S 25 KR 519/21

Leitsatz: 1. Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 SGB 5 Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um u. a. Krankheitsbeschwerden zu lindern.(Rn.27) 2. Bei einer Person mit einer Geschlechtsidentität, die weder männlich noch weiblich ist, ist ein körpermodifizierender Eingriff in der Form einer Mastektomie (Entfernung der weiblichen Brüste) und der Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) i. S. des § 39 SGB 5 notwendig, um den bestehenden Leidensdruck zwischen den körperlichen Geschlechtsmerkmalen und dem empfundenen Geschlecht zu verringern.(Rn.36) 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 16.4.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24.2.2021 verurteilt, der klagenden Person die Kosten der zwischen dem 23.9.2020 und dem 28.9.2020 erfolgten Mastektomie und Hysterektomie sowie der erforderlichen Wundversorgung in Höhe von insgesamt 8.676,75 € zu erstatten. 2. Die Beklagte erstattet die notwendigen außergerichtlichen Kosten der klagenden Person. Das Gericht konnte aufgrund der Zustimmung der Beteiligten gemäß § 124 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden. I. Die Klage ist als Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Dabei ist die Klage auch zulässig, soweit sie sich auf die Erstattung der Kosten für Verbandmittel richtet. Auch insoweit ist das gem. § 78 SGG erforderliche Vorverfahren durchgeführt. Die Beklagte hat zwar u.a. im Widerspruchsbescheid vertreten, dass die Kosten der Verbandmittel nicht Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gewesen seien. Aus dem Gesamtzusammenhang ergibt sich jedoch, dass die Beklagte kein Verwaltungsverfahren bzgl. der Verbandmittel durchführte oder durchführen wollte, so dass sich aus dem Widerspruchsbescheid auch eine abschließende Ablehnung der Kosten für die Verbandmittel ergibt. Gegenstand der Klage sind der ablehnende Ausgangsbescheid der Beklagten vom 16.4.2020 und der Widerspruchsbescheid vom 24.2.2021 sowie das Kostenerstattungsverlangen der klagenden Person, das an die Stelle der abgelehnten Leistung getreten ist. II. Die Klage ist begründet. Die klagende Person hat gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 2, § 27 Abs. 1 Satz 1, § 31 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) einen Anspruch auf vollständige Erstattung der entstandenen Kosten, einschließlich der Kosten für Verbandmittel, in Höhe von 8.676,75 €. 1. Der Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe von 8.676,75 € ergibt sich aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 2 SGB V. Nach dieser Vorschrift sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten Kosten entstanden sind. Die Kosten sind hierbei gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 letzter Halbsatz SGB V in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. 2. Die Beklagte hat den Antrag auf Kostenübernahme für die geschlechtsangleichenden Operationen Mastektomie und Hysterektomie zu Unrecht abgelehnt. Die klagende Person hatte einen Anspruch aus § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf die begehrten Leistungen. Dieser Anspruch erstreckt sich auf die mit der operativen Behandlung untrennbar verbundene anschließende Wundversorgung und damit auf die gemäß § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V zustehenden Verbandmittel. a. Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. im Zusammenhang mit dem sog. Transsexualismus insb. BSG, Urteil vom 11.9.2012 – B 1 KR 11/12 R –, Rn. 8). Grundvoraussetzung ist dabei, dass Versicherte an einer Krankheit – im rechtlichen Sinne – leiden. Dies ist bei der klagenden Person der Fall. aa. Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist dabei ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (BSG, ebd., Rn. 9). In der Entscheidungsserie von 2010 bis 2014, auf die sich beide Beteiligte in ihren Begründungen beziehen, knüpft das BSG dabei an Transsexualismus als psychische Erkrankung an („Transsexualismus ist nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse eine psychische Krankheit. Transsexuelle leben in dem irreversiblen und dauerhaften Bewusstsein, dem Geschlecht anzugehören, dem sie aufgrund ihrer äußeren körperlichen Geschlechtsmerkmale zum Zeitpunkt der Geburt nicht zugeordnet wurden“, BSG, ebd., Rn. 10). Demgegenüber ist nach aktuellem medizinischen Erkenntnisstand davon ausgehen, dass die rechtliche Prüfung an der Krankheit der Geschlechtsdysphorie anknüpft. Eine Geschlechtsdysphorie liegt dann vor, wenn eine Person fortdauernd unter der Diskrepanz zwischen der Geschlechtsidentität bzw. dem (empfundenen) Geschlecht bzw. der (empfundenen) Geschlechtszugehörigkeit einerseits und den körperlichen Geschlechtsmerkmalen (Geschlechtsinkongruenz) und/oder der häufig als falsch empfundenen Wahrnehmung des eigenen Geschlechts durch Andere leidet (Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit. S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung, AWMF-Register-Nr. 138|001, S. 10). Soweit das BSG in den früheren Entscheidungen darauf abstellt, für die Diagnose sei die Stabilität des transsexuellen Wunsches, der vollständigen psychischen Identifikation mit dem anderen, dem eigenen Körper widersprechenden Geschlecht, entscheidend (BSG, ebd., Rn. 10), ist dies dementsprechend in der Weise anzupassen, dass es zwar weiterhin auf die Stabilität der Identifikation mit einer abweichenden Geschlechtsidentität ankommt, aber nicht mehr darauf ankommen kann, dass sich Wunsch und Leidensdruck der Versicherten genau auf die Anpassung an das binär verstandene (sozusagen gegenteilige) andere Geschlecht richten. bb. Dies ergibt sich aus den Erwägungen des Bundesverfassungsgerichts im Beschluss vom 10.10.2017, 1 BvR 2019/16 („Drittes Geschlecht“). Danach schützt Art. 3 Abs. 3 Satz 1 Grundgesetz (GG) nicht nur Männer vor Diskriminierungen wegen ihres männlichen Geschlechts und Frauen vor Diskriminierungen wegen ihres weiblichen Geschlechts, sondern schützt auch Menschen, die sich diesen beiden Kategorien in ihrer geschlechtlichen Identität nicht zuordnen, vor Diskriminierungen wegen dieses weder allein männlichen noch allein weiblichen Geschlechts (BVerfG, ebd., Rn. 58). Nach Art. 3 Abs. 3 Satz 1 GG darf das Geschlecht grundsätzlich nicht als Anknüpfungspunkt für eine rechtliche Ungleichbehandlung herangezogen werden. Das gilt auch dann, wenn eine Regelung nicht auf eine nach Art. 3 Abs. 3 GG verbotene Ungleichbehandlung angelegt ist, sondern in erster Linie andere Ziele verfolgt (BVerfG, ebd., Rn. 57). Soll eine Ungleichbehandlung erfolgen, bedarf es dafür eines tragfähigen Grundes (BVerfG, ebd., Rn. 64) im Sinne eines legitimen Zwecks, den zu erreichen die Regelung geeignet, erforderlich und angemessen wäre (ebd., Rn. 49). In der vorliegenden Konstellation liegt die Ungleichbehandlung darin, dass nach dem älteren Verständnis des Transsexualismus in den Entscheidungen des BSG (B 1 KR 11/12 R u.a.) mit der Anknüpfung an die Stabilität des Wunsches, im binär verstandenen, entgegengesetzten Geschlecht zu leben, eine medizinische Linderung der Geschlechtsdysphorie für Personen möglich wäre, die sich entweder dem männlichen oder dem weiblichen Geschlecht zuordnen, während dies für Personen, die sich weder dem männlichen noch dem weiblichen Geschlecht zuordnen, nicht möglich wäre. Ein legitimer Zweck einer solchen Unterscheidung ist für das Gericht nicht ersichtlich (ebenso, jeweils auch zu den nachfolgenden Gesichtspunkten, SG Berlin, Urteil v. 24.1.2022 – S 29 KR 375/21; Kasten, Medizinische Eingriffe bei einer nicht-binären Geschlechtsidentität: Leistungspflicht der GKV, SGb 2020, 672 ff.; SG Mannheim, Urteil v. 22.10.2020 – S 4 KR 3011/20, aufgehoben durch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 29.6.2022 – L 5 KR 1811/21, anhängig beim BSG, B 1 KR 16/22 R). Im Hinblick auf den vorliegenden Gegenstand könnte ein legitimer Differenzierungszweck allenfalls daraus resultieren, dass aus medizinischer Sicht entweder der Leidensdruck von nicht-binär transidenten Menschen im Hinblick auf körperliche Merkmale wesentlich geringer wäre als bei binär transidenten Menschen oder dass der Leidensdruck durch körpermodifizierende Eingriffe in erheblich geringerem Umfang beeinflussbar wäre als bei binär transidenten Menschen. Hierfür gibt es jedoch überhaupt keine Anhaltspunkte. Der Stand der medizinischen Erkenntnisse geht auch vom Gegenteil aus (S-3 Leitlinie, S. 10). Soweit das LSG Baden-Württemberg (a.a.O., Rn. 49) vertritt, die o.g. Entscheidung des Bundesverfassungsgericht zum „Dritten Geschlecht“ betreffe allein die personenstandsrechtliche Zuordnung, berücksichtigt dies nicht, dass zu den tragenden Gründen dieser Entscheidung auch der Obersatz gehört, dass Art. 3 Abs. 3 Satz 1 GG auch Menschen schützt, die sich diesen beiden Kategorien [männlich/weiblich] in ihrer geschlechtlichen Identität nicht zuordnen, vor Diskriminierungen wegen dieses weder allein männlichen noch allein weiblichen Geschlechts (BVerfG, ebd., Rn. 58). cc. Vor diesem Hintergrund ist das Gericht vom Vorliegen einer Krankheit im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V bei der klagenden Person, nämlich einer behandlungsbedürftigen Geschlechtsdysphorie überzeugt. Diese Überzeugung ergibt sich insbesondere aus den Stellungnahmen des behandelnden Psychotherapeuten. Dieser führte in einer aktualisierten Behandlungsempfehlung vom 12.8.2020 aus, die klagende Person befinde sich seit 21.1.2019 in seiner Behandlung. Es seien etwa 22 Therapiesitzungen absolviert worden. Der Psychotherapeut wiederholte seine Einschätzung zur gesicherten Diagnose der Transsexualität bzw. Geschlechtsinkongruenz. Die körpermodifizierenden Eingriffe seien medizinisch notwendig, um den Leidensdruck aufgrund der Diskrepanz zwischen den körperlichen Geschlechtsmerkmalen und dem empfundenen Geschlecht zu verringern. Trotz psychotherapeutischer Behandlung bestehe die geschlechtliche Dysphorie weiterhin. Eine nachhaltige weitere Verringerung sei durch die Mittel der Psychotherapie voraussichtlich nicht zu erreichen. Aus psychotherapeutischer Sicht bestehe die Indikation für die körpermodifizierenden Behandlungen Mastektomie und Hysterektomie. Für das Gericht haben sich bezüglich dieser Bewertung durch den sachverständigen Psychotherapeuten keine Gesichtspunkte ergeben, die Zweifel an den dargelegten Behandlungsergebnissen begründen. Die Bewertung lässt sich auch ohne Weiteres mit dem Entwicklungsbericht der klagenden Person in Übereinstimmung bringen, in dem diese unter anderem schildert, dass sie seit fünf Jahren offen als nicht-binäre Person lebe und welche Schwierigkeiten sie in Bezug auf die vorhandenen körperlichen geschlechtlichen Merkmale empfinde. dd. Inhaltlich durchgreifende Einwände seitens der Beklagten bzw. seitens des Medizinischen Dienstes (MD) haben sich im Verfahren nach Auffassung des Gerichts nicht ergeben, insbesondere nicht vor der Ablehnung des Antrags der klagenden Person mit Bescheid vom 16.4.2020 bzw. der Selbstbeschaffung. Die Beklagte bzw. der MD stellen das Vorliegen der Geschlechtsdysphorie in der Sache nicht in Abrede. Vielmehr gehen sie davon aus, dass für die Begründung des Antrags der klagenden Person weitere oder andere medizinische Unterlagen oder Stellungnahmen erforderlich wären. Die Beklagte stützt sich mit dem MD dabei auf verwaltungsinterne Begutachtungsanleitungen, die den Stand der medizinischen und insb. der rechtlichen Entwicklung („Drittes Geschlecht“) nicht wiedergeben (Begutachtungsanleitung von 2009) bzw. von sich aus klarstellen, dass sie sich auf eine non-binäre Geschlechtsidentität nicht beziehen (Begutachtungsanleitung Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0). Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach §282 SGB V, Seite 14). b. Die von der klagenden Person durchgeführten Maßnahmen der Hysterektomie und der Mastektomie sind ihrem Umfang nach von dem sich aus dem Vorliegen einer Krankheit ergebenden Behandlungsanspruch gedeckt. aa. Die Rechtsprechung des BSG stellt dazu die Folgenden Maßstäbe auf: Krankenbehandlung auf psychischer Ebene nach den allgemeinen Grundsätzen zur Ermöglichung und Stützung eines Lebens im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen sei unproblematisch von § 27 Abs 1 S 1 SGB V erfasst (BSG, Urteil vom 11.9.2012 – B 1 KR 11/12 R –, Rn. 13). Für Operationen am krankenversicherungsrechtlich betrachtet gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, ließe sich grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen (ebd., Rn. 14). Zudem vermöge allein das subjektive Empfinden von Versicherten die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit ihres Zustandes nicht zu bestimmen. Maßgeblich seien vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse (ebd., Rn. 15). Das BSG erkennt auf dieser Basis, geknüpft an das Vorliegen einer sog. besonders tief greifenden Form des Transsexualismus, eine Ausnahme an, so dass in diesen Fällen ein Anspruch auf medizinisch indizierte Hormonbehandlung und geschlechtsangleichende Operationen angenommen wurde (ebd., Rn. 16). Unter Verweis auf das Regelungskonzept des Transsexuellengesetz (TSG) wurde vom BSG dabei als Grenze bezeichnet, dass Ansprüche auf geschlechtsangleichende Operationen auf einen Zustand beschränkt seien, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintrete (ebd., Rn. 16). Es ergebe sich dabei kein Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer optimalen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild und ohne Einhaltung der durch das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung vorgegebenen allgemeinen Grenzen (ebd., Rn. 21). Gänzlich ausgeschlossen seien hingegen Ansprüche auf solche Behandlungsmaßnahmen, die darauf abzielten, die Uneindeutigkeit der äußeren Geschlechtsmerkmale zu erhöhen. Dies gelte auch bei Intersexualität (BSG, Urteil vom 4.3.2014 – B 1 KR 69/12 R –, Rn. 14) bb. Aus den vorstehend aufgeführten, vom BSG 2012 und 2014 verwendeten Kriterien ergibt sich für die hier klagende Person keine Einschränkung hinsichtlich der durchgeführten Maßnahmen Hysterektomie und Mastektomie. Es entspricht dem Stand der medizinischen Erkenntnisse, dass sowohl für binäre als auch für non-binäre transidente Menschen gleichermaßen (S-3 Leitlinie, S. 10) nach körpermodifizierenden Behandlungen postoperativ im Allgemeinen eine Verbesserung des Kongruenzgefühls (z. B. der Körperwahrnehmung), der ggfs. begleitenden psychopathologische Symptomatik und der Lebensqualität eintritt (S-3 Leitlinie, S. 51). Körpermodifizierende Behandlungen sind für Personen, die dies in Anspruch nehmen möchten, die Therapie der ersten Wahl (ebd.). Soweit das BSG in den Entscheidungen bis 2014 davon ausgeht, dass eine Annäherung an das Erscheinungsbild des – binär verstanden – anderen Geschlechts erfolgen müsse bzw. dass die Uneindeutigkeit nicht erhöht werden dürfe, kann dies aufgrund der Rechtsprechung des BVerfG zum „Dritten Geschlecht“ nicht mehr aufrechterhalten werden (s. bereits oben II.2.a.bb.). Auch nach der bisherigen Rechtsprechung dürfte im Übrigen nicht zu verlangen sein, dass Hysterektomie und Mastektomie nur durchgeführt werden können, wenn zusätzlich binär männliche Geschlechtsmerkmale hergestellt werden. c. Die durchgeführten Operationen zur Mastektomie und Hysterektomie waren auch medizinisch indiziert und erforderlich. aa. Ein Anspruch Versicherter auf geschlechtsangleichende Operationen am – krankenversicherungsrechtlich betrachtet – gesunden Körper zur Behandlung des Transsexualismus bedarf danach zunächst der medizinischen Indikation (BSG, Urteil vom 11.9.2012 – B 1 KR 11/12 R –, Rn. 18). Die geschlechtsangleichende Operation muss zudem zur Behandlung erforderlich sein. Daran fehlt es, wenn zum Erreichen der in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Therapieziele Behandlungsmaßnahmen ausreichen, die ein Leben in einem anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen unterstützen oder sich auf hormonelle Behandlungen ohne Operationen beschränken (ebd.). Das BSG formuliert weiter, es müsse medizinisch abgeklärt sein, dass die begehrte Therapie geeignet, ausreichend und erforderlich, im Rahmen gleichwertiger Alternativen zudem im engeren Sinne wirtschaftlich ist. Der Operationswunsch dürfe nicht eine Lösungsschablone für etwa verborgene andere psychische Störungen oder Unbehagen mit etablierten Geschlechtsrollenbildern sein, sondern müsse aufgrund des Transsexualismus indiziert sein (ebd. Rn. 23). bb. Das Gericht ist aufgrund der vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen des behandelnden Psychologischen Psychotherapeuten und der behandelnden Endokrinologin von der Indikation zur Durchführung einer geschlechtsangleichenden Behandlung und vom Fehlen gleichwertiger Behandlungsalternativen überzeugt. Der behandelnde psychologische Psychotherapeut führte am 12.8.2020 aus, die klagende Person befinde sich seit 21.1.2019 in seiner Behandlung. Es seien etwa 22 Therapiesitzungen absolviert worden. Die körpermodifizierenden Eingriffe seien medizinisch notwendig, um den Leidensdruck aufgrund der Diskrepanz zwischen den körperlichen Geschlechtsmerkmalen und dem empfundenen Geschlecht zu verringern. Trotz psychotherapeutischer Behandlung bestehe die geschlechtliche Dysphorie weiterhin. Eine nachhaltige weitere Verringerung sei durch die Mittel der Psychotherapie voraussichtlich nicht zu erreichen. Aus psychotherapeutischer Sicht