S 5 KR 736/21

1. Der Bescheid vom 19.10.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.01.2022 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die zukünftig noch anfallenden Kosten der Kryokonservierung zu übernehmen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 2. Die Beklagte hat der Klägerin die Hälfte der notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die Klagen sind zulässig und teilweise begründet. Der Bescheid vom 19.10.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.01.2022 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Hingegen ist der Bescheid vom 08.04.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2021 rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat für die Zukunft Anspruch auf eine Kryokonservierung im Wege der Sachleistung durch die Beklagte. Für die vor dem 01.07.2021 durchgeführten Maßnahmen und auch für die bis zu diesem Zeitpunkt erfolgte Einlagerung besteht ein Anspruch gegenüber der Beklagten hingegen nicht, insoweit ist die Klage daher abzuweisen. Nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V sind Kosten von der Krankenkasse zu erstatten, sofern diese eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. In Betracht kommt vorliegend nur § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alternative SGB V, die Leistungsablehnung zu Unrecht. Die im Rahmen des § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alternative SGB V erforderliche Kausalität, also dass eine Leistung abgelehnt wird und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind (sog. Beschaffungsweg), ist vorliegend bereits fraglich. Denn laut Rechnung des Gynäkologen vom 04.05.2021 folgt als Leistung bereits am 06.04.2021 die Position „Diagnostischer Therapieplan entspr. 76 schriftlicher Diätplan individuell für den einzelnen Patienten ausgestellt“, also vor der Ablehnung durch die Beklagte am 08.04.2021. Dies könnte darauf hinweisen, dass die Klägerin bereits zu diesem Zeitpunkt fest entschlossen war, die Maßnahme durchführen zu lassen. Jedenfalls hat die Beklagte die Leistung nicht „zu Unrecht“ abgelehnt. Der Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V reicht nicht weiter als der jeweilige Anspruch auf Sachleistung (grundlegend: BSG, Urteil vom 30.09.1993, 4 RK 1/92; 16.12.1993, 4 RK 5/92). Die Klägerin hatte vor Juli 2021 gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die Kryokonservierung von Eizellen. Die Kryokonservierung von Eizellen ist erst seit dem 01.07.2021 Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Zuvor bestand kein Anspruch von gesetzlich krankenversicherten Personen gegen ihre Krankenkasse auf die begehrte Leistung. Die Kryokonservierung unterfällt nicht § 27 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Entnahme von Eizellen und deren Lagerung fällt nicht unter diese Voraussetzungen. Bis zur Schaffung des aktuellen § 27a Abs. 4 SGB V war die Kryokonservierung auch nicht von der Regelung des § 27a SGB V umfasst, da diese Regelung zuvor nur Maßnahmen erfasste, die dem einzelnen natürlichen Zeugungsakt entsprachen und unmittelbar der Befruchtung dienten, nicht aber Kryokonservierung und Lagerung (vgl. BSG, Urteil vom 25.05.2000 - B 8 KN 3/99 KR R; Urteil vom 28.09.2010 - B 1 KR 26/09 R; Beschluss vom 09.04.2018 - B 1 KR 81/17 B; Urteil vom 26.11.2020 - B 14 AS 23/20 R; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 06.09.2019 - L 9 KR 130/16). Ein Anspruch auf Leistungen der Kryokonservierung ergibt sich nunmehr erst aus § 27a Abs. 4 SGB V. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach Absatz 1 vornehmen zu können. Die Klägerin erfüllt dem Grunde nach, also in medizinischer Hinsicht, die Voraussetzungen von § 27a Abs. 4 SGB V. Aus dem Befundbericht von Dr. F. vom 22.10.2022 folgt, dass das Chemotherapeutikum Temozolomid zur Substanzklasse der Alkylanzien gehöre, welche Erbinformationen durch den Einbau von Alkylanzien nachhaltig verändern oder beschädigen könnten. Dies sei für Cyclophosphamid als Leitsubstanz der Alkylanzien belegt, insbesondere auch eine posttherapeutische Infertilität. Aufgrund des identischen Wirkmechanismus von Temozolomid an der DNS sowie an den Follikeln und Oozyten müsse mit einer ähnlichen Wirkung an den Eierstöcken gerechnet werden. Hinzu komme die Strahlentherapie, welche den Effekt der Chemotherapie bezüglich einer posttherapeutischen Infertilität weiter verstärken könne. Durch diese komme es zu einer Störung der hypothalamisch/hypophysären Achse mit deutlicher Strahlenbelastung von Hypophyse und Hypothalamus. Demnach erscheint eine Schädigung der Keimdrüsen nachvollziehbar und überzeugen das Gericht von der bestehenden medizinischen Notwendigkeit der Kryokonservierung aufgrund der Krebsbehandlung mit Chemotherapie und Bestrahlung, um später medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft im Sinne von § 27a Abs. 1 - 3 SGB V vornehmen zu können. Ein solcher Anspruch nach § 27a Abs. 4 SGB V besteht durchsetzbar jedoch erst seit dem 01.07.2021. Die Regelung wurde durch Art. 1 des Terminservice- und Versorgungsgesetzes vom 06.05.2019 (BGBl. I, 646) in das SGB V eingefügt und trat nach Art. 17 des Gesetzes zum 11.05.2019 in Kraft. Ein Anspruch auf Leistungen besteht aber dennoch erst seit 01.07.2021. Denn nach § 27 Abs. 5 SGB V bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zur Voraussetzung, Art und Umfang der Maßnahmen nach den Abs. 1 und 4. In Umsetzung dessen trat per Beschluss des G-BA vom 16.07.2020 am 20.02.2021 die Richtlinie zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie in Kraft. In der Folge hat der G-BA am 30.06.2021 bekannt gegeben, dass der Bewertungsausschuss mit Wirkung zum 01.07.2021 Leistungen zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe gemäß der Kryokonservierungs-Richtlinie des G-BA in den EBM aufgenommen hat. Erst damit ist ein Sachleistungsanspruch für die Versicherten entstanden. Zwar ist die Regelung des § 27a Abs. 4 SGB V mit dem Anspruch auf Kryokonservierung seit 11.05.2019 gesetzlich geregelt, allerdings ergibt sich alleine daraus ein Anspruch auf Leistungen nicht. Denn aus § 27a Abs. 5 SGB V ergibt sich eindeutig, dass der Gesetzgeber die Ausgestaltung der Leistung in die Hände des GBA gelegt hat. Die vom G-BA erlassenen Richtlinien sind in der Rechtsprechung des BSG seit langem als untergesetzliche Rechtsnormen mit Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 8/12 R m.w.N. zur insoweit ständigen Rechtsprechung). Mit der entsprechenden Richtlinie des G-BA wird damit der grundsätzlich in § 27a SGB V vorgegebene Leistungsanspruch konkretisiert und erst erbringbar gemacht. Erst die Richtlinie bestimmt die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach § 27a Abs. 4 SGB V. Solange die Leistungsvoraussetzungen des dem Grunde nach bestehenden Anspruchs nicht geregelt sind, kann der Anspruch nicht umgesetzt werden. Auch in der Begründung des Gesetzesentwurfs zu § 27a Abs. 4 SGB V ist ausdrücklich ausgeführt, dass die gesetzliche Krankenversicherung „künftig“ die Kosten für die Maßnahmen der Kryokonservierung nach dem Sachleistungsprinzip übernimmt (BT-Drucks. 