B 6 KA 7/09 R

Sachlich-rechnerische Richtigstellung bei missbräuchlicher Gemeinschaftspraxis (Tragung wirtschaftlichen Risikos erforderlich) • Die Kassenärztliche Vereinigung darf nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen Abrechnungen sachlich-rechnerisch richtigstellen und zu Unrecht gezahlte Honorare zurückfordern, auch wenn es sich nicht um rein gebührenordnungsrechtliche Fehler handelt. • Eine formell bestehende Gemeinschaftspraxis schützt nicht vor Korrekturen, wenn die tatsächliche Zusammenarbeit missbräuchlich gestaltet ist und ein Partner in Wirklichkeit als angestellter Arzt ohne Tragung wirtschaftlichen Risikos tätig war. • Für die Tätigkeit in "freier Praxis" sind sowohl wirtschaftliche Selbstständigkeit (Tragung des wirtschaftlichen Risikos, Beteiligung an Gewinn/Verlust bzw. Verwertung des Praxiswerts) als auch hinreichende persönliche und fachliche Autonomie erforderlich. • Die Drittbindungswirkung einer Zulassung oder Gemeinschaftspraxisgenehmigung steht einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung im Verhältnis zwischen KÄV und ihrem Mitglied nicht entgegen, wenn die Zulassung oder Genehmigung rechtswidrig erlangt oder missbräuchlich genutzt worden ist. • Die Ausschlussfrist für Richtigstellungen (vier Jahre) ist gewahrt, wenn Vertrauensschutzausschlusstatbestände (z. B. grobe Fahrlässigkeit des Arztes) vorliegen; die KÄV kann bei Kenntnis rechtswidriger Verhältnisse auch nach Fristablauf rückwirkend verlangen. Der Kläger, Radiologe, war bis 2004 Teil einer als Gemeinschaftspraxis geführten Struktur; nach Ausscheiden eines Partners sollte ein weiterer Arzt (Beigeladener zu 2.) zunächst als freier Mitarbeiter und später als Partner eingebunden werden. Tatsächlich wurde der Beigeladene zu 2. vom Zulassungsausschuss zum 1.10.1996 zugelassen; die geplante partnerschaftliche Einbindung erfolgte jedoch nie, er arbeitete faktisch gegen Festgehalt und ohne Teilnahme an Gesellschafterentscheidungen. Die Kassenärztliche Vereinigung hob Honorarbescheide für die Quartale IV/1996 bis I/2001 auf und forderte 1 785 135,03 DM zurück, weil die Gemeinschaftspraxis nur formell bestanden und der Beigeladene faktisch angestellt war. Das Sozialgericht hob die Richtigstellung auf; das Landessozialgericht wies die Klage ab und bestätigte die Rückforderung. Das Bundessozialgericht verwarf die Revision des Klägers und bestätigte die Entscheidungen des LSG. • Rechtsgrundlage der Richtigstellung sind die bundesmantelvertraglichen Vorschriften (§§ 45 Abs 2 BMV-Ä / § 34 Abs 4 BMV-Ä beziehungsweise heute § 106a SGB V), wonach KÄVen Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig prüfen und nötigenfalls nachträglich richtigstellen dürfen. • Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung erfasst nicht nur Fehler bei Gebührennummern, sondern auch Fälle, in denen Leistungen entgegen den formalen oder inhaltlichen Voraussetzungen des Vertragsarztrechts erbracht wurden, u. a. bei Missbrauch vertragsarztrechtlicher Kooperationsformen. • Eine Tätigkeit in "freier Praxis" i.S.v. § 32 Abs.1 Ärzte-ZV setzt sowohl wirtschaftliche Selbstständigkeit (Tragen des wirtschaftlichen Risikos, Beteiligung an Gewinnen/Verlusten oder Verwertungsmöglichkeiten des Goodwill) als auch hinreichende persönliche/berufliche Autonomie voraus; das BSG stellt hierzu anknüpfend auf ständige Rechtsprechung ab. • Im vorliegenden Fall zeigen Kooperationsvertrag und tatsächliche Vergütung, dass der Beigeladene zu 2. ein Festgehalt erhielt, von Honorarkürzungen freigestellt war und nicht am Praxiswert beteiligt wurde; daher fehlte die erforderliche Tragung des wirtschaftlichen Risikos und eine selbstständige Tätigkeit in "freier Praxis". • Wird eine Kooperationsform missbräuchlich genutzt (formelle Gemeinschaftspraxis, faktische Beschäftigung eines Angestellten ohne Genehmigung), ist die KÄV nicht an die formale Zulassung oder Genehmigung gebunden und kann die Vergütung sachlich-rechnerisch korrigieren; der Vertragsarzt kann den ihm zu Unrecht gezahlten Betrag erstatten müssen. • Die Rüge einer Überraschungsentscheidung greift nicht durch: Die maßgeblichen Fragen waren von Beginn an Streitgegenstand; das LSG verletzte den Anspruch auf rechtliches Gehör nicht. • Die vierjährige Ausschlussfrist für Richtigstellungen beginnt mit Bekanntgabe des jeweiligen Honorarbescheids; insoweit kann ein Teil der Rückforderung fristbedingt ausscheiden, doch greift hier der Vertrauensschutz nicht, weil der Kläger grob fahrlässig gehandelt hat. • Die Schätzung des verbleibenden Honorars anhand des Fachgruppendurchschnitts ist nach Maßgabe der Rechtsprechung zulässig und wurde vom LSG nicht zu beanstanden festgestellt. Die Revision des Klägers wurde zurückgewiesen; das LSG hat zu Recht die Klage abgewiesen und die Rückforderung zuerkannt. Die Kassenärztliche Vereinigung durfte die Honorarbescheide für die streitigen Quartale aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung ganz oder teilweise aufheben, weil die vermeintliche Gemeinschaftspraxis materiell nicht bestand und der Beigeladene zu 2. faktisch als angestellter Arzt ohne Tragung des wirtschaftlichen Risikos tätig war. Die formale Zulassung bzw. Gemeinschaftspraxisgenehmigung schützt den Kläger gegenüber der KÄV nicht, wenn die Gestaltungsform missbräuchlich genutzt wurde; daher war die KÄV berechtigt, zu Unrecht gezahlte Honorare zurückzufordern. Die Höhe der Rückforderung wurde sachgerecht geschätzt; der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit der im Tenor genannten Ausnahme.