S 15 KR 509/15

Leitsatz: Unterfällt ein gesetzlich Krankenversicherter dem Entgeltfortzahlungsgesetz, ist er von der Obliegenheit, seine Arbeitsunfähigkeit selbst der Krankenkasse zu melden, entbunden. Gemäß § 5 Abs 1 S 5 Entgeltfortzahlungsgesetz (juris: EntgFG) wird die Meldepflicht in diesem Fall dem Vertragsarzt zugewiesen. Eine verspätete Vorlage der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung führt sodann nicht zum Ruhen des Krankengeldanspruchs gem § 49 Abs 1 Nr 5 SGB 5, da der Vertragsarzt, mithin die Krankenkasse, das Übermittlungsrisiko trägt. (Rn.21) 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 29.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2015 verurteilt, dem Kläger für den Zeitraum vom 09.05.2015 bis 20.05.2015 Krankengeld zu zahlen. 2. Die Beklagte hat dem Kläger dessen außergerichtliche Kosten zu erstatten. Die Klage hat Erfolg, da sie zulässig und begründet ist. Die im Sinne des § 54 Abs. 1 Satz 1 I. Alt. Sozialgerichtsgesetz (SGG) erhobene und statthafte Anfechtungsklage i. V. m. einer gem. § 54 Abs. 4 SGG erhobenen und statthaften Leistungsklage setzt für ihre Begründetheit voraus, dass der Kläger durch einen rechtswidrigen Verwaltungsakt beschwert, mithin in seinen rechtlich geschützten Interessen beeinträchtigt ist (Meyer-Ladewig, SGG-Kommentar, 11. Auflage, § 131 RdNr. 2) und gemäß § 54 Abs. 4 SGG, dass der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung betrifft, auf die ein Rechtsanspruch besteht. Da sich der Bescheid der Beklagten vom 29.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2015 als rechtswidrig erweist, ist eine Verletzung des Klägers in seinen Rechten gegeben (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Dem Kläger steht für den Zeitraum vom 09.05.2015 bis 20.05.2015 Krankengeld von der Beklagten zu (I.). Zu Unrecht hat die Beklagte angenommen, dass der Krankengeldanspruch des Klägers für diesen Zeitraum wegen verspäteter Meldung der Arbeitsunfähigkeit zum Ruhen gekommen sei (II.). I. Rechtsgrundlage für die Bewilligung von Krankengeld ist vorliegend § 44 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.07.2009 (BGBl 2009, 1990). Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41 SGB V) behandelt werden. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn Versicherte ihre zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit oder eine ähnlich geartete Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, ihren gesundheitlichen Zustand zu verschlimmern, verrichten können (vgl. z.B.: Bayrisches Landessozialgericht, Urteil vom 25.11.2008 – L 5 KR 192/06 – Juris, RdNr. 31; Höfler in: Kassler-Kommentar, SGB V, § 44 RdNr. m.w.N.). Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das zum Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestandes für Krankengeld vorliegt (BSG, Urteil vom 04.03.2014 – B 1 KR 17/13 R, Juris, RdNr. 13 m.w.N.). Für das maßgebliche Versicherungsverhältnis und damit das Bestehen des Krankengeldanspruchs ist demzufolge weder auf den Beginn der Krankheit noch auf den wirklichen Beginn der Arbeitsunfähigkeit, sondern grundsätzlich auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit abzustellen (BSG, Urteil vom 04.03.2014, aaO, RdNr. 14 m.w.N.; Urteil vom 14.12.2006 – B 1 KR 9/06 R, Juris, RdNr. 10 m.w.N.). Ausweisich § 46 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der vorliegend noch maßgeblichen Fassung durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.07.2009, aaO) entsteht der Anspruch auf Krankengeld bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an (Nr. 1), im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (Nr. 2). Nach ständiger obergerichtlicher Rechtsprechung hat dies zur Folge, dass wenn für die geltend gemachten Tage nicht (jeweils vor Ablauf der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit) ärztlicherseits (erneut weiterhin) Arbeitsunfähigkeit festgestellt wurde, dem Versicherten hierfür grundsätzlich Krankengeld nicht zusteht (BSG, Urteil vom 02.11.2007 – B 1 KR 38/06 R, Juris, RdNr. 21 m.w.N.). Diese rechtlichen Maßstäbe zugrunde gelegt, hatte der Kläger Anspruch auf Krankengeld. Er ist bei der Beklagten mit einem Anspruch auf Krankengeld pflichtversichert. Dieses Versicherungsverhältnis bestand im streitgegenständlichen Zeitraum ununterbrochen fort. Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers wurde von seinem behandelnden Arzt Dr. M. ärztlich bescheinigt, indem dieser mit Bescheinigung vom 07.05.2015 das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit auch für den Zeitraum vom 07.05.2015 bis 22.05.2015 festgestellt hatte. Die Beklagte hat diese Feststellungen weder angegriffen, noch sind Gründe in den ihrer Entscheidung zugrunde gelegten Unterlagen ersichtlich, aus denen sich Zweifel an den Feststellungen des den Kläger behandelnden Arztes ergäben. Vielmehr ergibt sich aus der zur Entscheidung beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, dass diese auch über den streitbefangenen Zeitraum hinaus, die Arbeitsunfähigkeit des Klägers nicht bezweifelt und ihm Krankengeld gewährt hat. II. Entgegen der von der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden geäußerten Rechtsansicht kam dieser Anspruch des Klägers auf Krankengeld nicht zum Ruhen. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V (in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I, 2983) sieht vor, dass der Anspruch auf Krankengeld ruht, so lange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; wobei dies nicht gilt, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Die Beklagte kann sich jedoch auf diesen Ruhenstatbestand nicht berufen, weil die Verspätung der Meldung der Arbeitsunfähigkeit vom 7.5.2015 - erst am 21.05.2015 -, mithin bereits nach Ablauf der Wochenfrist, nicht in den Verantwortungsbereich des Klägers, sondern in den der Beklagten fällt. Zwar liegt gemäß der gesetzlichen Statuierung in § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V die Verantwortung für die rechtzeitige Meldung der Arbeitsunfähigkeit bei der Krankenkasse grundsätzlich beim Versicherten, jedoch hat die Rechtsprechung von dieser Ausschlusswirkung Ausnahmen gemacht, wenn die Meldung durch Umstände verzögert wurde, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse und nicht den Versicherten zuzurechnen sind (vgl. hierzu Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25.03.2004 – L 5 KR 149/03, Juris, RdNr. 19 m.w.N.). Eine solche Ausnahme ergibt sich aufgrund der spezialgesetzlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 5 Entgeltfortzahlungsgesetz. Daraus ergibt sich die Verlagerung der Meldepflicht gegenüber der Krankenkasse in den Verantwortungsbereich des Vertragsarztes wenn der Arbeitnehmer Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und in einem Beschäftigungsverhältnis steht, auf das das Entgeltfortzahlungsgesetz dem Grunde nach Anwendung findet (vgl. insoweit LSG Nordrhein-Westfalen, RdNr. 21). Folge hiervon ist, dass der Arbeitnehmer von seiner sich aus § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ergebenden grundsätzlichen Obliegenheit zur Vorlage der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bei der Krankenkasse entbunden wird und es vielmehr Sache des Vertragsarztes ist, diese Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig der Krankenkasse mitzuteilen. § 5 Abs. 1 Satz 5 Entgeltfortzahlungsgesetz regelt, dass die ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit eines Arbeitnehmers, der Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, einem Vermerk des behandelnden Arztes darüber enthalten muss, dass der Krankenkasse unverzüglich eine Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über den Befund und die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit übersandt wird, stellt eine § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V verdrängende Spezialregelung (vgl. LSG NRW, aaO). Hierbei kommt es nur darauf an, ob der Versicherte dem Anwendungsbereich des Entgeltfortzahlungsgesetzes grundsätzlich unterfällt, nicht dagegen, ob er tatsächlich Entgeltfortzahlung erhält (vgl. hierzu Sozialgericht Hamburg, Urteil vom 31.05.2002 – S 21 KR 466/00 - Juris, RdNr. 16). Gülte diese Privilegierung lediglich – wie die Beklagte meint - für die Dauer des Zeitraums der Entgeltfortzahlung, liefe die Privilegierung leer. Während der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber ruht der Anspruch auf Krankengeld ohnehin (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Das Gesetz geht vielmehr von einer abstrakten Umkehr der Obliegenheit zur Vorlage der Arbeitsunfähigkeit aus, ohne diese zu befristen. Es ist gerade nicht Aufgabe des Arztes, die das Vorliegen eines Entgeltfortzahlungsanspruches begründenden Anspruchsvoraussetzungen eigens zu überprüfen, vielmehr reicht es, dass der behandelnde Vertragsarzt um das Bestehen eines entsprechenden Beschäftigungsverhältnisses und die Arbeitnehmereigenschaft des in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Patienten weiß (vgl. SG Hamburg, aaO RdNr. 16). Dieser Status lässt sich für den behandelnden Vertragsarzt in der Regel leicht aus dem Status-Kennzeichen („Ziffer 1“) auf der Versichertenkarte bzw. der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung erkennen. Im Übrigen geht das SGB V selbst davon aus, dass es Konstellationen geben kann, in denen die Vertragsärzte die allgemeine Übermittlungspflicht trifft (vgl. § 295 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Dies hat zur Folge, dass im Rahmen des Anwendungsbereichs des Entgeltfortzahlungsgesetzes die Meldepflicht dem Verantwortungsbereich des Versicherten entzogen und der Risikosphäre des Kassenarztes, mithin der Krankenkasse zugewiesen ist. Dieser Pflicht kann sich die Beklagte auch nicht dadurch entziehen, dass - wie in der Praxis in den meisten Fällen üblich - die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung an den Versicherten mit dem Hinweis ausgehändigt wird, diese sei bei der Krankenkasse vorzulegen, um Krankengeldverlust bei nicht rechtzeitiger Vorlage zu vermeiden (vgl. so überzeugend LSG NRW, aaO, RdNr. 21, 23 m.w.N.). Wenn die Krankenkasse demnach das Übermittlungsrisiko trägt, kann sie sich auf einen verspäteten Zugang der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, mithin einer aus ihrer Sicht verspäteten Meldung, nicht berufen. Übertragen auf den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass der Kläger, der unstreitig dem Entgeltfortzahlungsgesetz unterfällt und auch für die der Krankengeldbewilligung zugrunde liegende Erkrankung zunächst Entgeltfortzahlung nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz von seinem Arbeitgeber erhalten hatte, von der Pflicht entbunden war, die fortlaufende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bei der Beklagten fristgerecht einzureichen. Entsprechend dem voran Gesagten war dies Aufgabe des den Kläger behandelnden Arztes Dr. M., der - diese Verpflichtung wohl kennend - zugesichert hatte, die entsprechende Bescheinigung an die Beklagte weiterzuleiten. Den aufgrund der zu jener Zeit stattgehabten Poststreik plausible Eingang der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung erst am 21.05.2015 bei der Beklagten hatte daher diese selbst zu vertreten. Letztlich käme es hierauf ohnehin nicht an, da bereits aus den in der obergerichtlichen Rechtsprechung anerkannten Grundsätzen, wonach dem Versicherten ein Verhalten nicht angelastet werden kann, wenn die Krankenkasse hierfür die Ursache gesetzt hat, vorliegend das Übermittlungsrisiko der verspätet eingegangenen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 7.5.2015 die Beklagte zu tragen hatte. So haben das BSG und die obergerichtliche Rechtsprechung mehrfach etwa entschieden, dass ausnahmsweise dann, wenn ein Sachverhalt vorgelegen hat, der nicht im Verantwortungsbereich des Versicherten, sondern in der Sphäre der Krankenkasse lag, ausnahmsweise rückwirkend eine Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nachgeholt werden kann und dies entgegen der Regelung des § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V zum Krankengeldauszahlungsanspruch führt (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2007, a.a.O., RdNr. 22 