B 1 KR 5/10 R

Kein Anspruch auf Schaffung beidgeschlechtlicher Merkmale aus § 27 Abs.1 SGB V • Zisidentität (Störung der Geschlechtsidentität) begründet nicht automatisch einen Anspruch auf operative Maßnahmen am gesunden Körper nach § 27 Abs.1 SGB V. • Bei psychischen Störungen ist Krankenbehandlung regelmäßig auf psychotherapeutische/psychiatrische Maßnahmen beschränkt; Operationen am gesunden Körper sind nur ausnahmsweise gerechtfertigt. • Ansprüche der GKV auf geschlechtsangleichende Operationen sind darauf beschränkt, einen körperlichen Zustand herzustellen, der aus Sicht eines verständigen Betrachters deutlich an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts angenähert ist; die Schaffung beidgeschlechtlicher Merkmale fällt nicht darunter. • Gerichte dürfen durch richterliche Rechtsfortbildung keine Leistungsansprüche schaffen, die über den durch das Transsexuellengesetz erkennbaren Rahmen hinausgehen. Die Klägerin, 1973 geboren, leidet an einer Störung der Geschlechtsidentität (Zisidentität) und strebt eine operative Behandlung an, die ihr weitere männliche Körpermerkmale verschafft. Sie erhielt bereits eine Mammarreduktion und seit 2000 eine Testosterontherapie; die KK übernahm 2006 eine subkutane Mastektomie. Die Krankenkasse lehnte hingegen die beantragte Klitorisvergrößerung mit Schamlippenimplantaten ab. Das Sozialgericht wies die Klage ab mit der Begründung, es liege keine behandlungsbedürftige körperliche Krankheit im Sinne des § 27 Abs.1 SGB V vor und die Operation diene der Modifikation eines im Wesentlichen gesunden weiblichen Körpers aus psychischen Motiven. Die Klägerin rügte Verfahrensfehler und berief sich auf die Eingliederung ihrer Zisidentität in den Krankheitsbegriff; sie verlangte die Kostenübernahme für die genitale Operation. Das Bundessozialgericht hat die Revision zurückgewiesen. • Grundsatz: Versicherte haben nach § 27 Abs.1 SGB V nur Anspruch auf Krankenbehandlung zur Erkennung, Heilung, Verhütung der Verschlimmerung oder Linderung einer Krankheit; Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztliche Behandlung bedarf. • Feststellungssatz: Das Gericht lässt offen, ob die Klägerin eine behandlungsbedürftige Regelwidrigkeit hat; selbst bei psychischer Erkrankung folgt hieraus grundsätzlich kein Anspruch auf operative Eingriffe am gesunden Körper. • Bei psychischen Störungen gilt die grenzenziehende Rechtsprechung: Operationen am im krankenversicherungsrechtlichen Sinne gesunden Körper zur Beeinflussung psychischer Leiden sind grundsätzlich nicht von der Leistungspflicht der GKV erfasst; dafür besteht nur Ausnahme bei besonders tief greifender Transsexualität. • Die Transsexualitätsausnahme ist eng: Leistungen können beansprucht werden, wenn die Behandlung der Herstellung eines klaren Annäherungszustands an das andere Geschlecht dient; das Transsexuellengesetz markiert den vom Gesetzgeber gezogenen Rahmen. • Subjektive Befindlichkeiten der Versicherten sind nicht maßgeblich; maßgeblich sind objektive medizinische Erkenntnisse und die Frage, ob eine Entstellung oder Funktionsbeeinträchtigung vorliegt, die die Teilhabe gefährdet. • Die Klägerin begehrt nicht die Annäherung an einen regelhaften männlichen Zustand, sondern die Schaffung eines beidgeschlechtlichen Zustands; ein derartiges Behandlungsziel fällt nicht unter die in § 27 Abs.1 SGB V genannten Rechtsfolgen. • Richterliche Rechtsfortbildung darf nicht zu einer Ausweitung der Leistungspflicht über die durch das TSG ersichtlichen Grenzen hinaus führen; die Sozialgerichte sind daran gebunden. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens. Es besteht kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die begehrte Klitorisvergrößerung mit Schamlippenimplantaten nach § 27 Abs.1 SGB V, weil entweder keine behandlungsbedürftige Regelwidrigkeit vorliegt oder, selbst wenn eine psychische oder körperliche Regelwidrigkeit anerkannt würde, das angestrebte Behandlungsziel — die Schaffung beidgeschlechtlicher Merkmale — nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst ist. Operative Eingriffe am im versicherungsrechtlichen Sinn gesunden Körper zur Linderung psychischer Beschwerden sind grundsätzlich nicht geschuldet; Ausnahmen gelten nur eng und reichen nicht zur Deckung des hier verfolgten Ziels. Die Entscheidung entspricht der vom Gesetzgeber im Transsexuellengesetz gezogenen Grenze für Leistungsansprüche.