S 4 KR 1660/20

Leitsatz: 1. Seit 1. 7. 2021 ist die Kryokonservierung Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Die Entnahme von Eizellen und deren Lagerung gehört gemäß § 27a Abs. 4 SGB 5 erst seit diesem Termin zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen.(Rn.27) 2. Der Gesetzgeber hat die Ausgestaltung der Leistung in die Hände des Gemeinsamen Bundesausschusses gelegt. Damit besteht erst ab dem Tag des Inkrafttretens der Umsetzung der Richtlinie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab mit dem von diesem Zeitpunkt an - 1. 7. 2021 - im konkreten Einzelfall erforderlichen Umfang Anspruch auf Kryokonservierung und die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen.(Rn.32) Der Bescheid vom 28.05.2019 und der Widerspruchsbescheid vom 04.06.2020 werden abgeändert: Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die ab 01.07.2021 angefallenen Lagerungskosten für die entnommenen Eizellen (Kryokonservierung) zu erstatten und die Lagerung künftig als Sachleistung zu erbringen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Beklagte hat der Klägerin 1/5 deren außergerichtlicher Kosten zu erstatten. Das Gericht kann ohne die Durchführung einer mündlichen Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten sich damit einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG). Die form- und fristgemäß erhobene Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig, jedoch nur im aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Übernahme der Kosten, die sie für die Einlagerung der kryokonservierten Eier ab 01.07.2021 aufgewandt hat, und für die Zukunft auf Einlagerung der konservierten Eier im Wege der Sachleistung durch die Beklagte. Für die vor dem 01.07.2021 durchgeführten Maßnahmen und auch für die bis zu diesem Zeitpunkt erfolgte Einlagerung besteht ein Anspruch gegenüber der Beklagten hingegen nicht, insoweit ist die Klage daher abzuweisen. Der von der Klägerin geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch für die Erstattung von Kosten für die Maßnahmen, die sie bis 01.07.2021 für die Kryokonservierung aufgebracht hat, besteht nicht. Nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V sind Kosten von der Krankenkasse zu erstatten, sofern diese eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. In Betracht kommt vorliegend nur § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alternative SGB V, die Leistungsablehnung zu Unrecht. Die im Rahmen des § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alternative SGB V erforderliche Kausalität, also dass eine Leistung abgelehnt wird und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind (sog. Beschaffungsweg), ist vorliegend zwar gegeben. Denn die Beklagte lehnte die Leistung mit Bescheid vom 28.05.2019 und Widerspruchsbescheid vom 04.06.2020 ab, mit der Vorbereitung der Entnahme der Eier wurde ausweislich der von der Klägerin vorgelegten Unterlagen erst Ende Juni 2020 begonnen. Allerdings hat die Beklagte die Leistung nicht „zu Unrecht“ abgelehnt. Der Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V reicht nicht weiter als der jeweilige Anspruch auf Sachleistung (grundlegend: BSG, Urt. v. 30.09.1993, 4 RK 1/92; 16.12.1993, 4 RK 5/92). Die Klägerin hatte vor Juli 2021 gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die Kryokonservierung von Eizellen. Die Kryokonservierung von Eizellen ist erst seit 01.07.2021 Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Zuvor bestand kein Anspruch von gesetzlich krankenversicherten Personen gegen ihre Krankenkasse auf die begehrte Leistung. Die Kryokonservierung unterfällt nicht § 27 