. Anders als beim Wegfall der Gründungsvoraussetzungen eines MVZ in § 95 Abs. 6 S. 3 SGB V sieht der Gesetzgeber insoweit keine sechsmonatige Schonfrist vor. Der Gesetzgeber misst dem Vorhandensein einer zahnärztlichen Leitung damit eine hohe Bedeutung bei. Dies ist auch aus der Gesetzesbegründung zur Einfügung des § 95 Abs. 1 S.3 SGB V mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz 2011 erkennbar. Diese Klarstellung dient laut der Gesetzbegründung dazu, die sich aus dem ärztlichen Berufsrecht ergebende Therapie- und Weisungsfreiheit zu gewährleisten, „denn nur ein ärztlicher Leiter, der in die Organisations- und Versorgungsstrukturen des medizinischen Versorgungszentrums eingebunden ist, hat tatsächlich Einwirkungsmöglichkeiten auf die dortigen Abläufe und kann sicherstellen, dass ärztliche Entscheidungen unabhängig von sachfremden Erwägungen getroffen werden“ (BT-Drs. 17/6906, S. 70). Damit im Einklang geht das BSG in seiner Rechtsprechung davon aus, dass den ärztlichen Leiter eines MVZ zwar keine fachliche Verantwortung für jede einzelne Behandlungsmaßnahme treffe, wohl aber die Gesamtverantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe und eine Gesamtverantwortung gegenüber der KÄV. Die Wahrnehmung von Leitungsfunktionen und die dazu notwendige tatsächliche Einwirkungsmöglichkeit erfordern laut dem BSG zunächst ärztliche Präsenz. Dabei sei eine Einbindung in die Strukturen des MVZ erforderlich, wie sie nur durch eigene ärztliche Tätigkeit gewährleistet werden können. Hinreichende tatsächliche Einwirkungsmöglichkeiten habe ein Arzt nur dann, wenn er selbst in die Arbeitsabläufe eingebunden sei und aus eigener Anschauung das Verhalten der Mitarbeiter beurteilen könne (BSG vom 14.12.2011, B 6 KA 33/10 R). Auch mit einem aktuelleren Urteil vom 26.01.2022 (B 6 KA 2/21 R) hat das BSG noch einmal herausgestellt, dass der ärztliche Leiter sicherstelle, dass die im MVZ tätigen ärztlichen Leistungserbringer in ihrer Tätigkeit keinen Weisungen von Nichtärzten unterworfen sind und die Verantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe sowie eine Gesamtverantwortung gegenüber der KV habe. Das Bayerische Landessozialgericht hat außerdem in einem Urteil vom 27.01.2016 (L 12 KA 69/14) explizit die aus dem oben Ausgeführten resultierende Folge klargestellt, dass die Leitungsbefugnis auch tatsächlich ausgeübt werden muss. Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass, anders als von der Beklagten und der Beigeladenen vorgetragen, gerade keine Hinweise darauf vorliegen, dass das MVZ der Beigeladenen im streitgegenständlichen Zeitraum tatsächlich über eine zahnärztliche Leitung im Sinne des § 95 Abs. 1 SGB V verfügte. Ausweislich des vom Arbeitgeber ausgesprochenen vollumfänglichen Beschäftigungsverbots sowie der Meldung des MVZ an den Zulassungsausschuss, war H. ab dem 29.07.2021 nicht mehr im MVZ tätig. Der Bevollmächtigte der Beigeladenen teilte auf Rückfrage insoweit mit, dass H. zu diesem Zeitpunkt ihre kurative zahnärztliche Tätigkeit einstellte. Soweit mitgeteilt wurde, H. sei weiter formal Ansprechpartnerin in Bezug auf organisatorische Fragestellungen geblieben, wird nach dem oben Ausgeführten deutlich, dass dies keine zahnärztliche Leitung darstellt. Abgesehen davon, dass es an einer zahnärztlichen Tätigkeit komplett fehlt, ist auch nicht erkennbar, wie durch ein Zurverfügungstehen als Ansprechpartner eine Verantwortung für die Steuerung der Betriebsabläufe sowie eine Gesamtverantwortung gegenüber der Beklagten wahrgenommen werden oder wie ohne tatsächliche Einwirkungsmöglichkeiten, die schon gar nicht behauptet werden, sichergestellt werden kann, dass ärztliche Entscheidungen unabhängig von sachfremden Erwägungen getroffen werden. Die vorliegende Konstellation ist damit von Vorneherein nicht vergleichbar mit Fallgestaltungen, in denen ein zahnärztlicher Leiter sich im Urlaub befindet, krank oder nur