S 11 KR 199/20

Leitsatz: 1. Bescheidet die Krankenkasse einen vom Versicherten gestellten Leistungsantrag nicht innerhalb der von § 13 Abs. 3 SGB 5 bestimmten Frist und sind die übrigen Voraussetzungen für den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach dieser Vorschrift eingehalten, so gilt der vom Versicherten gestellte Leistungsantrag gemäß § 13 Abs. 3a S. 6 SGB 5 als genehmigt.(Rn.15) 2. Voraussetzung ist, dass der vom Versicherten gestellte Leistungsantrag inhaltlich hinreichend bestimmt ist und die beantragte Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.(Rn.20) Es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung einer mehrschrittigen liposuktionsassistierten distalen Oberschenkel- und Unterschenkelstraffung als Sachleistung vom 23. Dezember 2019 gemäß § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt. Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin trägt die Beklagte. Die Klage ist zulässig (hierzu 1.) und begründet (hierzu 2.). Der Antrag der Klägerin vom 23.12.2019 gilt als genehmigt. Hierüber konnte das Gericht gem. § 105 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da der Sachverhalt geklärt ist und keine Schwierigkeiten rechtlicher oder tatsächlicher Art aufweist. 1. Die Feststellungsklage ist gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG zulässig. Bei der Frage, ob die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten ist, handelt es sich um ein solche nach dem Bestehen oder Nichtbestehen eines Rechtsverhältnisses, weil es um die Feststellung konkreter Rechte (des Versicherten) und Pflichten (der Krankenkasse) geht (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18.09.2015 - L 4 KR 424/15 -, Rn. 21 juris). Die Klägerin hat insbesondere ein berechtigtes Interesse an der gerichtlichen Feststellung, dass die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorliegen. Das berechtigte Interesse an der erstrebten Feststellung ist nicht gleichbedeutend mit einem "rechtlichen Interesse", sondern schließt über ein solches Interesse jedes als schutzwürdig anzuerkennendes Interesse wirtschaftlicher oder ideeller Art ein (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 02.08.2011 - B 7 AL 18/00 R -, Rn. 11 juris). Mit der gerichtlichen rechtskräftigen Feststellung des Eintritts der Genehmigungsfiktion wird die Klägerin in die Lage versetzt, sich die begehrten Leistungen ohne Kostenrisiko selbst zu beschaffen und eine Kostenerstattung gegenüber den Beklagten geltend zu machen (Sozialgericht Heilbronn, Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14 -, Rn. 24 juris). Sofern die Klägerin ihr Klagebegehren nach Klageerhebung auf eine Feststellungsklage umgestellt hat, ist diese Klageänderung vor dem Hintergrund der geänderten Rechtsprechung des BSG jedenfalls sachdienlich iSv § 99 Abs. 1 SGG (so auch: SG Aachen, Urteil vom 09. April 2021 – S 15 KR 423/19 –, Rn. 18, juris). Denn danach begründet eine fingierte Leistungsgenehmigung im Sinne des SGB V keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch, sondern vermittelt den Versicherten nur eine Rechtsposition, die es ihnen erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen, und es der Krankenkasse nach erfolgter Selbstbeschaffung verbietet, eine beantragte Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Anspruch auf die Leistung (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R). Die Klage ist auch begründet. Hinsichtlich des von der Klägerin am 23.12.2019 gestellten Antrags auf Kostenübernahme für eine mehrschrittige liposuktionsassistierte distale Ober- und Unterschenkelstraffung beidseits liegen die Voraussetzungen einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V vor. Gemäß § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (§ 13 Abs. 3a Satz 3 SGB V). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Vorliegend kann offen bleiben, ob die Klägerin das Schreiben der Beklagten vom 6.1.2020 erhalten hat oder nicht. Denn das Ergebnis bleibt jeweils das selbe: die Beklagte hat die für sie maßgeblichen Fristen nicht eingehalten. Die übrigen Voraussetzungen für den Eintritt einer Genehmigungsfiktion liegen ebenfalls vor. Hat die Klägerin das Schreiben der Beklagten vom 6.1.2020 nicht erhalten – es liegt jedenfalls kein Zugangsnachweis vor – verbleibt es bei der für die Beklagte maßgebliche Entscheidungsfrist von drei Wochen gem. § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V. Diese Frist hat die Beklagte nicht eingehalten. Selbst der Versagungsbescheid vom 28.5.2020 ist erst weit nach Ablauf dieser Frist ergangen. Hat die Klägerin das Schreiben vom 6.1.2020 erhalten, so ist die für die Beklagte maßgebliche Frist gleichwohl ebenfalls nicht eingehalten worden. Im Rahmen des Schreibens vom 6.1.2020 hat die Beklagte insoweit ausdrücklich mitgeteilt, dass wegen der fehlenden Lichtbilder eine Entscheidung über den Antrag bis zum 9.3.2020 nicht möglich ist. Zu berücksichtigen ist insoweit, dass die Genehmigungsfiktion (hier: nach Ablauf der Drei-Wochen-Frist) nicht eintritt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten die Verzögerungsgründe rechtzeitig und schriftlich (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V) mitgeteilt hat (Kingreen, in: Becker/Kingreen, SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung, 6. Auflage 2018, Rn. 31 zu § 13). Ein hinreichender Grund für die Nichteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung (§ 20 SGB X) gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller sein, um abschließend über den Antrag entscheiden zu können (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 25 juris). Das BSG nimmt in diesem Zusammenhang allerdings eine Obliegenheit der Krankenkasse an, taggenau anzugeben, bis wann der Hinderungsgrund voraussichtlich bestehen wird (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Auflage 2020, Rn. 116 zu § 13). Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris). Stellt sich nach Mitteilung einer ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die Krankenkasse zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller vor Fristablauf die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut - ggf. wiederholt - mitteilen (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris). Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die Krankenkasse dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris). Ausgehend hiervon trat die Genehmigungsfiktion am 10.3.2020 ein, nachdem die Beklagte die ihr selbst gesetzte Frist zur Verbescheidung spätestens am 9.3.2020 weder verlängert hatte, noch bis dahin eine Entscheidung über den Antrag der Klägerin ergangen ist. Auch die Übrigen Voraussetzungen für den Eintritt einer Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a SGB V liegen vor. Der von der Klägerin am 23.12.2019 gestellte Antrag ist inhaltlich bestimmt, denn hieraus ergibt sich ein klares Behandlungsziel (BSG v. 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R - juris Rn. 18 ff.). Die Klägerin durfte die beantragte Leistung subjektiv auch für geeignet und erforderlich halten, da ihr Antrag ärztlich befürwortet wurde (vgl. BSG v. 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R - juris Rn. 40). Die beantragte Leistung liegt auch nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. BSG v. 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R - juris Rn. 21). Dass dies hier nicht der Fall ist ergibt sich bereits aus dem Umstand, dass die Beklagte beabsichtigte, den Antrag der Klägerin medizinisch durch den MDK auswerten zu lassen. Soweit die Beklagte darauf verweist, den Antrag der Klägerin zwischenzeitlich verbeschieden zu haben, so ergibt sich hieraus kein anderes Ergebnis. Konsequenz der mit Urteil des BSG vom 26.05.2020 (B 1 KR 9/18 R) geänderten Rechtsprechung zur dogmatischen Einordnung der Genehmigungsfiktion ist, dass die Krankenkasse weiterhin berechtigt und verpflichtet ist, über den gestellten Antrag zu entscheiden. Erst mit dieser Entscheidung wird das laufende Verwaltungsverfahren abgeschlossen. Ist über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden oder hat sich der Antrag anderweitig erledigt, endet, wie der 1. Senat zu Recht annimmt, das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht der Versicherten auf Selbstbeschaffung der beantragten Leistung auf Kosten der Krankenkasse. Über den Antrag der Klägerin hat die Beklagte bisher jedoch nicht bindend entschieden, da eine Entscheidung über den Widerspruch vom 11.6.2020 gegen den Bescheid vom 28.5.2020 noch nicht erfolgt ist. Darüber hinaus besteht der sachlich-rechtliche Naturalleistungsanspruch unabhängig von dem verfahrensrechtlichen Anspruch auf Entscheidung über einen Leistungsantrag. Der (primäre) Sachleistungsanspruch erlischt nicht schon durch die das Verfahren beendende Entscheidung, sondern erst durch Erfüllung oder – im Fall der Selbstbeschaffung einer Systemleistung – durch Zweckerreichung (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 20.12.2021), Rn. 134_1). Der Klage war daher stattzugeben. Soweit die Beklagte beantragt hat festzustellen, dass eine Genehmigungsfiktion für den Antrag vom 23.12.2019 auf mehrschrittige liposuktionsassistierte distale Oberschenkel- und Unterschenkelstraffungen nicht eingetreten ist, so war dem aus den oben genannten Gründen nicht zu folgen. Es handelt sich hierbei nicht um eine Widerklage iSv § 100 SGG, da sich der Antrag inhaltlich in einer bloßen Verneinung des Klageanspruchs erschöpft (Guttenberger in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 1. Aufl., § 100 SGG (Stand: 15.07.2017), Rn. 5). Soweit die Beklagte außerdem beantragt festzustellen, dass der Ablehnungsbescheid 28.05.2020 bestandskräftig ist, so war dem ebenfalls nicht stattzugeben. Die Bestandskraft ist nicht eingetreten, da die Klägerin gegen den Bescheid am 11.6.2020 Widerspruch erhoben hat, über den die Beklagte bisher nicht entschieden hat. Die Beklagte ging im Schriftsatz vom 30.11.2020 zuletzt selbst nicht mehr davon aus, dass eine Bestandskraft eingetreten ist, nachdem sie den Widerspruch der Klägerin zwischenzeitlich in digitalisierter Form aufgefunden hatte. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Im Streit steht, ob eine von der Klägerin beantragte Leistung wegen Fristablaufs als genehmigt gilt Die 1985 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich Krankenversichert. Per Fax beantragte die Klägerin am 23.12.2019 bei der Beklagten die Gewährung einer mehrschrittigen liposuktionsassistierten distalen Ober- und Unterschenkelstraffung als Sachleistung unter vollstationärer Behandlung in einem Vertragskrankenhaus. Dem Antrag legte die Klägerin die Indikationsstellung des Dr. S. vom 18.12.2019 bei. Mit Schreiben vom 6.1.2020 bestätigte die Beklagte der Klägerin gegenüber den Eingang ihres Antrags. Die Beklagte bat um Übersendung aussagekräftiger Bilder bis zum 3.2.2020, ohne die eine Bearbeitung des Antrags nicht möglich sei. Sobald alle notwendigen Informationen vorlägen sei beabsichtigt, den Medizinischen Dienst (MDK) um fachkundige Beratung bzw. Begutachtung zu bitten. Die Klägerin werde schnellstmöglich, spätestens bis zum 9.3.2020, über die Entscheidung benachrichtigt. Bis dahin gelte die beantragte Leistung noch nicht als genehmigt. Am 14.1.2020 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Karlsruhe erhoben. Im Rahmen einer echten Leistungsklage werde beantragt, die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine mehrschrittige liposuktionsassistierte distale Oberschenkel- und Unterschenkeistraffung als Sachleistung zu gewähren. Die Beklagte habe die dreiwöchige Frist des § 13 Absatz 3a Satz 1, 1. Alt. Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht eingehalten. Eine rechtzeitige Mitteilung nach § 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V sei nicht erfolgt. Als Folge hiervon sei die Genehmigungsfiktion des § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V eingetreten, die Klägerin sei Inhaberin des Sachleistungsanspruchs geworden. Das Schreiben vom 6.1.2020 habe die Klägerin nicht erhalten. Die Klägerin beantragt zuletzt, Es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung einer mehrschrittigen liposuktionsassistierten distalen Oberschenkel- und Unterschenkelstraffung als Sachleistung vom 23. Dezember 2019 gemäß § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt. Die Beklagte beantragt, festzustellen, dass eine Genehmigungsfiktion für den Antrag vom 23.12.2019 auf mehrschrittige liposuktionsassistierte distale Oberschenkel- und Unterschenkelstraffungen nicht eingetreten ist, festzustellen, dass der Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 28.05.2020 bestandskräftig ist und die Klage abzuweisen. Sie hat am 28.5.2020 einen Bescheid erlassen. Da die Klägerin die angeforderten Unterlagen nicht eingereicht habe, sei die abschließende Bearbeitung des Antrags wegen fehlender Mitwirkung nicht möglich. Selbst wenn eine Genehmigungsfiktion eingetreten sei, so stelle diese nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung keinen Verwaltungsakt dar, weshalb über den Antrag der Klägerin zwischenzeitlich durch obigen Bescheid entschieden worden sei. Die Aussage der Klägerin, das Schreiben vom 6.1.2020 nicht erhalten zu haben, sei nicht glaubhaft. Das Gericht hat die Beteiligten zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und auf die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.