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Entnahme von Eizellen und deren Lagerung fällt nicht unter diese Voraussetzungen. Bis zur Schaffung des aktuellen § 27a Abs. 4 SGB V war die Kryokonservierung auch nicht von der Regelung des § 27a SGB V umfasst, da diese Regelung zuvor nur Maßnahmen erfasste, die dem einzelnen natürlichen Zeugungsakt entsprachen und unmittelbar der Befruchtung dienten, nicht aber Kryokonservierung und Lagerung (vgl. BSG, Urt. v. 25.05.2000, B 8 KN 3/99 KR R; Urt. v. 28.09.2010, B 1 KR 26/09 R; Beschl. v. 09.04.2018, B 1 KR 81/17 B; Urt. v. 26.11.2020, B 14 AS 23/20 R; LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 06.09.2019, L 9 KR 130/16). Ein Anspruch auf Leistungen der Kryokonservierung ergibt sich nunmehr erst aus § 27Abs. 4 SGB V. Dass die Klägerin dem Grunde nach, also in medizinischer Hinsicht, die Voraussetzungen von § 27a Abs. 4 SGB V erfüllt, ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht umstritten. Bereits aus den Unterlagen, die die Klägerin im Antragsverfahren 2018 vorgelegt hatte, ergibt sich, dass aufgrund ihrer Krebserkrankung im Alter von 11 Jahren und die insofern damals erforderlich gewordene Chemotherapie und Bestrahlung nur eine deutlich reduzierte Eizellenreserve vorliegt. Zudem ergaben sich aktuelle Hinweise auf eine eingeschränkte Ovarfunktion infolge der stattgehabten Krebsbehandlung, so dass die behandelnden Ärzte es für medizinisch notwendig ansahen, jetzt Eizellen zu entnehmen und zu konservieren, da dies die einzige Möglichkeit der Klägerin sei, eine spätere Schwangerschaft erleben zu können. Zum Erkrankungszeitpunkt war aufgrund des Alters der Klägerin eine entsprechende Therapie nicht durchführbar. Diese Ausführungen sowohl der Ärzte des Universitätsklinikums Heidelberg aus dem Arztbrief vom 06.08.2018 und 19.06.2018 wie auch von ..., Oberärztin Kinder- und Jugendmedizin, Kinderhämatologie, Kinderonkologie des Klinikums ... vom 16.08.2018 sind nachvollziehbar und überzeugen das Gericht von der zum aktuellen Zeitraum bestehenden medizinischen Notwendigkeit der Kryokonservierung aufgrund der Krebsbehandlung mit Chemotherapie und Bestrahlung im Alter von 11 Jahren, um später medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft im Sinne von § 27 a Abs. 1-3 SGB V vornehmen zu können. Ein solcher Anspruch nach § 27a Abs. 4 SGB V besteht durchsetzbar jedoch erst seit 01.07.2021. Die Regelung wurde durch Art. 1 des Terminservice- und Versorgungsgesetzes vom 06.05.2019 (BGBl. I, 646) in das SGB V eingefügt und trat nach Art. 17 des Gesetzes zum 11.05.2019 in Kraft. Ein Anspruch auf Leistungen besteht aber dennoch erst seit 01.07.2021. Denn nach § 27Abs. 5 SGB V bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zur Voraussetzung, Art und Umfang der Maßnahmen nach den Abs. 1 und 4. In Umsetzung dessen trat per Beschluss des GBA vom 16.07.2020 am 20.02.2021 die Richtlinie zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie in Kraft. In der Folge hat der GBA am 30.06.2021 bekannt gegeben, dass der Bewertungsausschuss mit Wirkung zum 01.07.2021 Leistungen zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe gemäß der Kryokonservierungs-Richtlinie des GBA in den EBM aufgenommen hat. Erst damit ist ein Sachleistungsanspruch für die Versicherten entstanden. Zwar ist die Regelung des § 27a Abs. 4 SGB V mit dem Anspruch auf Kryokonservierung seit 11.05.2019 gesetzlich geregelt, allerdings ergibt sich alleine daraus ein Anspruch auf Leistungen nicht. Denn aus § 27a Abs. 5 SGB V ergibt sich eindeutig, dass der Gesetzgeber die Ausgestaltung der Leistung in die Hände des GBA gelegt hat. Die vom GBA