bestehe die Indikation für die körpermodifizierenden Behandlungen Mastektomie und Hysterektomie. Die behandelnde Fachärztin für Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie berichtete am 29.6.2020, die klagende Person habe sich zur endokrinologischen Kontrolle vor geplanter Mastektomie und Hysterektomie vorgestellt. Laborchemisch zeige sich unter der Medikation mit M. kein Hinweis auf einen Hormonmangel. Estradiol und Testosteron lägen im weiblichen Referenzbereich. Die klagende Person lebe divers. Der Personenstand sei bereits geändert worden. Zur Linderung der Geschlechtsdysphorie erschienen eine Mastektomie und Hysterektomie ausreichend. Eine Hormontherapie werde aktuell nicht angestrebt. Im Rahmen der S3-Leitlinie zur Geschlechtsdysphorie werde empfohlen, so wenig medizinische Eingriffe wie möglich und so viele wie notwendig durchzuführen. Im Rahmen dieser Leitlinie unterstütze sie das Ansinnen, nur eine Mastektomie und Hysterektomie und keine Hormontherapie durchführen zu lassen. Sie empfehle die Mastektomie ohne Vorbehalt. Die körpermodifizierenden Eingriffe seien medizinisch notwendig, um den Leidensdruck aufgrund der Diskrepanz zwischen den körperlichen Geschlechtsmerkmalen und dem empfundenen Geschlecht zu verringern. Im Attest vom 17.2.2022 hat die behandelnde Endokrinologin ergänzt, eine niedrigdosierte Testosterontherapie sei ab Juli 2020 erfolgt. Unter dieser niedrigdosierten Testosterontherapie sei kein Ausbleiben der Periodenblutung zu erwarten gewesen, sodass aufgrund der hohen Dysphorie, die jede Periodenblutung zur Folge gehabt habe, nur die Hysterektomie eine Erleichterung der Dysphorie habe bringen können. Die körpermodifizierenden Eingriffe seien medizinisch notwendig gewesen, um den Leidensdruck aufgrund der Diskrepanz zwischen den körperlichen Geschlechtsmerkmalen und dem empfundenen Geschlecht zu verringern. Alternativen seien nicht ersichtlich gewesen. Kontraindikationen hätten nicht vorgelegen. Bei der klagenden Person sei insbesondere die Hysterektomie aus endokrinologischer Sicht alternativlos gewesen. cc. Die Stellungnahmen der behandelnden Ärztin und des Psychotherapeuten sind in sich widerspruchsfrei und geben keinen Anlass zu Zweifeln. Anders als die Beklagte ist das Gericht nach dem Zusammenhang davon überzeugt, dass die behandelnde Endokrinologin in ihrer Stellungnahme vom 29.6.2020 mit dem Nachsatz, sie befürworte die Mastektomie uneingeschränkt, keine Differenzierung des Grades ihrer Empfehlung zwischen Mastektomie und Hysterektomie zum Ausdruck bringen wollte. Dies würde zum vorangegangenen und folgenden Inhalt des Schreibens nicht passen. Spätestens mit dem Attest aus Februar 2022 hat die Endokrinologin die genauere Erläuterung gegeben, warum sich die Empfehlung aus 2020 auch auf die Hysterektomie erstreckte. Die Empfehlungen der Behandler/innen decken sich dabei nach Inhalt und Vorgehensweise mit dem Stand der medizinischen Erkenntnisse gemäß der bereits oben zitierten S-3 Leitlinie (s. zunächst die Verweise bereits oben II.2.b.bb.). Die S-3 Leitlinie hält u.a. fest, dass modifizierende Behandlungen körperlicher Geschlechtsmerkmale für trans Personen, die körpermodifizierende Behandlungen in Anspruch nehmen wollen, die Therapie der ersten Wahl seien (S. 51, Konsensbasierte Empfehlung, Starker Konsens). Die Mastektomie führe bei Behandlungssuchenden zu einer hohen Zufriedenheit hinsichtlich der Operationsergebnisse (S. 62, Evidenzbasiertes Statement (Evidenzgrad III), Starker Konsens). Die maskulinisierende Operation im Brustbereich solle den Behandlungssuchenden nach Abschluss der Diagnostik ermöglicht werden (S. 62, Konsensbasierte Empfehlung, Starker Konsens). Hysterektomie und Adnektomie stellten Therapiemethoden dar, die zur Reduktion der Geschlechtsinkongruenz und/oder Geschlechtsdysphorie und möglicher sekundär bedingter Symptome sowie zur Verbesserung der Lebensqualität beitrügen (S. 65, Evidenzbasiertes Statement (Evidenzgrad III), Starker Konsens). Behandlungssuchenden solle die Hysterektomie und Adnektomie ermöglicht werden (S. 65, Konsensbasierte Empfehlung, Konsens). dd. Die Stellungnahmen der Beklagten bzw. des MD ziehen aus Sicht des Gerichts die Behandlungsnotwendigkeit sowie die Geeignetheit und Erforderlichkeit der gewählten Behandlung nicht in relevanter Weise in Zweifel. Die Beklagte bzw. der MD ziehen sich darauf zurück, dass für die Begründung des Antrags der klagenden Person weitere oder andere medizinische Unterlagen oder Stellungnahmen erforderlich wären. Die Beklagte stützt sich mit dem MD dabei auf verwaltungsinterne Begutachtungsanleitungen, die den Stand der medizinischen und insb. der rechtlichen Entwicklung („Drittes Geschlecht“) nicht wiedergeben (Begutachtungsanleitung von 2009) bzw. von sich aus klarstellen, dass sie sich auf eine non-binäre Geschlechtsidentität nicht beziehen (Begutachtungsanleitung Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0). Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach §282 SGB V, Seite 14). Inhaltliche Einwände werden im Ergebnis nicht vorgebracht. Es ist für das Gericht auch nicht ersichtlich geworden, welche Informationen der Beklagten fehlen bzw. 2020 fehlten bzw. an welchen Punkten ernsthafte Zweifel der Beklagten an den Stellungnahmen der Behandler/innen ansetzen könnten. 3. Die klagende Person hat Anspruch auf vollständige Erstattung der Kosten in Höhe von 8.676,75 €. Diese Kosten sind ausweislich der vorgelegten Rechnungen entstanden. Der Anspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V hängt nicht von einer tatsächlich geleisteten Zahlung ab. Es reicht aus, wenn Versicherte einer wirksamen Honorarforderung des Leistungserbringers ausgesetzt sind (vgl. Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 30.5.2022), Rn. 68 m.w.N). Die Leistung war, wie ausgeführt, in vollem Umfang im Sinne von § 13 Abs. 3 Satz 1 letzter Halbsatz SGB V notwendig. 