19/6337, S. 87). Demzufolge ergibt sich auch aus § 7 der am 20.02.2021 in Kraft getretenen Richtlinie des GBA zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie für Übergangsfälle, dass erst ab dem Tag des Inkrafttretens der Umsetzung der Richtlinie im einheitlichen Bewertungsmaßstab mit dem von diesem Zeitpunkt an im konkreten Einzelfall erforderlichen Umfang Anspruch auf Kryokonservierung und die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen besteht. Damit ist, vom Gesetzgeber über § 27a Abs. 5 SGB V so vorgesehen, durch den GBA geregelt, dass erst ab dem 01.07.2021 (Tag des Inkrafttretens des EBM für die Leistung) ein Anspruch auf Leistungen der Kryokonservierung besteht (vgl. SG Mannheim, Urteil vom 01.12.2021 – S 4 KR 1660/20, a.A. SG Duisburg, BeckRS 2022, 5475; offen gelassen von LSG BW BeckRS 2022, 18442). Demzufolge hat die Klägerin (erst) ab dem 01.07.2021 Anspruch auf die von diesem Zeitpunkt an anfallenden Leistungen der Kryokonservierung. Die von der Klägerin angegriffenen Bescheide sind daher insofern aufzuheben, als die Klägerin ab 01.07.2021 für die Zukunft Anspruch auf Erbringung dieser Leistung im Sachleistungsweg hat. Vor Inkrafttreten des Beschlusses des G-BA und der Aufnahme der Leistung in den EBM und damit vor 01.07.2021 bestand ein entsprechender Anspruch jedoch entgegen der Auffassung der Klägerin nicht. Soweit die Klägerin mit der Klage daher die Erstattung von Kosten begehrt, die ihr für die Kryokonservierung vor dem 01.07.2021 entstanden sind, sind die Bescheide des Beklagten rechtmäßig und ist die Klage abzuweisen. Die Kostentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG. Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme für eine Kryokonservierung. Bei der 1988 geborenen Klägerin kam es im Jahr 2017 zu einem Hirntumor, welcher operativ entfernt wurde. Aufgrund eines Rezidivs wurde sie im Februar 2021 erneut operiert. Anschließend sollte eine Therapie aus Bestrahlung und Chemotherapie eingeleitet werden. Aufgrund der potentiell keimzellenschädigenden Therapie sollte zudem vorab eine Kryokonservierung von Eizellen durchgeführt werden. Mit Schreiben vom 08.04.2021 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Kryokonservierung, um später gegebenenfalls eine künstliche Befruchtung durchführen zu können. Zur Begründung führte sie aus, die bevorstehende Therapie sei keimzellenschädigend und könne eine Unfruchtbarkeit zur Folge haben. Aus dem eingereichten Kostenvoranschlag ergeben sich Kosten (ohne Medikamente, Anästhesie und Laboruntersuchungen) in Höhe von 842,30 €. Mit Bescheid vom 08.04.2021 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass die notwendigen Richtlinien mit Einzelheiten zu den Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen noch nicht erlassen seien. Am 21.04.2021 ließ die Klägerin die Kryokonservierung durchführen. Zudem legte sie unter Hinweis auf den am 11.05.2019 in Kraft getretenen § 27a Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Widerspruch ein. Sie übersandte die Rechnung des behandelnden Gynäkologen für die durchgeführte Kryokonservierung in Höhe von 906,17 €. Die Rechnung umfasst Leistungen im Zeitraum vom 06.04.2021 bis zur Eizellenentnahme und Konservierung am 21.04.2021. Zudem übersandte sie die Rechnung für die Anästhesie in Höhe von 304,15 €. Ab Juni 2021 wurde die geplante kombinierte Radio- und Chemotherapie durchgeführt, seit dem 23.09.2021 die adjuvante Chemotherapie mit Temozolomid. Mit Widerspruchsbescheid vom 30.06.2021 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass § 27 Abs. 4a SGB V zwar bereits am 11.05.2019 in Kraft getreten sei und die Richtlinie des G-BA zur Kryokonservierung von Ei- und Samenzellen oder Keimzellengewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellenschädigender Therapie (Kryo-RL) am 20.02.2021 in Kraft getreten sei. Die Leistungen könnten jedoch erst ab 01.07.2021 beansprucht werden, da erst dann eine entsprechende Vergütungsregelung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen worden sei. Nach der Richtlinie bestehe für bereits begonnene Maßnahmen ein Anspruch ab dem Tag der Umsetzung der Richtlinie im EBM. Die geltend gemachten Kosten für Leistungen, welche vorher angefallen seien, könnten nicht erstattet werden. Zudem beantragte die Klägerin bei der Beklagten mit Schreiben vom 19.07.2021 die Kostenübernahme für die weitere Kryokonservierung ab dem 1. Juli 2021. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst mit einer Begutachtung. Dieser kam in seinem Gutachten vom 13.10.2021 zu dem Ergebnis, dass eine Kostenübernahme nicht befürwortet werde. Der Fachinformation zu Temozolomid-haltigen Präparaten sei eine dauerhafte Beeinträchtigung der Fertilität nicht zu entnehmen. Mit Bescheid vom 19.10.2021 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme daher unter Verweis auf das Gutachten ab. Hiergegen legte die Klägerin am 04.11.2021 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, dass das Risiko einer Fruchtbarkeitsstörung bei einer Chemotherapie mit Alkylanzien, wozu auch Temozolomid gehöre, besonders groß sei. Zudem könne die Strahlentherapie zu einem gestörten Hormonhaushalt führen, was wiederum Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit habe. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13.01.2022 unter Wiederholung der bereits vorgetragenen Gründe zurück. Gegen den Bescheid vom 08.04.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2021 hat die Klägerin am 23.07.2021 und gegen den Bescheid vom 19.10.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.01.2022 hat die Klägerin am 26.01.2022 jeweils Klage erhoben. Mit Beschluss vom 01.12.2022 sind die Verfahren gem. § 113 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden worden. Zur Begründung wiederholt die Klägerin im Wesentlichen die bereits im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren vorgetragenen Gründe. Die Klägerin beantragt, den Bescheid vom 08.04.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die durchgeführte Kryokonservierung in Höhe von 1.210,32 € zu erstatten und den Bescheid vom 19.10.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.01.2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die weiter anfallenden Kosten für die Kryokonservierung als Sachleistung zu übernehmen. Die Beklagte beantragt, die Klagen abzuweisen. Die Beklagte verweist zur Begründung im Wesentlichen auf die Gründe der Widerspruchsbescheide. Das Gericht hat zur Aufklärung des Sachverhaltes einen Befundbericht bei Dr. E., Kinderwunschzentrum C-Stadt, vom 10.01.2022 eingeholt, wonach eine eindeutige Indikation für die Kryokonservierung vorliege. Die bei der Klägerin durchgeführte Radio-/Chemotherapie sei definitiv keimzellenschädigend. Dies sei bei einer systemischen Chemotherapie grundsätzlich der Fall. Dr. F. (ärztlicher Leiter Bereich Strahlentherapie – Radioonkologie) hat in seinem Befundbericht vom 22.10.2022 mitgeteilt, dass das verwendete Chemotherapeutikum Temozolomid zur Substanzklasse der Alkylanzien gehöre, welche Erbinformationen durch den Einbau von Alkylanzien nachhaltig verändern oder beschädigen könnten. Dies sei für Cyclophosphamid als Leitsubstanz der Alkylanzien belegt, insbesondere auch eine posttherapeutische Infertilität. Aufgrund identischen Wirkmechanismus von Temozolomid an der DNS sowie an den Follikeln und Oozyten müsse mit einer ähnlichen Wirkung an den Eierstöcken gerechnet werden. Temozolomid komme fast ausschließlich bei Hirntumoren zum Einsatz, welche mit eher geringerer Häufigkeit vorkämen. Daher gebe es kaum Daten zum Fertilitätserhalt unter bzw. nach einer Therapie mit Temozolomid. Hinzu komme die Strahlentherapie, welche den Effekt der Chemotherapie bezüglich einer posttherapeutischen Infertilität weiter verstärken könne. Durch diese komme es zu einer Störung der hypothalamisch/hypophysären Achse mit deutlicher Strahlenbelastung von Hypohyse und Hypothalamus. Daher müsse zumindest von einer potentiell fertilitätsschädigenden Chemotherapie ausgegangen werden. Dies rechtfertige den Einsatz fertilitätserhaltender Maßnahmen wie vorliegend geschehen. Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Beklagtenakten, welche Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.