erlassenen Richtlinien sind in der Rechtsprechung des BSG seit langem als untergesetzliche Rechtsnormen mit Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten anerkannt (vgl. bspw. BSG, Urt. v. 07.05.2013, B 1 KR 8/12 R m.w.N. zur insoweit ständigen Rechtsprechung). Mit der entsprechenden Richtlinie des GBA wird damit der grundsätzlich in § 27a SGB V vorgegebene Leistungsanspruch konkretisiert und erst erbringbar gemacht. Erst die Richtlinie bestimmt die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach § 27 Abs. 4 SGB V. Solange die Leistungsvoraussetzungen des dem Grunde nach bestehenden Anspruchs nicht geregelt sind, kann der Anspruch nicht umgesetzt werden. Auch in der Begründung des Gesetzesentwurfs zu § 27Abs. 4 SGB V ist ausdrücklich ausgeführt, dass die gesetzliche Krankversicherung „künftig“ die Kosten für die Maßnahmen der Kryokonservierung nach dem Sachleistungsprinzip übernimmt (BT-Drucks. 19/6337, S. 87). Demzufolge ergibt sich auch aus § 7 der am 20.02.2021 in Kraft getretenen Richtlinie des GBA zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie für Übergangsfälle, dass erst ab dem Tag des Inkrafttretens der Umsetzung der Richtlinie im einheitlichen Bewertungsmaßstab mit dem von diesem Zeitpunkt an im konkreten Einzelfall erforderlichen Umfang Anspruch auf Kryokonservierung und die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen besteht. Damit ist, vom Gesetzgeber über § 27a Abs. 5 SGB V so vorgesehen, durch den GBA geregelt, dass erst ab dem 01.07.2021 (Tag des Inkrafttretens des EBM für die Leistung) ein Anspruch auf Leistungen der Kryokonservierung besteht. Demzufolge hat die Klägerin (erst) ab dem Zeitpunkt des Inkrafttretens der Aufnahme der Leistungen in den EBM und damit ab 01.07.2021 Anspruch auf die von diesem Zeitpunkt an anfallenden Leistungen der Kryokonservierung. Die von der Klägerin angegriffenen Bescheide sind daher insofern abzuändern, die Klägerin hat ab 01.07.2021 Anspruch auf Erstattung der Kosten, die sie für die ab diesem Zeitpunkt durchgeführte Kryokonservierung aufgebracht hat, sowie für die Zukunft auf Erbringung dieser Leistung im Sachleistungsweg. Vor Inkrafttreten des Beschlusses des GBA und der Aufnahme der Leistung in den EBM und damit vor 01.07.2021 bestand ein entsprechender Anspruch jedoch entgegen der Auffassung der Klägerin nicht. Soweit die Klägerin mit der Klage daher die Erstattung von Kosten begehrt, die ihr für die Kryokonservierung vor dem 01.07.2021 entstanden sind, sind die Bescheide des Beklagten rechtmäßig und ist die Klage abzuweisen. Die Kostentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG. Die Klägerin begehrt die Erstattung bereits angefallener Kosten für die Kryokonservierung und zugehörigen Maßnahmen und die Übernahme der künftigen Lagerung der Eizellen als Sachleistung. Die am ... geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie erkrankte im Alter von 11 Jahren an Morbus Hodgkin und wurde daraufhin mit Chemotherapie, Bestrahlungen und Operationen behandelt. Unter anderem musste ein Eierstock mehrfach verlegt werden, um die Realisierung eines künftigen Kinderwunsches nicht zu gefährden. Mit Schreiben vom 23.07.2018, eingegangen per Mail bei der Beklagten am 30.07.2018, hatte die Klägerin die Kostenübernahme einer Kryokonservierung beantragt. Der Antrag war mit Bescheid vom 02.08.2018 abgelehnt worden. Ein hiergegen eingelegter Widerspruch, dem die Klägerin diverse ärztliche Unterlagen beigefügt hatte, war mit Widerspruchsbescheid vom 21.02.2019 zurückgewiesen worden. Mit Mail vom 14.05.2019 beantragte die Klägerin erneut die Kostenübernahme. Sie fügte ihre Mail von 2018 