4. Die klagende Person hat den sog. Beschaffungsweg eingehalten. Versicherte können nach § 13 Abs. 3 SGB V nur dann Kostenerstattung für selbstbeschaffte Leistungen verlangen, wenn die Krankenkasse vor der Selbstbeschaffung über den Leistungsantrag entschieden hat. Nur dann ist die erforderliche Kausalität zwischen Ablehnung und Selbstbeschaffung vorhanden (ständige Rspr. des BSG, zB Urt. v. 30.6.2009 – B 1 KR 5/09 R, Rn. 15; LSG Hamburg, Urt. v. 27.09.2012 – L 1 KR 155/11; Helbig, jurisPK-SGB V, a.a.O., § 13 Rn. 74 ff.). Es deutet nichts darauf hin, dass die klagende Person vor der Ablehnung mit Bescheid vom 16.4.2020 eine verbindliche Verpflichtung (zu deren Maßgeblichkeit s. Helbig, jurisPK-SGB V, a.a.O., § 13 Rn. 68 m.w.N.) hinsichtlich der durch die Operationen entstandenen Kosten wäre oder dass sie nicht bereit gewesen wäre, an sachdienlichen medizinischen Ermittlungen mitzuwirken. III. Das Verfahren ist für die klagende Person gemäß § 183 Satz 1 SGG gerichtskostenfrei. Die Entscheidung zu den außergerichtlichen Kosten beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG und berücksichtigt, dass die klagende Person Erfolg hatte. Die klagende Person begehrt die Erstattung der Kosten für eine geschlechtsangleichende Operation (Mastektomie und Hysterektomie) bei nicht-binärer Geschlechtsidentität, nachdem die beklagte Krankenkasse die Kostenübernahme abgelehnt und die klagende Person die Maßnahme auf eigene Kosten durchgeführt hat. Die klagende Person stellte am 6.3.2020 einen Antrag bei der Beklagten auf Kostenübernahme für die Durchführung einer Mastektomie (hier: Entfernung der weiblichen Brüste) und Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter). Mit Schreiben vom 16.3.2020 teilte die Beklagte der klagenden Person mit, es würde noch eine Reihe von Unterlagen benötigt (eigener biografischer Bericht zum transsexuellen Werdegang; bisherige Behandlungsmaßnahmen mit der Alltagserprobung sowie zur aktuellen Lebenssituation im Hinblick auf Familie/Partnerschaft/Wohnen/Schule/Beruf und Arbeit, Freundes- und Bekanntenkreis, Freizeit und Hobbys; beide Gerichtsgutachten, sofern bereits eine gerichtliche Vornamensänderung nach dem Transsexuellengesetz durchgeführt wurde; fachärztliche Befunde je nach beantragter Leistung; psychiatrischer/psychotherapeutischer Behandlungs- bzw. Verlaufsbericht gemäß inhaltlichen Begutachtungskriterien). Die Beklagte bat um Zusendung der Unterlagen bis zum 14.4.2020 und teilte mit, dass eine Entscheidung bis zum 21.4.2020 getroffen werden würde, sofern keine Unterlagen eingereicht würden. Mit Schreiben vom 9.4.2020 reichte die klagende Person ein ärztliches Attest von Prof. Dr. S. (Krankenhaus R.) vom 18.6.2019 ein. In dem Attest wird unter der Diagnose „Transsexualität (Frau zu Mann)“ über ein intensives Aufklärungsgespräch über mögliche operative Maßnahmen im Rahmen der Transformation berichtet. Weiter legte die klagende Person ein Schreiben zur Behandlungsempfehlung des psychologischen Psychotherapeuten S1 vom 8.4.2020 vor. In dem Schreiben legt der psychologische Psychotherapeut dar, im Rahmen einer Behandlung seit dem 21.1.2019 habe bei der klagenden Person die Diagnose F64.0 Transsexualität (bzw. Geschlechtsinkongruenz nach ICD-11) gründlich differenzialdiagnostisch untersucht und gesichert werden können. Es hätten sich keinerlei Hinweise auf psychotisches Geschehen oder dissoziative Identitätsstörungen ergeben. Der Leidensdruck der klagenden Person vor dem Hintergrund der Diskrepanz zwischen Gender und Zuweisungsgeschlecht sowie die daraus resultierenden Belastungen im sozialen Kontext seien im Laufe des Therapieprozesses konstant deutlich gewesen. Die klagende Person sei sehr gut über die Diagnose und alternative Therapiemethoden informiert und antizipiere eine körpermodifizierende Behandlung in Form von Mastektomie und Hysterektomie. Dieser Aspekt sei am Anfang des Therapieprozesses von der klagenden Person transparent benannt worden und habe somit gründlich reflektiert werden können. Aus psychotherapeutischer Sicht bestehe die Indikation für die körpermodifizierenden Behandlungen Mastektomie und Hysterektomie. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 16.4.2020 ab. Die vorgelegten Unterlagen seien für eine Vorlage des Antrags beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung unzureichend. Daher könnten keine Kosten übernommen werden. Bei Vorlage der im Schreiben vom 16.3.2020 aufgeführten Unterlagen sei die Beklagte zu weiterer Prüfung bereit. Die klagende Person erhob mit Schreiben vom 8.5.2020 Widerspruch. Der Widerspruch wurde mit Schreiben vom 31.8.2020 begründet. Die beantragten Behandlungen stünden der klagenden Person gemäß § 27 und § 39 SGB V zu. Fachkundiges medizinisches Personal habe in den vorgelegten Unterlagen sowohl aus somatischer wie aus psychologischer Sicht bestätigt, dass die beantragten Maßnahmen notwendig seien. Weitere Therapiesitzungen würden keine grundsätzliche Änderung hinsichtlich der Geschlechtsdysphorie herbeiführen, was auch durch den Therapeuten bestätigt werde. Die Vornamens- und Personenstandsänderung (divers) sei bereits vor über einem Jahr erfolgt. Vor diesem Hintergrund sei auf eine lückenlos nachgewiesene Alltagserprobung zu verzichten, zumal der vorgelegte Lebensbericht einen eindrücklichen Einblick in die Alltagserprobung seit Kindestagen gebe. Eine Hormontherapie könne nicht als Voraussetzung gefordert werden. Eine solche werde von der klagenden Person abgelehnt. Es solle keine Angleichung an das männliche Geschlecht erfolgen. Die klagende Person sei nicht-binär, habe also eine Geschlechtsidentität, die weder männlich noch weiblich sei. Eine begleitende Hormontherapie sei auch nicht erforderlich, was sich aus dem Attest der