halbtags tätig ist und gegebenenfalls ordnungsgemäß vertreten wird. Von Seiten der Beigeladenen und auch der Beklagten wurde insoweit auch nichts dazu vorgetragen, ob und von wem H. als zahnärztliche Leiterin im streitgegenständlichen Zeitraum vertreten wurde. Im Gegenteil konnte auf Rückfrage des Gerichts, wer im streitgegenständlichen Zeitraum die Aufgaben der zahnärztlichen Leitung übernommen hat, von Seiten der Beigeladenen dazu keinerlei Auskunft erteilt werden. Die Kammer konnte deshalb mangels jeglicher dafürsprechender Anhaltspunkte nicht davon ausgehen, dass die vom MVZ der Beigeladenen im streitgegenständlichen Zeitraum abgerechneten Leistungen unter zahnärztlicher Leitung und damit im Einklang mit den Vorgaben des SGB V für die Leistungserbringung in einem MVZ erbracht wurden. Es ist vielmehr völlig unklar, ob überhaupt jemand und wenn ja, wer, in diesem Zeitraum die zahnärztliche Leitung ausgeübt, die Abrechnung erstellt und die Garantieerklärung nach § 23 Abs. 2 BMV-Z abgegeben hat. Anders als von der Beigeladenen vertreten, handelt es sich bei der zahnärztlichen Leitung auch nicht um eine rein formale Stellung. Aus dem Gesetzeswortlaut, der Gesetzesbegründung und auch der dazu ergangenen Rechtsprechung ist, wie oben dargelegt, erkennbar, dass das Vorhandensein eines zahnärztlichen Leiters notwendige Voraussetzung für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung eines MVZ ist. Insbesondere die dadurch bewirkte Sicherstellung, dass zahnärztliche Entscheidungen unabhängig von sachfremden Erwägungen getroffen werden, hat auch Auswirkungen auf die Qualität der Leistungserbringung und dient damit dem Schutz der Patienten. Die Beklagte weist zwar zutreffend darauf hin, dass das BSG sich in einer Entscheidung vom 21.03.2012 (B 6 KA 22/11 R) im Zusammenhang mit einer Zulassungsentziehung ausführlich mit den verschiedenen Verantwortlichkeiten des MVZ und der dort tätigen Ärzte auseinandersetzt und dem MVZ die Verantwortung für die organisatorischen Abläufe und die Abrechnung zuweist insbesondere im Hinblick darauf, dass sich das MVZ im Rahmen seines Pflichtenkreises gegenüber den vertragsärztlichen Institutionen nicht auf ein eventuelles Fehlverhalten der bei ihm tätigen Ärzte berufen könne. Dies entbindet das MVZ aber nicht von der Verantwortung sicherzustellen, dass ein zahnärztlicher Leiter die Betriebsabläufe tatsächlich steuert und verantwortet und seine Gesamtverantwortung gegenüber der Beklagten wahrnimmt. Die beantragte Richtigstellung stellt auch keine Sanktion für die Verletzung einer Anzeigepflicht dar. Die Leistungen sind vielmehr deshalb richtigzustellen, weil es im angegebenen Zeitraum keine zahnärztliche Leitung gab und die abgerechneten Leistungen deshalb nicht ordnungsgemäß erbracht wurden. Unzweifelhaft hat das MVZ der Beigeladenen im Zeitraum vom 29.07.2021 bis 23.11.2021 weiter über eine Zulassung und damit einen vertragszahnärztlichen Status verfügt. Dies steht einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung des MVZ aber nicht entgegen, da das Vertrags(zahn-)arztrecht seit jeher zwischen Status und Abrechnungsberechtigung unterscheidet. Allein der vertragszahnärztliche Status berechtigt einen Leistungserbringer nicht automatisch zu kassenzahnärztlicher Tätigkeit. Die vertragszahnärztliche Leistungserbringung erfordert nicht nur das Bestehen einer Kassenzulassung, vielmehr gibt es weiter zusätzliche Erfordernisse oder Einschränkungen, die zu beachten sein können (so Clemens in jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 106d, Rn. 158). Nach einer Entscheidung des BSG vom 24.10.2018 (B 6 KA 9/18B) sind zum Beispiel Leistungen, die ein Vertragsarzt erbracht hat, der (noch) über eine Zulassung verfügte, dem aber ein Berufsverbot erteilt war, richtig zu stellen. Auch bei zugelassenen Leistungserbringern sind Pflichtverstöße gegen die vertragszahnärztlichen Regelungen nicht nur