bei und teilte mit, aufgrund der kürzlich geänderten Gesetzeslage bitte sie, die Kosten zu übernehmen. Die Entnahme habe bisher noch nicht stattgefunden. Der Antrag wurde mit Bescheid vom 28.05.2019 abgelehnt. Die Kryokonservierung gehöre nicht zu den Leistungen für die Diagnose, Behandlung oder Vorbeugung einer Erkrankung, sie könne bislang von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen werden. Hiergegen legte die Klägerin am 12.06.2019 Widerspruch ein. Ärztliche Nachweise, dass eine Kryokonservierung begründet sei, lägen bereits vor. Der Klägerin wurde mit Schreiben vom 21.06.2019 mitgeteilt, die geltende Rechtslage erlaube keine Kostenübernahme. Allerdings bestimme der gemeinsame Bundesausschuss (GBA) derzeit die medizinischen Einzelheiten, so dass künftig Leistungen erbracht werden könnten. Es werde vorgeschlagen, dass die Klägerin dem Ruhen des Widerspruchsverfahrens zustimme, sofern die Richtlinien angepasst seien, könnten dann die Kosten übernommen werden, wenn die vom GBA genannten Kriterien erfüllt seien. Andernfalls werde das Widerspruchsverfahren weitergeführt Die Klägerin stimmte der Vereinbarung am 29.06.2019 zu. In der Folge teilte sie dann im Dezember 2019 mit, einen klagefähigen Bescheid zu wünschen. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 04.06.2020 zurückgewiesen. Zwar bestehe nach § 27a Abs. 4 SGB V seit 11.05.2019 grundsätzlich ein Anspruch auf Kryokonservierung sowie die zugehörigen medizinischen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheine, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft vornehmen zu können. Nach Abs. 5 dieser Vorschrift bestimme der GBA aber in den Richtlinien nach § 92 SGB V die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen. Die Krankenkassen könnten damit nicht frei darüber entscheiden, welche Leistungen erbracht würden. Der Gesetzgeber habe bestimmt, dass der Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) beschrieben sei. Leistungen, die dort aufgeführt seien, dürften erbracht werden. Die erforderlichen Ergänzungen der Richtlinien habe der GBA noch nicht durchgeführt. Auch sei noch keine Abrechnungsziffer für die Kryokonservierung geschaffen worden. Daher bestehe derzeit kein Sachleistungsanspruch. Dies gelte bis zur Änderung der Richtlinien durch den GBA sowie die Bewertung durch den Bewertungsausschuss. Hiergegen hat die Klägerin am 02.07.2020 Klage vor dem Sozialgericht Mannheim erhoben. Durch die Behandlung ihrer Erkrankung sei ihre Fruchtbarkeit stark beeinträchtigt, bereits jetzt bestünden niedrige Hormonwerte bei den einschlägigen Hormonen, so dass davon auszugehen sei, dass ihre Fruchtbarkeit mit der Zeit immer weiter nachlassen werde bis hin zur Unfruchtbarkeit. Daher habe sie im Juli 2018 mit 22 Jahren die Kosten für die Kryokonservierung beantragt. Über einen Zeitraum von nahezu 10 Monaten scheine ihr Antrag unbearbeitet geblieben zu sein. Zwischenzeitlich habe sie mit den ersten Maßnahmen begonnen und hierfür bereits 1.060,25 € verauslagt. Ihr Anspruch bestehe nach dem Gesetz. Aufgrund der zellschädigenden Chemo- und Bestrahlungstherapie sei bei ihr eine Kryokonservierung medizinisch notwendig, damit später durch eine künstliche Befruchtung eine Schwangerschaft herbeigeführt werden könne. Die Tatsache, dass entsprechende Richtlinien nach § 27a Abs. 5 SGB V noch nicht vorlägen, schließe ihren Anspruch nicht aus. Vielmehr seien die Kosten der Kryokonservierung in vollem Umfang als Sachleistung zu tragen. Weder aus § 27a SGB V noch aus § 92 SGB V ergebe sich, dass die fehlende Ausgestaltung des Anspruchs durch Richtlinien des GBA ihren Anspruch ausschließe. Ihr Anspruch auf Kostenerstattung ergebe sich schon aus der Genehmigungsfiktion, da die Beklagte nicht innerhalb der Frist von 3 Wochen entschieden habe, aber auch aus § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt. SGB V. Die Klägerin beantragt, den Bescheid vom 28.05.