B 1 KR 8/12 R

Keine Kostenerstattung für ICSI ohne richtlinienkonforme Indikation • Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) kann durch Richtlinien die medizinischen Indikationen für Leistungen nach § 27a SGB V wirksam konkretisieren. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 S.1 Fall 2 SGB V setzt voraus, dass die selbst beschaffte Leistung einem allgemeinen Sachleistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. • Die in den Richtlinien geregelte Beschränkung des Methodenwechsels von IVF zu ICSI auf Fälle totalen Fertilisationsversagens nach dem ersten IVF-Zyklus ist verfassungsgemäß und widerspricht nicht dem Gleichheitssatz. • Die Klägerin hatte im November 2009 keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine selbst finanzierte ICSI, weil die maßgeblichen Indikationsvoraussetzungen nach §§ 27a, 13 SGB V und den verbindlichen Richtlinien nicht vorlagen. Die Klägerin (Jg. 1974) ist bei der Beklagten krankenversichert und leidet an primärer Sterilität; ihr Ehemann (ebenfalls 1974 geboren) zeigt verminderte Spermienprogressivmotilität. Die Beklagte genehmigte der Klägerin drei IVF-Versuche; eine Indikation für ICSI lag nach den Richtlinien zunächst nicht vor. Nach zwei IVF-Versuchen blieb es überwiegend bei unbefruchteten Eizellen; die Klägerin beantragte einen Wechsel zur ICSI für den dritten Versuch. Die Beklagte lehnte ab mit der Begründung, ein Methodenwechsel wegen totalen Fertilisationsversagens sei nur nach dem ersten IVF-Versuch zulässig. Die Klägerin ließ im November 2009 privat eine ICSI durchführen und klagte auf Erstattung der Hälfte der Kosten in Höhe von 1416,99 Euro. Sozialgericht wies die Klage ab, das Landessozialgericht gab ihr statt; die Beklagte legte Revision ein. • Rechtsgrundlage der Kostenerstattung ist § 13 Abs.3 S.1 Fall 2 SGB V; Erstattungsanspruch ist jedoch auf Leistungen begrenzt, die als Sachleistungen der GKV grundsätzlich zustehen. • Anspruch auf Leistungen zur künstlichen Befruchtung bestimmt § 27a SGB V; der GBA ist nach § 27a Abs.4 i.V.m. § 92 SGB V befugt, die medizinischen Einzelheiten in Richtlinien zu bestimmen. • Die Richtlinien des GBA über künstliche Befruchtung sind als untergesetzliche Rechtsnormen mit Bindungswirkung anerkannt und sowohl formell als auch materiell prüfbar; die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob Zuständigkeits-, Verfahrens- und gesetzliche Vorgaben eingehalten wurden. • Die Richtlinie regelt, dass ein Methodenwechsel von IVF zu ICSI wegen totalen Fertilisationsversagens nur nach dem ersten IVF-Zyklus indiziert ist; diese Begrenzung beruht auf der Konzeptionswahrscheinlichkeit und der ausgewerteten Studienlage und liegt innerhalb des Gestaltungsspielraums des GBA. • Die verbindlichen Feststellungen des LSG ergaben, dass kein totaler Fertilisationsausfall im ersten IVF-Zyklus vorlag und auch keine einschlägige männliche Fertilitätsstörung, sodass die Voraussetzungen der RL und damit des § 27a SGB V nicht erfüllt waren. • Die Beschlussfassung des GBA entsprach den verfahrensrechtlichen Beteiligungserfordernissen; die Auswahl und Auswertung der Studienlage waren nachvollziehbar und ausreichend dokumentiert. • Die Regelung verstößt nicht gegen Art. 3 GG, weil die unterschiedliche Behandlung auf sachlichen, medizinisch begründeten Kriterien beruht und keinen Kernbereich der GKV-Leistungen betrifft. • Weil die selbstbeschaffte ICSI nicht zu den leitlinienkonformen GKV-Leistungen gehörte, fehlt die Erstattungsberechtigung nach § 13 Abs.3 S.1 Fall 2 SGB V. Die Revision der Beklagten ist erfolgreich; das Urteil des LSG wird aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Hälfte der Kosten für die im November 2009 selbst beschaffte ICSI, weil die in § 27a SGB V und in den verbindlichen GBA-Richtlinien vorausgesetzten Indikationen (insbesondere totales Fertilisationsversagen im ersten IVF-Zyklus oder die dort ausdrücklich genannten männlichen Befunde) nicht vorlagen. Die Richtlinien des GBA sind formell und materiell rechtmäßig und überschreiten nicht den gesetzlichen Gestaltungsspielraum. Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens werden nicht erstattet.