B 5 R 8/14 R

Erstantragstellung bei Hörgeräteversorgung; Zuständigkeit nach § 14 SGB IX und Erstattungsanspruch nach § 15 SGB IX • Ein Erstantrag im Sinne des § 14 SGB IX kann durch die Übergabe einer vertragsärztlichen Hörgeräteverordnung an den Hörgeräteakustiker oder erst durch dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse gestellt werden; maßgeblich ist der objektive Erklärungsinhalt unter Berücksichtigung des gesamten Verhaltens des Versicherten. • Ist wegen der Form der Leistungserbringung ("Komplettversorgung") bei der Krankenkasse ein berechtigter Rechtsschein geschaffen, dass der Hörgeräteakustiker zur Antragsentgegennahme zuständig sei, so ist die Krankenkasse in der Außenwirkung als erstangegangener Träger zu behandeln. • § 15 Abs.1 S.4 SGB IX gewährt einen Kostenerstattungsanspruch, wenn ein Rehabilitationsträger eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat; maßgeblich ist dabei, welcher Träger nach § 14 SGB IX erstangegangen ist. • Die Frage, welcher Träger erstangegangen ist, und ob Krankenversicherung oder Rentenversicherung vorrangige Leistungsansprüche hat, bedarf entsprechender, lückenloser Feststellungen; fehlt es daran, ist Zurückverweisung erforderlich. Die Klägerin, seit Kindheit schwerhörig, beantragte bei der beklagten Deutschen Rentenversicherung Bund (Beklagte) die Übernahme von Kosten für zwei hochwertige digitale Hörgeräte. Ihre HNO-Ärztin verordnete die Versorgung; die Klägerin gab die Verordnung einem Hörgeräteakustiker (Firma R.) und legte am 11.11.2004 einen Antrag bei der Beklagten vor. Die Beklagte lehnte ab mit der Begründung, Hilfsmittel zur Ausübung beruflicher Tätigkeit seien von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu leisten. Die GKV zahlte später den Festbetrag. Die Klägerin ließ die Geräte beschaffen und klagte auf Kostenerstattung in Höhe des Aufpreises. Das SG wies ab; das LSG verurteilte die Beklagte zur Zahlung, weil es sie für erstangegangenen Rehabilitationsträger hielt und eine unrechtmäßige Ablehnung bejahte. Die Beklagte revidierte mit prozessualen und materiellen Einwendungen. • Das Revisionsgericht prüft Zulässigkeit und Begründetheit der Revision; Verfahrensrügen der Beklagten waren unzureichend konkretisiert und daher überwiegend unbegründet. • Die rechtliche Frage, ob mit Übergabe der ärztlichen Hörgeräteverordnung an den Hörgeräteakustiker bereits ein Antrag im Sinne des § 14 SGB IX gestellt wurde, ist offen: Nach ständiger Rechtsprechung kann der Erstantrag sowohl in der Übergabe der Verordnung als auch in der Versorgungsanzeige liegen; entscheidend ist der objektive Erklärungsinhalt und der zeitliche Vorrang möglicher Erklärungen. • Vertragsgestaltungen zwischen Krankenkassen und Hörgeräteakustikern (Rahmenvertrag, Versorgungsvereinbarung) führen faktisch zu einer Auslagerung des Versorgungsablaufs; dadurch entsteht beim Versicherten ein schutzwürdiger Rechtsschein, dass der Hörgeräteakustiker in Empfangs- und Abwicklungsfragen für die Krankenkasse tätig ist; dieser Rechtsschein kann die Annahme begründen, dass mit der Übergabe der Verordnung ein Antrag an die Krankenkasse gestellt wurde. • Ob die Beklagte oder die Krankenkasse als erstangegangener Rehabilitationsträger i.S.v. § 14 SGB IX anzusehen ist, hängt von Feststellungen zum konkreten Erklärungsinhalt der Übergabe, zum Inhalt der Verordnung, zum zeitlichen Ablauf (insbesondere Annahme, Anpassung, Rechnungsstellung, Versorgungsanzeige) und zum Bestehen eines Rechtsscheins ab; das LSG hat hierzu nicht alle erforderlichen Umstände hinreichend ermittelt. • § 15 Abs.1 S.4 SGB IX kommt als Anspruchsgrundlage in Betracht, wenn ein Rehabilitationsträger eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat; zuständiger Rehabilitationsträger ist der nach § 14 SGB IX verantwortliche Träger, der den Erstantrag prüft und gegebenenfalls erstattet. • Zur Spruchreife fehlen derzeit Feststellungen insbesondere darüber, ob und wann ein Leistungsantrag gegenüber der Krankenkasse gestellt wurde, ob und wann ein verpflichtendes Verpflichtungsgeschäft zwischen Klägerin und Hörgeräteakustiker (selbstbeschaffte Leistung) zustande kam sowie ob die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen der Rentenversicherung vorlagen. • Mangels hinreichender Feststellungen ist die Entscheidung des LSG aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen, damit das Berufungsgericht die noch offenen tatsächlichen und rechtlichen Fragen unter Beachtung der vom BSG entwickelten Grundsätze klärt. Die Revision der Beklagten war teilweise erfolgreich: Das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 23.10.2013 wurde aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen. Begründung: Es fehlen entscheidungserhebliche Feststellungen dazu, ob die Klägerin mit der Übergabe der ärztlichen Hörgeräteverordnung an den Hörgeräteakustiker bereits einen Erstantrag bei der Krankenkasse gestellt hat oder ob der Antrag erstmals gegenüber der Rentenversicherung gestellt wurde; ferner ist nicht abschließend geklärt, ob und wann ein rechtlich verbindliches Verpflichtungsgeschäft zur Selbstbeschaffung zustande kam und ob die rentenversicherungsrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Da diese Feststellungen für die Frage der Zuständigkeit nach § 14 SGB IX und damit für den Kostenerstattungsanspruch nach § 15 SGB IX wesentlich sind, hat das BSG die Sache an das LSG zurückverwiesen mit dem Auftrag, die offenen tatsächlichen und rechtlichen Umstände nachzuholen und dann über den Erstattungsanspruch erneut zu entscheiden. Die Kostenentscheidung blieb dem LSG vorbehalten.