Rückwirkende Neufestsetzung von Abrechnungsobergrenzen bei EBM-Änderung zulässig (B 6 KA 36/12 R) • Eine rückwirkende Neufestsetzung von Abrechnungsobergrenzen ist nicht aus Rechtsgründen generell ausgeschlossen. • Die Festsetzung der Abrechnungsobergrenzen ist von der statusbegründenden Anstellungsgenehmigung zu trennen; sie betrifft das Abrechnungsverhältnis zur KÄV, nicht die Teilnahmeberechtigung gegenüber Versicherten. • Grundlage für die Prüfung eines rückwirkenden Anspruchs ist § 44 Satz 2 i.V.m. § 60 Abs.1 Satz 2 BedarfsplRL (bzw. zuvor Nr.3.3 AÄRL); ein Antragserfordernis schließt Rückwirkung nicht automatisch aus. • Liegt eine spürbare, praxisspezifische Auswirkung einer EBM-Änderung auf die Berechnungsgrundlagen vor, so ist eine rückwirkende Anpassung sachgerecht und rechtlich möglich. • Anträge auf Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen müssen substantiiert dargelegt werden; das Berufungsgericht hat erforderliche Feststellungen zur Kausalität und zum Umfang zu treffen. Die Klägerin ist eine Praxisgemeinschaft mit einer seit 1999 genehmigten ganztägigen Anstellung einer Fachärztin. Der Zulassungsausschuss setzte zeitgleich quartalsbezogene Abrechnungsobergrenzen fest. Mit Inkrafttreten des geänderten Bewertungsmaßstabs (EBM-Ä) zum 1.4.2005 stiegen die abgerechneten Punktzahlen der Klägerin erheblich. Die KÄV forderte wegen Überschreitung der Obergrenzen Honorare zurück. Die Klägerin beantragte rückwirkend zum 1.4.2005 die Neufestsetzung der Gesamtpunktzahlvolumina mit der Begründung, die Punktzahlerhöhung beruhe auf der EBM-Ä und nicht auf Leistungsausweitung. Zulassungsausschuss und Berufungsausschuss lehnten ab; die Gerichte erster und zweiter Instanz verneinten einen Anspruch auf rückwirkende Erhöhung bzw. hielten Rückwirkung für ausgeschlossen. Das BSG prüft, ob eine rückwirkende Korrektur rechtlich möglich ist und verweist zur weiteren Feststellung zurück. • Rechtsgrundlage des Korrekturbegehrens ist § 44 Satz 2 i.V.m. § 60 Abs.1 Satz 2 BedarfsplRL (vormals Nr.3.3 AÄRL), wonach bei spürbaren Auswirkungen von EBM-Änderungen die Gesamtpunktzahlvolumina neu zu bestimmen sind. • Die Festsetzung der Abrechnungsobergrenzen ist rechtlich vom Status der Anstellungsgenehmigung zu trennen; sie regelt das Abrechnungsverhältnis zur KÄV und nicht die Teilnahmeberechtigung gegenüber Versicherten. • Die beim BSG entwickelte Grundregel, dass statusbegründende Entscheidungen nicht rückwirkend getroffen werden können, ist auf die Höhe der Abrechnungsobergrenzen nicht ohne Weiteres übertragbar, weil diese keine Statusrelevanz im vorgenannten Sinne besitzen. • Ein in der Norm vorgesehenes Antragserfordernis begründet nicht automatisch einen Ausschluss der Rückwirkung. Ob das Erfordernis konstitutive Bedeutung hat, ist durch Auslegung zu prüfen; vorliegend spricht vieles gegen eine derartige Wirkung. • Die Regelungssystematik und der Grundsatz des SGB X (Aufhebung zugunsten des Betroffenen bei wesentlichen Änderungen) legen nahe, dass eine ausdrückliche Ausschlussregel erforderlich wäre, wenn Rückwirkung ausgeschlossen sein sollte; eine solche fehlt. • Die Funktion der Abrechnungsobergrenzen (Vermeidung von Leistungsausweitung im Abrechnungsverhältnis) kollidiert nicht mit einer rückwirkenden Anpassung, wenn die Änderung der Punktzahlen allein auf einer EBM-Änderung beruht und nicht auf arztinduzierter Mengenausweitung. • Verwaltungspraktische Erwägungen sprechen dafür, Rückwirkung zuzulassen: andernfalls wären Ärzte gezwungen, vorsorglich Anträge zu stellen, und erforderliche Korrekturen würden nur mit Verzögerung wirken. • Die Klägerin hat Anspruch darauf, dass die Zulassungsgremien prüfen, ob die Voraussetzungen für eine (rückwirkende) Erhöhung im streitigen Zeitraum vorliegen; das Berufungsgericht hat insoweit nachzuforschen und Feststellungen zu Kausalität, Umfang und Substantiierung zu treffen. • Anträge auf Erhöhung müssen substantiiert darstellen, wie bei konstanter Fallzahl und Behandlungsausrichtung die EBM-Änderung die Praxis betroffen hat; fehlt das, ist das Begehrens abzuweisen. Die Revision der Klägerin ist begründet; das Urteil des LSG wird aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Das BSG stellt klar, dass eine rückwirkende Neufestsetzung der Abrechnungsobergrenzen (für 1.4.2005 bis 31.12.2006) rechtlich möglich ist, wenn die Klägerin substantiiert nachweist, dass die Punktzahlerhöhung kausal auf die Änderung des EBM-Ä zurückzuführen ist und keine arztinduzierte Leistungsausweitung vorliegt. Das Berufungsgericht hat nun die erforderlichen Feststellungen zur Spürbarkeit der Auswirkungen, zur Kausalität und zum Umfang einer möglichen Anpassung zu treffen. Die Klägerin behält insoweit das wirtschaftliche Interesse an einer rückwirkenden Berichtigung (z. B. Beibehalt bereits ausgezahlter Honorare), und das Verfahren zur materiellen Klärung ist fortzusetzen; zugleich bleibt die Anforderung bestehen, dass Anträge gut substantiiert sein müssen.

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