behandelnden Endokrinologin ergebe. Die klagende Person verwies darauf, dass sich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse aus der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung bei Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit ergebe. Voraussetzung für eine Kostenübernahme sei ausschließlich die medizinische Indikation. Hinsichtlich der medizinischen Indikation für einen operativen Eingriff differenziere die S3-Leitlinie nicht zwischen binären und nicht-binären Geschlechtsidentitäten. Die Begutachtungsanleitung „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität“ des GKV-Spitzenverbands und des MDS vom 19.5.2009 könne dem Anspruch nicht entgegenstehen. Sie beruhe auf den Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen nach dem Stand von 1997. Die fehlende Aktualität ergebe sich bereits daraus, dass die genannten Dokumente von der ausschließlichen Existenz zweier Geschlechter ausgingen. Eine Beurteilung von Ansprüchen von nicht-binären Personen könne daher nicht anhand dieser Begutachtungsanleitung vorgenommen werden. Der Widerspruchsbegründung waren weitere Unterlagen beigefügt: In einem Befundbericht vom 29.6.2020 berichtet die behandelnde Fachärztin für Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie, Dr. J., unter der Diagnose „Geschlechtsdysphorie weiblich zu divers“, die klagende Person habe sich zur endokrinologischen Kontrolle vor geplanter Mastektomie und Hysterektomie vorgestellt. Laborchemisch zeige sich unter der Medikation mit M. kein Hinweis auf einen Hormonmangel. Estradiol und Testosteron lägen im weiblichen Referenzbereich. Die klagende Person lebe divers. Der Personenstand sei bereits geändert worden. Zur Linderung der Geschlechtsdysphorie erschienen eine Mastektomie und Hysterektomie ausreichend. Eine Hormontherapie werde aktuell nicht angestrebt. Im Rahmen der S3-Leitlinie zur Geschlechtsdysphorie werde empfohlen, so wenig medizinische Eingriffe wie möglich und so viele wie notwendig durchzuführen. Im Rahmen dieser Leitlinie unterstütze sie das Ansinnen, nur eine Mastektomie und Hysterektomie und keine Hormontherapie durchführen zu lassen. Sie empfehle die Mastektomie ohne Vorbehalt. Die körpermodifizierenden Eingriffe seien medizinisch notwendig, um den Leidensdruck aufgrund der Diskrepanz zwischen den körperlichen Geschlechtsmerkmalen und dem empfundenen Geschlecht zu verringern. Eine nachhaltige Verringerung durch alternative Behandlungsmethoden sei nicht zu erwarten. Der behandelnde psychologische Psychotherapeut S1 führte in einer aktualisierten Behandlungsempfehlung vom 12.8.2020 aus, die klagende Person befinde sich seit 21.1.2019 in seiner Behandlung. Es seien etwa 22 Therapiesitzungen absolviert worden. Der Psychotherapeut wiederholte seine Einschätzung zur gesicherten Diagnose der Transsexualität bzw. Geschlechtsinkongruenz. Die körpermodifizierenden Eingriffe seien medizinisch notwendig, um den Leidensdruck aufgrund der Diskrepanz zwischen den körperlichen Geschlechtsmerkmalen und dem empfundenen Geschlecht zu verringern. Trotz psychotherapeutischer Behandlung bestehe die geschlechtliche Dysphorie weiterhin. Eine nachhaltige weitere Verringerung sei durch die Mittel der Psychotherapie voraussichtlich nicht zu erreichen. Aus psychotherapeutischer Sicht bestehe die Indikation für die körpermodifizierenden Behandlungen Mastektomie und Hysterektomie. In einem Entwicklungsbericht erläuterte die klagende Person unter anderem, ihr sei bereits als Kind klar gewesen, dass sie weder Mädchen noch Junge sei. Dies habe sie auch geäußert. Die körperlichen Veränderungen im Rahmen der Pubertät hätten nicht dazu geführt, dass sie sich als weiblich gefühlt hätte. Stattdessen habe sich ein überaus problematisches Verhältnis zum Körper, vor allem zum Oberkörper entwickelt. Auch in Bezug auf den Zyklus habe sich sehr rasch eine stärker werdende Dysphorie entwickelt. Die intensive Beschäftigung mit der Dysphorie und dem Wunsch, offen nicht-binär zu leben, habe mit Anfang 20 begonnen. Die klagende Person habe sich dann 2015 als nicht-binär geoutet, als trans nicht-binär etwa ein Jahr später. Trotz vieler Umbrüche in allen Bereichen ihres Lebens sei dies eine große Erleichterung gewesen. Besonders wichtig sei auch die offizielle Personenstands- und Vornamensänderung gewesen, die glücklicherweise im letzten Jahr ermöglicht worden sei. Ein Vorgehen über das Transsexuellengesetz sei für sie leider nicht möglich gewesen, da nur der Personstand männlich hätte angegeben werden können, der ebenfalls falsch sei. Da sie seit fünf Jahren als erwachsene Person out lebe, sei ihr der nicht-binäre Alltag sehr vertraut. Durch das Outing habe zwar vieles verbessert werden können, aber die Dysphorie sei geblieben und habe über die Jahre zugenommen. Sie trage mittlerweile den größeren Teil des Tages Binder, was sie aber auch sehr unglücklich mache. Die klagende Person spüre jede Minute des Tages ihre Brust und deren Ablehnung sei mittlerweile nicht mehr aushaltbar. Der weiterhin vorhandene Zyklus führe ebenfalls zu einer stärker werdenden Dysphorie. Sie habe sich viele Jahre mit Mastektomie und Hysterektomie befasst und wolle diese Eingriffe nun so schnell wie möglich durchführen, um endlich in einem Körper zu leben, in dem sie sich wohl fühle und mit dem sie sich identifizieren könne. Mit Schreiben vom 7.9.2020 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst (MD) im Rahmen der sozialmedizinischen Fallberatung. Im Gutachten vom 22.3.2020 kam der Gutachter des MD, Dr. W., zu dem Schluss, die medizinischen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung seien nicht erfüllt. Das Gutachten referiert die vorliegenden Unterlagen und hält sodann fest, es fehle ein Nachweis der hinreichend langen und intensiven gegengeschlechtlichen Hormonersatztherapie (mindestens