B 3 P 2/12 R

Externer Vergleichspflicht bei Pflegesatzfestsetzung; Bedeutung von Tariflöhnen und Grenzen pauschaler Kürzungen • Bei Schiedsstellenverfahren nach SGB XI ist im externen Vergleich die Vergütungspraxis anderer Einrichtungen zu berücksichtigen; tarifliche Entlohnung wirkt sich dabei grundsätzlich günstig aus, entbindet aber nicht von der Prüfpflicht des externen Vergleichs. • Zahlt eine Einrichtung Tariflöhne oder ortsübliche Gehälter, sind diese grundsätzlich als wirtschaftlich angemessen im Sinne des § 84 Abs. 2 S. 4 SGB XI zu werten; Kürzungen sind nur in Ausnahmefällen bei offensichtlichen Ausreißern ohne sachlichen Grund gerechtfertigt. • Pauschale Zuschläge für unkonkretisierte Unternehmer- oder Betriebsrisiken sind nicht zu berücksichtigen; Unternehmergewinn und Eigenkapitalverzinsung sind nur bei hinreichender Konkretisierung und Nachweis zu gewähren. • Die Schiedsstelle muss ihre wertenden Entscheidungen bei Kürzungen nachvollziehbar begründen; pauschale Absenkungen gegenüber plausiblen Gestehungskosten sind in der Regel unzulässig. Die Klägerin betreibt ein Pflegeheim (L.) und beantragte die Festsetzung neuer Pflegesätze für den Zeitraum 23.11.2009 bis 30.11.2010 nach gescheiterten Verhandlungen. Die Klägerin zahlte tariflich orientierte Löhne und legte eine Kalkulation mit plausiblen Gestehungskosten vor; sie verlangte Vergütungen, die im Landkreis vergleichsweise an der Spitze lagen. Die beklagte Schiedsstelle setzte die Sätze niedriger fest als beantragt und nahm pauschale Abzüge gegenüber den von der Klägerin vorgelegten Ansätzen vor; Zuschläge für Unternehmerrisiko und Eigenkapitalverzinsung lehnte sie ab. Das Landessozialgericht hob den Schiedsspruch auf und verpflichtete zur erneuten Entscheidung unter Beachtung seiner Rechtsauffassung. Die Klägerin rügte materielle Rechtsfehler; das BSG hat die Revision nur teilweise stattgegeben und die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Senatsrechtsprechung verpflichtet. • Rechtsgrundlagen sind §§ 72, 76, 82–87 SGB XI; das Prüfmodell ist zweigliedrig: erst Prognose der Gestehungskosten, sodann Leistungsgerechtigkeitsprüfung durch externen Vergleich (§ 84 Abs. 2, § 85 Abs. 3 SGB XI). • Tarifliche Vergütung und ortsübliche Gehälter sind grundsätzlich als wirtschaftlich angemessen anzusehen und müssen bei der Bemessung gebührend berücksichtigt werden; dies wird durch die Ergänzung des § 84 Abs. 2 S. 4 SGB XI bestätigt. • Gleichwohl bleibt das System wettbewerbsorientiert: auch tarifgebundene Einrichtungen unterliegen dem externen Vergleich; die Obergrenze ist die wirtschaftlich angemessene Vergütung im Vergleich zu anderen Einrichtungen. • Kürzungen von plausiblen Personalaufwendungen sind nur in Ausnahmefällen zulässig, insbesondere wenn die Löhne deutlich über dem Markt liegen und dafür keine sachlichen Gründe (z. B. Ausgleich rückständiger Löhne, besondere Leistungsqualität) vorliegen. • Pauschale Absenkungen sind unzulässig; Schiedsstelle hat ihre wertenden Schlüsse nachvollziehbar darzulegen und die relevanten Einrichtungen vergleichend zu untersuchen (Bewohnerstruktur, Angebot, Ausstattung etc.). • Pauschale Zuschläge für unkonkretisierte Unternehmerrisiken oder für Eigenkapitalverzinsung sind nur bei konkreter, plausibler Darlegung und empirischem Nachweis zu berücksichtigen; ansonsten gehören solche Aspekte zur normalen Gewinnchance/Unternehmerrisiko, die durch die Vergütung abzubilden ist. • Die Schiedsstelle hat insoweit Feststellungen zu Auslastungsannahmen und zur Realisierbarkeit eines angemessenen Unternehmensgewinns nachzuholen; die Beiladung des vdek war formell möglich, im erneuten Verfahren sind jedoch die Vertretungsbefugnisse der Ersatzkassen zu beachten. Die Revision der Klägerin wurde nur teilweise zurückgewiesen; das BSG bestätigt, dass die Schiedsstelle bei der erneuten Festsetzung die vom Senat dargestellte Rechtsauffassung zu beachten hat. Die Entscheidung der Schiedsstelle war insoweit zu beanstanden, als sie pauschale Absenkungen gegenüber plausiblen Gestehungskosten vornahm, ohne die erforderliche nachvollziehbare Begründung und ohne einen sachgerechten externen Vergleich vorzulegen. Zuschläge für pauschale Unternehmer- oder Betriebsrisiken sowie eine Eigenkapitalverzinsung sind nur bei konkreter und plausibler Substantiierung zu gewähren; solche Nachweise hat die Klägerin nicht erbracht, sodass die Ablehnung insoweit nicht zu beanstanden ist. Die Sache wird an die Schiedsstelle zurückverwiesen mit der Maßgabe, die Tarifbindung, den externen Vergleich, die Auslastungsannahmen und die Möglichkeit zur Realisierung eines angemessenen Unternehmergewinns verbindlich zu prüfen und die Kürzungen nachvollziehbar zu begründen.