20 U 179/15

Einbeziehung und Auslegung von Tarifbedingungen in der Krankenvollversicherung; Erstattung von Zahnersatz und implantologischen Leistungen • Die Berufung ist gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, wenn sie offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat. • Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) können wirksam in einen Krankenversicherungsvertrag einbezogen werden, wenn der Versicherer den Versicherungsschein mit Bezug auf die AVB rechtzeitig übersendet oder der Versicherungsnehmer über einen Makler Kenntnis haben konnte (§ 5a VVG aF, § 305 BGB). • Leistungsbegrenzungen für Zahnersatz und Kieferorthopädie (50 % Erstattung, jährliche Höchstbeträge) sind inhaltskontrollfähig und nicht überraschend (§§ 305c, 307 BGB). • Chirurgische Leistungen, die der Implantatversorgung dienen, sind dem Zahnersatz zuzurechnen und somit nach Tarifregelung ebenfalls mit dem für Zahnersatz geltenden Erstattungssatz zu bewerten. Die Klägerin beantragte im Juli 2007 über einen Makler eine Krankheitskostenversicherung zum Tarif KVG 2 mit Beginn 01.01.2008; die Beklagte stellte einen Versicherungsschein aus. Tarif KVG 2 unterscheidet zwischen zu 100 % erstatteten Zahnbehandlungen und zu 50 % erstatteten Zahnersatz-/kieferorthopädischen Leistungen mit gestaffelten und ab dem 7. Jahr jährlichen Höchstbeträgen sowie einem jährlichen Selbstbehalt von 300 Euro. 2014 ließ die Klägerin Zahnersatz/Implantate planen und reichte einen Kostenplan ein; die Beklagte erstattete nur bis zu den tariflichen Sätzen und Höchstbeträgen. Die Klägerin behauptete, die Tarifbedingungen seien nicht wirksam einbezogen oder intransparent und begehrte Zahlung und Feststellungen. Das Landgericht wies die Klage ab; die Klägerin legte Berufung ein, die das Oberlandesgericht als offensichtlich chancenlos zurückzuweisen beabsichtigt. • Anknüpfung an altes Policenmodell: Antrag der Klägerin datiert 01.07.2007, Annahme durch Versicherungsschein 09.07.2007; damit Anwendung des VVG aF und § 5a VVG aF, wonach der Versicherungsschein mit AVB wirksam übersandt wurde, sofern keine fristgerechte Widerspruchserklärung erfolgte. • Die Beklagte hat hinreichend vorgetragen, dass Versicherungsschein, AVB und Verbraucherinformationen der Klägerin noch 2007 zugegangen sind; die gegenteilige Behauptung der Klägerin ist unbeachtlich, da sie ohne konkrete Anhaltspunkte "ins Blaue hinein" vorgetragen hat. • Unabhängig vom Zeitpunkt des Zugangs wären die AVB nach § 305 Abs. 2 BGB einbezogen, weil die Klägerin über einen Makler vermittelt wurde und dessen Kenntnis den Versicherungsnehmer trifft (§ 166 Abs. 1 BGB). • Inhaltskontrolle: Die tariflichen Begrenzungen sind nicht überraschend (§ 305c BGB). Erstattungsklauseln mit Prozentsätzen, Höchstbeträgen und Begrenzung auf GOÄ/GOZ sind branchenüblich und für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich. • Klauselauslegung: Die Staffelung der Erstattungshöchstbeträge für die ersten Versicherungsjahre und die Formulierung "ab dem 7. Versicherungsjahr" lassen erkennen, dass ab dem 7. Jahr ein jährlicher Höchstbetrag gilt, während die ersten sechs Jahre insgesamt begrenzte Summen aufweisen; damit besteht keine Intransparenz (§ 307 Abs.1 Satz 2 BGB). • Leistungsumfang: Implantologische und vorbereitende chirurgische Maßnahmen sind als Teil der Zahnersatzversorgung zu qualifizieren; deshalb gilt für diese Leistungen der in Ziffer 3.2 festgelegte Erstattungssatz von 50 %. • Mangels Fehlern im angefochtenen Urteil rechtfertigt die Berufung keine andere Entscheidung; die Berufung ist offensichtlich unbegründet und kann nach § 522 Abs. 2 ZPO ohne mündliche Verhandlung zurückgewiesen werden. Die Berufung der Klägerin ist zurückzuweisen; das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die AVB der Beklagten sind wirksam Teil des Versicherungsvertrags geworden; alternativ wären sie nach § 305 Abs. 2 BGB einzubeziehen. Die tariflichen Leistungseinschränkungen (50% für Zahnersatz/Kieferorthopädie, gestaffelte und ab dem 7. Jahr jährliche Höchstbeträge, Begrenzung auf GOÄ/GOZ sowie 300 Euro Selbstbehalt) sind weder überraschend noch intransparent und halten der Inhaltskontrolle stand. Chirurgische Leistungen, soweit sie implantologische Versorgung vorbereiten oder begleiten, gehören zum Zahnersatz und sind folglich ebenfalls nach dem 50%-Satz zu erstatten. Daher besteht kein Anspruch der Klägerin auf Zahlung der geltend gemachten Restbeträge, keine Anspruchsgrundlage für die begehrten Feststellungen und kein Erstattungsanspruch für vorgerichtliche Anwaltskosten; die Berufung ist damit ohne Aussicht auf Erfolg zurückzuweisen.