disziplinarisch zu ahnden, sondern sind Leistungen die unter Verstoß gegen vertragszahnärztliche Pflichten erbracht wurden, richtig zu stellen. Das MVZ hat vorliegend entgegen seiner Verpflichtung aus § 95 Abs. 1 S. 2 und 3 SGB V Leistungen abgerechnet, die nicht unter zahnärztlicher Leitung erbracht wurden. Diese Leistungen sind deshalb richtig zu stellen. Diese Richtigstellung stellt auch keine „vorweggenommene Zulassungsentziehung“ dar. Eine solche fällt nicht in die Kompetenz der Beklagten und würde, anders als eine Richtigstellung von abgerechneten Leistungen, dazu führen, dass dem MVZ der Beigeladenen endgültig die Berechtigung zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung entzogen wird. Da die Abrechnung des MVZ der Beigeladenen bereits deshalb richtigzustellen war, weil die abgerechneten Leistungen nicht, wie vom Gesetz vorgesehen, unter zahnärztlicher Leitung erbracht wurden, kann im Ergebnis offenbleiben, ob der Honoraranspruch nicht auch mangels ordnungsgemäß abgegebener Erklärung nach § 23 Abs. 2 BMV-Z entfallen ist. In § 23 Abs. 3 BMV-Z ist vorgesehen, dass der Vertragszahnarzt mit der Abrechnung der BEMA-Teile 1 bis 5 unter anderem bestätigt, dass die abgerechneten Leistungen persönlich erbracht worden sind und dass die Abrechnung sachlich richtig ist. Wie von der Beklagten ausgeführt, wird die Abrechnung im Bezirk der Beklagten online übermittelt, ohne dass es einer handschriftlichen Unterschrift bedarf. Bei Datenübermittlung ist insoweit durch Anklicken einer Erklärung zuzustimmen, wonach die beiliegende Abrechnung gemäß den vertraglichen Bestimmungen zwischen der Beklagten und den Landesverbänden der Bayerischen Krankenkassen erstellt wurde. Des Weiteren wird bestätigt, dass es sich nicht um Leistungen handelt, die im Rahmen einer belegärztlichen Tätigkeit erbracht wurden und dass die genehmigte Programmversion eingesetzt wurde. Anders als in dem dem von den Beteiligten zitierten Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen (L 11 KA 49/17) zugrundeliegenden Sachverhalt trifft vorliegend aber weder der BMV-Z noch der HVM der Beklagten eine Regelung, wer in einem MVZ die Sammelerklärung bzw. die Erklärung nach § 23 Abs. 2 BMV-Z abzugeben hat bzw. dass dies der zahnärztliche Leiter sein müsse. Auch wenn aufgrund des fehlenden Vortrags der Beigeladenen zur Verantwortung der Abrechnung Zweifel bestehen, ob die Erklärung von einer Person abgegeben wurde, die in der Lage war zu beurteilen, ob die abgerechneten Leistungen persönlich erbracht wurden und die Abrechnung sachlich richtig erfolgt ist, kann dies im Ergebnis wie ausgeführt offen bleiben. Soweit schließlich von Seiten der Beklagten geltend gemacht wird, ein vollständiger Honorarverlust eines zugelassenen Leistungserbringers erscheine nicht interessengerecht ist darauf zu verweisen, dass nach den og. Grundsätzen sachlich-rechnerische Berichtigungen im Großteil der Fälle Leistungserbringer treffen, die über einen vertragsärztlichen Status verfügen und diese auch z. B. in Fällen einer nicht genehmigten Vertretung oder bei fehlender Abrechnungsgenehmigung zum vollständigen Verlust des Honorars der beanstanden Leistungen führen, auch wenn diese unzweifelhaft erbracht wurden. Ein Verschulden des Leistungserbringers ist insoweit keine Voraussetzung. Auch eine Unverhältnismäßigkeit des vollständigen Honorarverlusts ist vorliegend nicht erkennbar, auch nicht bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe. Das Vorhandensein eines zahnärztlichen Leiters ist wie dargelegt konstitutiv für ein MVZ und dient insbesondere dem Schutz der Versicherten. Die Beigeladene hätte auch jederzeit einen Vertreter für die zahnärztliche Leitung bestellen können und auch müssen, so dass kein unverhältnismäßiger Eingriff in das Recht des MVZ auf Honorierung vorliegt. Die Entscheidung über die Kosten basiert auf § 197a Abs. 1 SGG iVm § 154 Abs. 1 und Abs. 3 VwGO.