sechs Monate vor operativen Maßnahmen). Weiterhin fehle eine befürwortende psychiatrische Stellungnahme (Facharzt/Fachärztin für Psychiatrie) zur Notwendigkeit geschlechtsangleichender Maßnahmen als Ultima Ratio in der Behandlung. Der ausführliche Behandlungsbericht des behandelnden Psychiaters müsse beinhalten: die somatische Ausschlussdiagnostik, die klinisch-psychiatrische Diagnostik und Differenzialdiagnostik und weitere ausführlich referierte Bestandteile. Für die Einzelheiten wird auf das MD-Gutachten verwiesen. Weiterhin fehle der Nachweis einer therapeutisch begleiteten Alltagserprobung in allen sozialen Bereichen (mindestens 18 Monate) sowie des Erreichens der PT-Ziele (innere Stimmigkeit und Konstanz des Identitätsgeschlechts in der individuellen Ausgestaltung, Lebbarkeit der gewünschten Geschlechtsrolle). Solange die in der verbindlichen Begutachtungsrichtlinie „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität“ verlangten Unterlagen nicht vollständig und in plausibler Form vorlägen, könne der Kasse die Kostenübernahme nicht empfohlen werden. Die Mastektomie und Hysterektomie wurden am 24.9.2020 im Rahmen eines stationären Aufenthalts vom 23.9.2020 bis 28.9.2020 im Krankenhaus R. –S2 durchgeführt. Am 5.10.2010 erstellte der MD eine aktualisierte Fassung des Gutachtens mit im wesentlichen gleichem Wortlaut, allerdings ohne Wiedergabe der vorliegenden Unterlagen. Mit Schreiben vom 25.11.2020 reichte die klagende Person bei der Beklagten die entsprechenden Rechnungen über insgesamt 8.676,75 Euro ein. Darin enthalten sind insbesondere die Krankenhausrechnung vom 8.10.2020 über einen zu zahlenden Betrag von 8.352,21 € sowie Rechnungen/Quittungen über Pflaster bzw. Verbandmaterial für insgesamt 324,54 €. Für die Einzelheiten wird auf die Rechnungen in der Verwaltungsakte verwiesen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 24.2.2021 zurück. In dem Widerspruchsbescheid teilte die Beklagte unter anderem mit, die zur Kostenerstattung eingereichten Rechnungen für Verbandmittel seien nicht Gegenstand dieses Widerspruchsverfahrens. Im Übrigen käme ein Anspruch auf Kostenübernahme bzw. Kostenerstattung für die durchgeführten Maßnahmen zur Geschlechtsveränderung bei Geschlechtsinkongruenz vorliegend nicht in Betracht. Geschlechtsverändernde Operationen seien nahezu irreversibel. Von daher komme der Indikationsstellung eine besondere Bedeutung zu. Bei hoher Komplikationsrate der zeitlich aufwändigen und technisch anspruchsvollen Operationen sei das Für und Wider der geplanten operativen Eingriffe an gesunden Organen deshalb besonders sorgfältig abzuwägen. Die erforderliche Begutachtung durch den MD sei vorliegend unter Zugrundelegung der geltenden Begutachtungsanleitung „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität“ des GKV-Spitzenverbandes und des MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund) vom 19.5.2009 erfolgt. Entsprechend seien die dafür notwendigen Unterlagen von der klagenden Person angefordert worden. Die Vorgehensweise des MD sei nicht zu beanstanden, da zum Zeitpunkt der Beauftragung und der Beurteilung keine Mitteilung darüber vorgelegen hätte, dass bei der klagenden Person keine Transsexualität im Sinne der vorgenannten Begutachtungsanleitung bestehe. Im Ergebnis habe der MD im Rahmen seines Gutachtens vom 22.9.2020 festgestellt, dass eine manifeste Transsexualität bei der klagenden Person anhand der eingereichten Unterlagen nicht habe festgestellt werden können und daher keine Empfehlung für geschlechtsangleichende Operationen habe ausgesprochen werden können. Dem Einwand des Widerspruchs, dass die vorgenannte Begutachtungsanleitung lediglich zwischen dem männlichen und dem weiblichen Geschlecht unterscheide und daher nicht angewendet werden könne, werde stattgegeben. Die Prüfung des Leistungsanspruchs sei daher auf die medizinische Notwendigkeit der geschlechtsverändernden Operationen beschränkt. Diese liege im Fall von nicht-binären Personen vor, wenn zu erwarten sei, dass die Geschlechtsdysphorie durch operative Eingriffe geheilt bzw. gelindert werden könne und die Mittel der Psychotherapie nicht ausreichten, um den Leidensdruck zu mildern. Dies könne jedoch anhand der eingereichten Behandlungsempfehlung des behandelnden Psychotherapeuten nicht angenommen werden. Die Ausführungen des Therapeuten erschöpften sich vorliegend in der bloßen Feststellung der Diagnose Transsexualität und des bestehenden Leidensdrucks aufgrund der Diskrepanz zwischen Gender und Zuweisungsgeschlecht. Weiter teile der Psychotherapeut mit, dass die Geschlechtsdysphorie trotz Psychotherapie weiterhin bestehe und eine Verringerung dadurch nicht zu erwarten sei. Konkrete Angaben zur erfolgten Therapie und dem Leidensdruck sowie zu Behandlungsalternativen würden nicht gemacht. Eine medizinische Indikation könne für die schwerwiegenden Eingriffe in Form der Mastektomie und Hysterektomie nicht festgestellt werden. Dieses Ergebnis decke sich in Bezug auf die Hysterektomie auch mit der Einschätzung der behandelnden Endokrinologin, die in ihrem Befundbericht vom 29.6.2020 lediglich die Durchführung der Mastektomie vorbehaltlos empfehle. An dieser Einschätzung ändere sich auch nichts dadurch, dass die klagende Person bereits über einen längeren Zeitraum in der gewünschten Geschlechterrolle lebe und diese für sich erfolgreich erprobt habe. Am 9.3.2021 hat die klagende Person die vorliegende Klage erhoben. Sie verfolgt darin ihr Kostenerstattungsbegehren weiter. Zu den eingereichten Rechnungen für Verbandmaterial erläutert die klagende Person, dass in einem Fall die Bestellung von Wundnahtstreifen durch die Person erfolgt sei, welche als enge Bezugsperson die Wundpflege im Anschluss an die Operation übernommen habe. Die Kosten für die Bestellung seien von der klagenden Person getragen