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.06.2020 aufzuheben, die Beklagte zu verurteilen, ihr die bisher aufgewendeten Kosten für die Kryokonservierung i.H.v. 1.060,25 € zu erstatten und die weitere Kryokonservierung von Eizellen bei ihr als Sachleistung zu erbringen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie bezieht sich zur Begründung auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Das Antragsverfahren von Juli 2018 sei damals mit Bescheid und Widerspruchsbescheid zeitnah erledigt worden. Die Klägerin habe sich dann am 14.05.2019 per E-Mail erneut an die Beklagte gewandt. In Bezug auf die Leistungen könnten die Krankenkassen nicht frei darüber entscheiden, welche Leistungen sie erbringen dürften. Der Gesetzgeber habe bestimmt, dass der Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen im EBM beschrieben sei. Damit die Krankenkassen die in § 27⁠a Abs. 4 SGB V geregelten neuen Leistungen erbringen könnten, bedürfe es aufgrund von § 27a Abs. 5 SGB V entsprechender Richtlinien und einer Abrechnungsnummer nach dem EBM. Diese Richtlinien seien noch nicht erlassen, die Abrechnungsziffer noch nicht geschaffen. Aktuell werde der Beschluss des GBA gerade dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt, bei Nichtbeanstandung könne er in Kraft treten. Insoweit sei mit Übergangsregelungen zu rechnen, die derzeit aber noch nicht absehbar seien. Hierauf hat die Klägerin mitgeteilt, es sei einzuräumen, dass die Genehmigungsfiktion nicht eingetreten sei. Einem Ruhen des Verfahrens werde nicht zugestimmt. Der Anspruch auf Leistung ergebe sich unmittelbar aus § 27a Abs. 4 SGB V. Das Fehlen von Richtlinien des GBA schließe der Anspruch nicht aus. Am 27.07.2020 hat die Klägerin nach vorheriger hormoneller Behandlung durch das Universitätsklinikum ... Eier entnehmen, kryokonservieren und einlagern lassen. Weitere Eier wurden am 25.08.2020 entnommen und kryokonserviert, eine dritte Entnahme erfolgte am 23.09.2020. Die Klägerin hat die Rechnungen für die aufgewandten Kosten vorgelegt. Auf gerichtliche Nachfrage hat die Beklagte im Juli 2021 ausgeführt, die Richtlinie sei nun in Kraft getreten, aus der Pressemitteilung des GBA gehe insoweit nochmals eindeutig hervor, dass Sachleistungsansprüche bisher nicht bestanden hätten. Mittlerweile sei mit Wirkung zum 01.07.2021 auch die Leistung zu Kryokonservierung in den EBM aufgenommen. Ein Sachleistungsanspruch komme damit ab 01.07.2021 in Betracht. Eine rückwirkende Kostenübernahmemöglichkeit bestehe nicht. Allerdings könne ab 01.07.2021 die Lagerung als Sachleistung bezogen werden. Die Klägerin möge mitteilen, ob Vergleichsbereitschaft bestehe. Die Klägerin hat hierzu mitgeteilt, eine vergleichsweise Regelung komme nicht in Betracht. Der GBA sei nicht der Gesetzgeber und nicht dazu berufen, zu entscheiden, dass ein förmliches Bundesgesetz erst zu einem späteren Zeitpunkt in Kraft trete als nach dem Willen des Gesetzgebers. Sie hat eine weitere Rechnung über entstandenen Kosten vorgelegt. Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne die Durchführung einer mündlichen Verhandlung zugestimmt. Dem Gericht lagen die einschlägigen Akten der Beklagten (2 Hefter) vor. Auf ihren Inhalt wird bezüglich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts ebenso Bezug genommen wie auf den Inhalt der in der Sache entstandenen Gerichtsakte.