mwN; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18.05.2004, L 11 KR 4865/03, juris, RdNr. 35). Voraussetzung hierfür ist, dass der Versicherte alles in seinem Verantwortungsbereich Mögliche getan hat, um rechtzeitig eine Arbeitsunfähigkeit feststellen zu lassen und dies gegenüber seiner Krankenkasse nachzuweisen oder wenn er wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit an dieser Obliegenheitsverpflichtung gehindert gewesen ist (BSG, Urteil vom 26.06.2007 - B 1 KR 8/07 R, juris, RdNr. 17). Vorliegend hatte sich der Vertragsarzt Dr. M. dazu bereit erklärt, die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung an die Krankenkasse zu übernehmen und damit das Übermittlungsrisiko auf sich genommen, sodass der Kläger darauf vertrauen durfte, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung an die Beklagte weitergeleitet würde. Der verspätete Zugang kann allein schon aus diesem Grund vorliegend nicht dem Kläger angelastet werden (vgl. Brinkhoff In: Schlegel/Völzke, Juris PK-SGB V, Stand: 13.07.2015 § 49 RdNr. 57). Der unter I. festgestellte Anspruch des Klägers auf Zahlung von Krankengeld im streitigen Zeitraum ist mithin nicht gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V zum ruhen gekommen. Demnach waren die angefochtenen Bescheide aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger für den streitbefangenen Zeitraum Krankengeld zu zahlen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Beteiligten streiten darüber, ob der Anspruch des Klägers auf Zahlung von Krankengeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) für den Zeitraum vom 09.05.2015 bis 20.05.2015 zum Ruhen gekommen ist. Der 1966 geborene Kläger ist gesetzlich mit dem Anspruch auf Krankengeld versichertes Mitglied bei der Beklagten. Am 02.03.2015 erkrankte er arbeitsunfähig und erhielt von seinem Arbeitgeber zunächst bis zum 13.04.2015. Entgeltfortzahlung nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz Im Anschluss bezog der Kläger von der Beklagten Krankengeld. Mit Bescheid vom 29.05.2015 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sein weitergehender Anspruch auf Krankengeld für den Zeitraum vom 09.05.2015 bis 20.05.2015 ruhe, da er die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 7.5.2015 erst am 21.05.2015, und damit nicht innerhalb einer Woche nach der ärztlichen Feststellung, angezeigt habe. Die rechtzeitige Meldung der Arbeitsunfähigkeit bei der Beklagten sei eine Obliegenheit des Versicherten, weshalb er die Folgen der Nichtmeldung zu tragen habe. Den hiergegen am 17.06.2015 erhobenen Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.07.2015 als unbegründet zurück. Hiergegen richtet sich die am 07.08.2015 zum Sozialgericht des Saarlandes erhobene Klage mit der der Kläger sein Begehren weiterverfolgt. Der Kläger macht geltend, der behandelnde Arzt Dr. M. habe die weitere Arbeitsunfähigkeit am 07.05.2015 festgestellt und die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung noch am selben Tag an die Beklagte versandt. Der tatsächliche Eingang dieser Bescheinigung bei der Beklagten erst zum 21.05.2015 sei daher wenig nachvollziehbar und von seiner Seite nicht zu vertreten. Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2015 zu verurteilen, ihm für den Zeitraum vom 09.05.2015 bis 20.05.2015 Krankengeld zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und meint, die verspätete Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung falle in den Verantwortungsbereich des Klägers, denn dieser trage die Übermittlungsgefahr selbst dann, wenn der behandelnde Arzt die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung besorgt hätte. Am 23.10.2015 fand vor dem Sozialgericht für das Saarland ein Termin zur mündlichen Verhandlung statt, anlässlich dessen der Kläger persönlich gehört wurde. Wegen des Inhalts wird auf die Sitzungsniederschrift vom gleichen Tag verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts, insbesondere des Vorbringens der Beteiligten, wird auf die Sozialgerichtsakte nebst der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakte Bezug genommen.