L 5 KR 1811/21

Keine Kostenerstattung durch GKV für Mastektomie wegen nicht‑binärer Geschlechtsidentität • Kostenerstattung nach §13 Abs.3 SGB V setzt einen bestehenden Leistungsanspruch nach §27 SGB V voraus; fehlt dieser, besteht kein Erstattungsanspruch. • Eingriffe an intakten Organen zur Veränderung des äußeren Erscheinungsbilds sind nur ausnahmsweise Leistung der GKV; diese Ausnahme gilt grundsätzlich für medizinisch gebotene Geschlechtsangleichungen bei Transsexualität und für entstellende Erkrankungen, nicht jedoch zur Erhöhung der Uneindeutigkeit äußerer Geschlechtsmerkmale. • Die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zur personenstandsrechtlichen Anerkennung nicht‑binärer Geschlechtsangaben begründet keinen eigenständigen Leistungsanspruch in der GKV. • S3‑Leitlinien begründen für sich genommen keinen unmittelbaren Leistungsanspruch der GKV; maßgeblich sind die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen und der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Klägerin, geb. 1997 und seit Oktober 2019 im Personenstandsregister mit „ohne Angabe“ eingetragen, beantragte im Dezember 2019 bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Kostenübernahme einer beidseitigen Mastektomie zur Behandlung einer transidentitären Geschlechtsidentitätsstörung bzw. Geschlechtsinkongruenz. Die Kasse lehnte ab, weil nach ihren Unterlagen kein Transsexualismus im Sinne der einschlägigen Begutachtungsrichtlinien vorliege und erforderliche Voraussetzungen wie eine längere Alltagserprobung bzw. Hormonersatztherapie nicht erfüllt seien. Der MDK kam in seinem Gutachten zum Ergebnis, es liege keine Transsexualität vor; die Kasse bestätigte die Ablehnung im Widerspruchsbescheid. Die Klägerin ließ die Mastektomie im Mai 2020 privat durchführen und verlangte anschließend Kostenerstattung. Das Sozialgericht gab der Klage statt und verurteilte die Kasse zur Erstattung. Die Kasse legte Berufung ein; das Landessozialgericht entschied ohne mündliche Verhandlung. • Anspruchsvoraussetzungen nach §13 Abs.3 SGB V: Ein Erstattungsanspruch setzt einen primären Leistungsanspruch der Versicherten nach §27 SGB V voraus; §13 SGB V geht in der Sache nicht darüber hinaus. • Die beantragte Mastektomie dient nicht der Behandlung einer körperlichen Funktionsstörung; es liegt keine entstellende Erkrankung vor, vielmehr soll das äußere Erscheinungsbild an die nicht‑binäre Identität angeglichen werden. • Die GKV erbringt Eingriffe in intakte Organsysteme nur ausnahmsweise, namentlich bei medizinisch gebotener Geschlechtsangleichung im Sinn der höchstrichterlichen Rechtsprechung zum Transsexualismus oder bei Entstellungen; Maßnahmen, die darauf abzielen, die Uneindeutigkeit äußerer Geschlechtsmerkmale zu erhöhen, sind ausgeschlossen. • Die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zur personenstandsrechtlichen Anerkennung nicht‑binärer Eintragungen betrifft nicht die Leistungsansprüche der GKV und begründet daher keinen darüber hinausgehenden Behandlungsanspruch. • S3‑Leitlinien sind medizinische Empfehlungen; sie begründen für sich keinen unmittelbaren Leistungsanspruch, insbesondere nicht, wenn die Behandlung nicht das gesetzlich vorausgesetzte Behandlungsziel der GKV‑Krankenbehandlung erfüllt. • Verfassungsrechtliche Gleichheits- oder Freiheitsrechte rechtfertigen hier keine Ausweitung des Leistungskatalogs, weil andernfalls eine unzulässige Ungleichbehandlung gegenüber anderen Versicherten entstehen würde, denen kosmetische Eingriffe nicht zugestanden sind. Die Berufung der Beklagten ist begründet; das Urteil des Sozialgerichts Mannheim wird aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der für die Mastektomie entstandenen Kosten, weil ein primärer Leistungsanspruch nach §27 SGB V fehlt: die Operation dient nicht der Behandlung einer körperlichen Funktionseinschränkung und fällt nicht unter die engen Ausnahmetatbestände der GKV für Eingriffe an intakten Organen. Die personenstandsrechtliche Anerkennung nicht‑binärer Geschlechtsangaben und die S3‑Leitlinie begründen keinen eigenständigen Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung. Kosten wurden im Klage- und Berufungsverfahren nicht erstattet; die Revision wurde zugelassen. Die Entscheidung stellt klar, dass bloße Anpassungen des äußeren Erscheinungsbilds zur Herbeiführung von Geschlechtsneutralität ohne Vorliegen der gesetzlich vorausgesetzten Erkrankungs- oder Ausnahmefälle nicht von der GKV zu tragen sind.