B 3 KR 30/15 R

Kostenerstattung für Kopforthese: Prüfung nach §§ 13 Abs.3, 13 Abs.3a SGB V bei milder Schädelasymmetrie • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S.1 SGB V setzt grundsätzlich das Vorliegen der Voraussetzungen eines primären Sachleistungsanspruchs voraus. • Eine Leistung ist nur dann unaufschiebbar i.S.v. § 13 Abs. 3 S.1 Alt.1 SGB V, wenn aus medizinischer Sicht ein nennenswerter Aufschub nicht möglich ist; ein kurz vorhandenes Zeitfenster kann die Abwartenmöglichkeit der Krankenkasse nicht ausschließen. • § 13 Abs. 3a SGB V eröffnet einen eigenständigen Erstattungsweg, wenn die Krankenkasse nicht fristgerecht entscheidet; hierfür ist maßgeblich, dass die Entscheidungsfrist abgelaufen ist, bevor sich der Versicherte die Leistung selbst beschafft. • Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S.6 SGB V tritt unabhängig von der objektiven Erforderlichkeit der Leistung ein; die fiktive Genehmigung kann jedoch unter den Voraussetzungen der allgemeinen Vorschriften über Rücknahme/ Aufhebung von Verwaltungsakten einer Prüfung unterworfen werden. • Bei milder Schädelasymmetrie (hier Schädeldiagonalen-Differenz 10,3 mm) kann Krankheitswert i.S. des § 27 S.1 SGB V fehlen; ob Vorsorgeansprüche nach § 23 SGB V greifen, ist ebenfalls vom Ausmaß der Gefährdung abhängig. Der Kläger, im April 2013 als Säugling bei der Beklagten krankenversichert, litt an einer rechtsseitigen Schädelasymmetrie, die auf Lagerungstherapie und Physiotherapie nicht ansprach. Arzt verordnete am 24.4.2013 eine dynamische Kopforthese; ein Kostenvoranschlag über 1.965,34 Euro wurde am 30.4.2013 bei der Beklagten eingereicht. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Verweis auf mangelnde Evidenz und fehlende Empfehlung des GBA ab. Messung am 21.5.2013 ergab eine Diagonaldifferenz von 10,3 mm; die Orthese wurde gefertigt und am 28.8.2013 in Rechnung gestellt, Abschlussdaten der Helmtherapie wurden am 5.11.2013 erhoben. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen Klage und Berufung ab; das LSG sah u. a. keinen Unaufschieblichkeitsgrund und keinen Anspruch nach § 13 Abs.3 SGB V. Der Kläger rügt die Verletzung materiellen Rechts und beruft sich insbesondere auf § 13 Abs.3a SGB V. • Zulässigkeit der Revision: Zurückverweisung an das LSG zur ergänzenden Feststellung (§ 170 Abs.2 S.2 SGG). • § 13 SGB V: Grundsatz — Sachleistungsprinzip; Kostenerstattung nach § 13 Abs.3 S.1 nur bei Versagen des Sachleistungsprinzips und nur wenn Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen. • Unaufschieblichkeit (§ 13 Abs.3 S.1 Alt.1): medizinische Dringlichkeit verlangt, dass aus medizinischer Sicht kein nennenswerter Aufschub möglich ist; hier kein Eilbedürfnis, da Antragstellung im Alter von ca. drei Monaten ein Zeitfenster ließ und eine Entscheidung der Krankenkasse innerhalb weniger Wochen nach § 13 Abs.3a SGB V zu erwarten war. • Ablehnung als rechtswidrig i.S.v. § 13 Abs.3 S.1 Alt.2 liegt nicht vor, da bei dem Kläger kein Krankheitswert i.S. des § 27 Abs.1 S.1 SGB V bejaht werden konnte und keine Pflichtleistung der GKV begründet war. • § 27 und § 23 SGB V: Krankheitsbegriff und Vorsorgeansprüche — eine mild-moderate Schädelasymmetrie (10,3 mm) erfüllte hier nicht die Voraussetzungen für Krankenbehandlung oder voraussichtliche Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung. • Wissenschaftliche Lage und Leitlinien: Zum Zeitpunkt der Entscheidung bestand keine belastbare Evidenz, die über rein kosmetischen Nutzen hinausgehenden medizinischen Mehrwert belegte; Fachmeinungen sahen milde Fälle als konservativ behandelbar an. • § 13 Abs.3a SGB V: Anwendbarkeit auf den Antrag des 30.4.2013; Fristenregelung (3 Wochen, ggf. 5 Wochen bei Gutachten) und Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs.3a S.6) sind einschlägig; Erstattungsanspruch nach S.7 setzt aber voraus, dass die Frist abgelaufen war, bevor der Versicherte die Leistung selbst beschaffte. • Feststellungsmängel: Unklar blieb, ob die Eltern die Orthese vor Ablauf der Dreiewochenfrist bzw. vor dem Fristende am 21.5.2013 verbindlich bestellt und damit bereits eine selbstbeschaffte Leistung ausgelöst haben; hierzu sind ergänzende Feststellungen erforderlich. • Rechtsnatur der Genehmigungsfiktion: Der Senat tendiert dazu, dass die fingierte Genehmigung nach allgemeinen Vorschriften (§§ 44 ff. SGB X) unter Abwägung zurückgenommen werden kann; insoweit sind weitere Feststellungen zum möglichen Rücknahmeverhalten der Beklagten vorzunehmen. • Verfahrensfolge: Zurückverweisung an das LSG zur Nachholung der erforderlichen Feststellungen, insbesondere zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung, möglichen Rücknahme der fingierten Genehmigung und zur Entscheidung über kostenrechtliche Folgen. Die Revision des Klägers ist begründet; das Urteil des LSG wird aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Das BSG stellt klar, dass ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs.3 S.1 SGB V hier nicht gegeben war, weil weder Unaufschiebbarkeit noch ein primärer Sachleistungsanspruch (Krankheitswert oder Vorsorgebedarf) festgestellt werden konnten. Zugleich weist das BSG darauf hin, dass ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs.3a SGB V möglich sein kann, wenn die Krankenkasse nicht fristgerecht entschieden hat und die Entscheidungfrist abgelaufen war, bevor die Eltern die Orthese verbindlich beschafften. Das Berufungsgericht hat nicht ausreichend festgestellt, ob die Orthese bereits vor Ablauf der Frist verbindlich bestellt wurde oder ob die fingierte Genehmigung gegebenenfalls von der Krankenkasse wirksam zurückgenommen wurde; diese Punkte sind vom LSG nachzuholen. Das LSG hat ferner über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden.