B 3 KR 23/15 R

Ortsbezogene Zulassungspflicht nach § 124 SGB V schließt Vergütungsanspruch für andere Betriebsstätte aus • Zulassungen nach § 124 SGB V sind betriebs- bzw. ortsbezogen; eine Zulassung berechtigt nicht automatisch zur Leistungserbringung an anderen Standorten. • Vergütungsansprüche gegen Krankenkassen bestehen nur, wenn die Leistungserbringung durch eine für den jeweiligen Standort gültige Zulassung und den anerkannten Verbandsvertrag gedeckt ist (§ 124, § 125 SGB V). • Erstattungsansprüche der Krankenkassen wegen rechtsgrundlos gezahlter Vergütungen sind öffentlich-rechtlich geltend zu machen und umfassen den vollen gezahlten Betrag; bereicherungsrechtliche bzw. § 242 BGB-Argumente sprechen hier nicht zugunsten des Leistungserbringers. • Die materiellen Zulassungsvoraussetzungen (insbesondere die Praxisausstattung und eine verantwortliche fachliche Leitung) dienen dem Schutz der Versicherten und sind verfassungsrechtlich gerechtfertigt (Art. 12 GG). • Eine Zulassung wirkt konstitutiv und entfaltet Rechtswirkung nur ab Zugang des jeweiligen Zulassungsbescheids; eine spätere Zulassung wirkt nicht rückwirkend. Die klagende Krankenkasse verlangt Erstattung von 5719 Euro für physiotherapeutische Leistungen, die im Zeitraum 5.7.2006–25.7.2007 auf der Insel H. erbracht und von der AOK bezahlt wurden. Die Beklagte hatte 2004 eine Zulassung zur Abgabe physiotherapeutischer Leistungen erhalten; der Zulassungsbescheid und die Unterlagen bezogen sich auf Praxisräume in D. Die Leistungen auf H. wurden von der Beklagten bzw. ihren Mitarbeitern erbracht, ohne dass dort zum damaligen Zeitpunkt eine Zulassung oder eine verantwortliche fachliche Leitung bestand. Die Beklagte behauptet, ihre Zulassung habe bundesweite Gültigkeit und bestreitet daher Rückforderungsansprüche. Während des Verfahrens wurde ihr später für die Räumlichkeiten auf H. eine Zulassung erteilt. Vorinstanzen verurteilten die Beklagte zur Erstattung; die Revision wurde eingelegt. • Zulässigkeit: Die Klägerin hat den Rückforderungsanspruch öffentlich-rechtlich als allgemeine Leistungsklage geltend gemacht, weil die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer öffentlich-rechtlich sind (§ 54 SGG, § 69 SGB V). • Anspruchsgrund: Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch besteht, wenn Leistungen im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses ohne Rechtsgrund vergütet wurden. Das ist hier der Fall, weil die Beklagte für die auf H. erbrachten Leistungen keine vertraglich gedeckte, ortsbezogene Zulassung hatte. • Zulassungs- und Vertragsrecht: Zahlungen an Heilmittelerbringer ergeben sich nur aus der Verbindung von Zulassung (§ 124 SGB V) und dem anerkannten Verbandsvertrag (§ 125 SGB V). Der Verbandsvertrag (insb. § 3 Abs.14) schließt Vergütungsansprüche für Behandlungen außerhalb der gemäß § 124 SGB V zugelassenen Praxisräume aus. • Betriebsbezogenheit der Zulassung: § 124 Abs.2 SGB V verlangt Prüfung der Praxisausstattung; die Zulassung ist daher auf die geprüften Betriebsstätten bezogen. Die Bescheide und eingereichten Unterlagen belegen, dass die 2005 erteilte Zulassung nur für die Praxis in D. galt. • Keine Rückwirkung der späteren Zulassung: Eine später erteilte Zulassung für H. wirkt nicht rückwirkend; Zulassungsentscheidungen sind konstitutiv und entfalten Wirkung erst ab Zugang des Bescheids. • Kein Wertersatz oder Treu und Glauben zugunsten der Beklagten: Bereicherungsrechtliche Einwände (§§ 812 ff. BGB) oder § 242 BGB greifen nicht, weil die Einhaltung der Zulassungs- und Vertragsvorschriften die Steuerungsfunktion der GKV sichern muss; die Kasse zahlte in Gutglauben und leitete nach Kenntnis unverzüglich Ermittlungen ein. • Verfassungsrechtliche Prüfung: Die ortsbezogene Zulassungspflicht ist als Berufsausübungsregelung verfassungsgemäß und verhältnismäßig; sie dient Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. • Zinsanspruch und Kosten: Zinsen ergeben sich aus § 69 Abs.1 SGB V i.V.m. §§ 288, 291 BGB; die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens. Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen. Die Vorinstanzen haben zutreffend erkannt, dass die Beklagte für die auf H. erbrachten Leistungen keinen Vergütungsanspruch hatte, weil hierfür keine ortsbezogene Zulassung nach § 124 SGB V vorlag und der anerkannte Verbandsvertrag die Leistungserbringung auf zugelassene Praxisräume beschränkt. Daher besteht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Klägerin in Höhe von 5719 Euro zuzüglich Zinsen; eine spätere Erteilung der Zulassung für H. wirkt nicht rückwirkend. Bereicherungs- und treuwidrigkeitsrechtliche Einwände der Beklagten greifen nicht, und verfassungsrechtliche Bedenken wurden verneint. Die Beklagte hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.