worden. Der medizinische Dienst habe sich mit den von der klagenden Person vorgelegten Unterlagen erkennbar nicht auseinandergesetzt. In rechtlicher Hinsicht werde der geltend gemachte Anspruch von der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu den Leistungsansprüchen von transidenten Personen gestützt. So spreche insbesondere die Entscheidung vom 28.9.2010 (B 1 KR 5/10 R) einen Anspruch auf Operationen mit dem Ziel der Anpassung des körperlichen Erscheinungsbildes an die geschlechtliche Identität zu. Das BSG stelle in dieser und vorhergegangenen Entscheidungen darauf ab, dass eine psychiatrische bzw. psychotherapeutische Indikation zu Körperveränderungen aufgrund der Geschlechtsidentität bestehen könne. Das BSG unterscheide Eingriffe zur Anpassung des körperlichen Erscheinungsbildes an die geschlechtliche Identität von anderen körperlichen Eingriffen aufgrund der Psyche aufgrund des wissenschaftlichen Konsenses, dass diese Eingriffe zur Linderung des Leidensdrucks indiziert seien. In der genannten Entscheidung habe das BSG explizit offengelassen, ob körperverändernde Maßnahmen am gesunden Körper bei Intergeschlechtlichen einen weiteren eigenständigen Ausnahmebereich darstellten. Die Rechtsprechung müsse aber für nicht-binäre Personen mit einem transidenten Lebenslauf übertragen werden. Für eine Ungleichbehandlung von transidenten Menschen anhand des Unterscheidungsmerkmal der Geschlechtsidentität – also ob diese binär männlich/weiblich ausfalle oder nicht-binär – bestehe kein Raum. Seit der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 10.10.2017 (1 BvR 2019/16) sei anerkannt, dass in der deutschen Rechtsordnung auch Diskriminierungen aufgrund einer nicht-binären Geschlechtsidentität verboten seien. Die früheren Entscheidungen des BSG seien im Lichte der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts anzuwenden. Im Widerspruchsverfahren sei zudem der Verweis der klagenden Person auf die aktuelle einschlägige S3-Leitlinie nicht beachtet worden. Die vom medizinischen Dienst herangezogene Begutachtungsrichtlinie gemäß § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V a. F. sei gegenüber den Versicherten nicht verbindlich. Es handele sich um Richtlinien mit lediglich innerdienstlichem Charakter. In der Entscheidung des BSG vom 28.9.2010 (B 1 KR 5/10 R, Rn. 14) werde festgehalten, dass es zur Beurteilung der Indikation auf objektive Kriterien, nämlich den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ankomme. Die klagende Person legt zudem ein Attest der behandelnden Endokrinologin vom 17.2.2022 vor, demzufolge sich die klagende Person seit Juni 2020 in der endokrinologischen Behandlung befinde. Eine Personenstandsänderung von weiblich zu divers sei im März 2019 erfolgt. Eine niedrigdosierte Testosterontherapie sei ab Juli 2020 erfolgt. Unter dieser niedrigdosierten Testosterontherapie sei kein Ausbleiben der Periodenblutung zu erwarten gewesen, sodass aufgrund der hohen Dysphorie, die jede Periodenblutung zur Folge gehabt habe, nur die Hysterektomie eine Erleichterung der Dysphorie habe bringen können. Die körpermodifizierenden Eingriffe seien medizinisch notwendig gewesen, um den Leidensdruck aufgrund der Diskrepanz zwischen den körperlichen Geschlechtsmerkmalen und dem empfundenen Geschlecht zu verringern. Alternativen seien nicht ersichtlich gewesen. Kontraindikationen hätten nicht vorgelegen. Bei der klagenden Person sei insbesondere die Hysterektomie aus endokrinologischer Sicht alternativlos gewesen. Die klagende Person beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 16.4.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24.2.2021 zu verurteilen, der klagenden Person die Kosten der zwischen dem 23.9.2020 bis 28.9.2020 erfolgten Mastektomie und Hysterektomie sowie ihrer erforderlichen Wundversorgung zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verweist zur Begründung auf den Widerspruchsbescheid. Sie ergänzt, das BSG habe in seinem Urteil vom 4.3.2014 (B 1 KR 69/12 R) ausdrücklich offengelassen, ob Intergeschlechtlichkeit („Intersexualität“) eine weitere Fallgruppe im Sinne der Transsexualität begründe. Bei der Prüfung des Anspruchs auf Krankenbehandlung sei unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert sei. Das BSG habe in diesem Urteil ausgeführt, gänzlich ausgeschlossen seien Ansprüche auf solche Behandlungsmaßnahmen, die darauf abzielten, die Uneindeutigkeit der äußeren Geschlechtsmerkmale zu erhöhen, was auch bei „Intersexualität“ gelte (Verweis auf BSG, a.a.O., Rn. 14). Zudem könne erst ab dem 1.1.2022 in der 11. Version der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten die Diagnose als Geschlechtsinkongruenz überhaupt erst gestellt und damit abgerechnet werden. Weiter legt die Beklagte die aus ihrer Sicht maßgeblichen Kriterien für eine medizinische Indikation von geschlechtsangleichenden Maßnahmen bei Transsexualismus basierend auf der Begutachtungsanleitung (Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 SGB V) „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0)“ vom 31.8.2020 dar. Für eine valide Diagnosestellung im Sinne der Begutachtungsanleitung reiche die Stellungnahme des behandelnden Psychotherapeuten nicht aus. Bezüglich des Kriteriums des krankheitswertigen Leidensdrucks fehle es an einer konkreten Beschreibung des persönlichen, sozialen und beruflichen Leidensdrucks. Auch hinsichtlich des Kriteriums der nicht ausreichenden Linderung des Leidensdrucks durch psychiatrische und psychotherapeutische Mittel fehle es an einer ausreichenden Darstellung. Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts die Verwaltungsakte der Beklagten beigezogen. Die klagende Person (mit Schriftsatz vom 9.6.2022) und die Beklagte (mit Schriftsatz vom 14.6.2022) haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.