5 C 36/13

Beihilfe zu Aufwendungen privater Krankenhäuser: weite Auslegung und Einbeziehung funktionaler Wahlleistungen • Sind die allgemeinen Krankenhausleistungen eines privaten Krankenhauses überwiegend tagesgleichen Pauschalsätzen zugeordnet, genügt dies für die sinngemäße Anwendung der Bundespflegesatzverordnung i.S. von § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. • Bei der Prüfung der Angemessenheit pauschal berechneter Aufwendungen eines privaten Krankenhauses sind funktional zuordenbare einzeln berechnete Leistungen (einschließlich ärztlicher Leistungen) den Pauschalsätzen hinzuzurechnen. • Kosten für funktional in Anspruch genommene Wahlleistungen (z.B. Einbettzimmer) sind in analoger Anwendung des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. in die Kostenaufstellung des privaten Krankenhauses einzubeziehen, begrenzt auf das, was bei zugelassenen Krankenhäusern als beihilfefähig gilt. • Für den Vergleich maßgeblich ist das zugelassene Krankenhaus mit dem bundesweit höchsten Pauschaltagessatz für die konkrete Behandlung; daran bemisst sich die Höhe der weiteren Beihilfe. Die Klägerin, beihilfeberechtigte Beamtin, wurde vom 12.02.2011 bis 20.06.2011 in der W. Klinik, einem nicht nach § 108 SGB V zugelassenen privaten Krankenhaus, stationär behandelt. Die Klinik stellte einen pauschalierten Krankenhauspflegesatz von 246,06 € pro Tag sowie gesondert abzurechnende ärztliche und therapeutische Leistungen (ca. 74 € pro Tag) und ein Entgelt für ein Einbettzimmer (71,40 € pro Tag) in Rechnung. Der Beklagte gewährte nur Beihilfe zum Pflegesatz und einem einmaligen Qualitätssicherungszuschlag, nicht jedoch zu den gesondert berechneten Leistungen und dem Einbettzimmer. Nach negativen Widersprüchen hat der Verwaltungsgerichtshof der Klägerin teilweise Recht gegeben und weitere Beihilfe in Höhe von 3.265,75 € zugesprochen. Der Beklagte rügt revisionsrechtlich u.a. eine Überschreitung des Angemessenheitsbegriffs und die fehlende Prüfung der Wahlleistungsvereinbarung nach § 17 KHEntgG. • Rechtsgrundlagen sind §§ 1 Abs.4, 2 Abs.1 Nr.1, Abs.2, 6a Abs.1 Nr.2 und 3, 7 Abs.1 Nr.1, Abs.2, Abs.7 Satz 1 BVO a.F.; maßgeblich ist die Lage zur Zeit der Aufwendungen. • Sinngemäße Anwendung der Bundespflegesatzverordnung bedeutet nicht, dass alle formalen Vorgaben exakt eingehalten werden müssen; ausreichend ist, dass der Schwerpunkt der Abrechnung in tagesgleichen Pauschalsätzen liegt und das Ergebnis mit der Zweckrichtung der BPflV vergleichbar ist. • Sinn und Zweck von § 7 Abs.7 Satz1 BVO a.F. (Kostenbegrenzung, Verwaltungsvereinfachung, Gleichbehandlung) rechtfertigen eine weite Auslegung, weil enge Auslegung zu willkürlichen Ausschlüssen und Verfassungsproblemen führen würde. • Systematisch ist Satz 1 auf Pauschalabrechnung und Satz 2 auf Einzelabrechnung angelegt; in der Praxis bestehen Mischformen, die von der Verordnung erfassbar sein müssen. • Zu den pauschal berechneten Aufwendungen gehören auch solche Leistungen, die ein privates Krankenhaus gesondert in Rechnung stellt, soweit sie funktional den Abteilungs- oder Basispflegesatzleistungen zugerechnet würden. • Ist eine Regelungslücke gegeben (Kombination Pauschale plus funktional gesondert abgerechnete Wahlleistungen), ist diese planwidrige Lücke durch Analogie zu § 7 Abs.7 Satz1 BVO a.F. zu schließen, weil Sach- und Interessenlage übereinstimmen und der Zweck der Vorschrift andernfalls vereitelt würde. • Die gesondert berechneten ärztlichen/therapeutischen Leistungen des Krankenhauses sind keine Wahlleistungen i.S. des § 17 KHEntgG a.F., sondern allgemeine Krankenhausleistungen und daher dem Pflegesatz zuzuordnen; folglich sind sie in die pauschalen Aufwendungen einzubeziehen. • Funktional in Anspruch genommene Wahlleistungen wie das Einbettzimmer sind in entsprechender Anwendung von § 7 Abs.7 Satz1 BVO a.F. in die Kostenaufstellung aufzunehmen, allerdings in Höhe begrenzt auf das, was bei zugelassenen Krankenhäusern (z.B. Zweibettzimmer) beihilfefähig wäre. • Beim Kostenvergleich ist das bundesweit zugelassene Krankenhaus mit dem höchsten Tagessatz für die konkrete Behandlung heranzuziehen; der Verwaltungsgerichtshof hat hier zutreffend das Universitätsklinikum E. und dessen Tagessatz berücksichtigt. • Die Rügen des Beklagten zu Gehör und Aufklärung greifen nicht durch; das Urteil des Verwaltungsgerichtshofs bleibt im Ergebnis richtig. Die Revision des Beklagten wird zurückgewiesen; das Urteil des Verwaltungsgerichtshofs ist im Ergebnis richtig. Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Beihilfe in Höhe von 3.265,75 €, weil die vom privaten Krankenhaus gesondert berechneten ärztlichen und therapeutischen Leistungen der Sache nach zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehören und dem pauschalen Pflegesatz hinzuzurechnen sind. Ferner sind funktional in Anspruch genommene Wahlleistungen (hier Einbettzimmer) in analoger Anwendung des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. in die Kostenaufstellung einzubeziehen, begrenzt auf das bei zugelassenen Krankenhäusern beihilfefähige Maß. Maßgeblich für die Höhe der zu gewährenden Beihilfe ist der Vergleich mit dem zugelassenen Krankenhaus, das bundesweit den höchsten pauschalen Tagessatz für die konkrete Behandlung hat; auf dieser Basis hat der Verwaltungsgerichtshof die weitere Beihilfe zutreffend berechnet.