B 6 KA 37/11 R

Zulässigkeit mengenbegrenzender HVM-Regelungen zu Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften • Die abstrakt-generelle Regelung eines Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) zur Begrenzung der fallzahlwirksamen Berücksichtigung von Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften ist grundsätzlich zulässig. • Bei Honorarbescheiden genügt die Begründung, wenn die wesentlichen Gründe nach § 35 Abs.1 SGB X erkennbar sind; eine vollständige Auflistung einzelner Mehrfacheinlesungen ist nicht erforderlich, sofern der Rechenvorgang aus dem HVM ersichtlich ist. • Die KZÄV darf typisierende, mengenbegrenzende Regelungen treffen, um einer durch Praxisgemeinschaften bedingten künstlichen Fallzahlerhöhung entgegenzuwirken; eine Einzelfallprüfung bleibt im Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung bestehen. • Die gewählte Toleranzgrenze von 5 % für Doppeleinlesungen ist nicht rechtswidrig und verletzt weder das Leistungsgrundprinzip noch das Gleichbehandlungsgebot. • Fehlende ausdrückliche Härtefallregelungen im HVM führen nicht zwingend zur Rechtswidrigkeit, da gegebenenfalls eine ergänzende Auslegung und Einzelfallbehandlung möglich ist. Der Kläger, vertragszahnärztlich zugelassen, arbeitete 2005 in einer Praxisgemeinschaft mit mehreren Zahnärzten und einem MKG-Chirurgen. Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung setzte für 2005 Honorareinbehalte wegen Mehrfacheinlesungen von Krankenversichertenkarten fest. Nach § 5 Abs.3 des HVM wurden Fälle mit Einlesungen in mehreren Praxen typisierend anteilig gewertet und Doppeleinlesungen bis zu 5 % der Fallzahl toleriert; darüber hinaus erfolgte eine quotenmäßige Aufteilung. Das Sozialgericht hob den Bescheid auf, das Landessozialgericht wies die Klage ab. Der Kläger rügte mangelnde Einzelfallprüfung, Verletzung des Gleichbehandlungsgrundsatzes und unzureichende Begründung des Bescheids; er beantragte Wiederherstellung des SG-Urteils oder Rückverweisung. Die KZÄV verteidigte den HVM als erforderlich zur Vermeidung künstlicher Fallzahlerhöhung in Praxisgemeinschaften. • Formelle Rechtmäßigkeit: Die Begründung des Honorarbescheids genügt § 35 Abs.1 SGB X, weil die wesentlichen Gründe und der maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM und den Informationsschreiben ersichtlich sind; eine Auflistung einzelner Mehrfacheinlesungen war nicht erforderlich. • Materielle Rechtmäßigkeit und Rechtsgrundlage: Der HVM beruht auf § 85 Abs.4 iVm § 72 SGB V. Normgeber haben Gestaltungsspielraum; die Regelungen sind nur rechtswidrig, wenn sie unvertretbar oder unverhältnismäßig sind. • Leistungsproportionalität: Die anteilige Verteilung von Fallpunkten bei Mehrfacheinlesungen verletzt nicht die leistungsproportionale Vergütung, weil typisierend davon ausgegangen wird, dass in solchen Konstellationen nicht jeder beteiligte Zahnarzt den vollen Leistungsaufwand eines kompletten Quartalsfalles erbringt. • Honorarverteilungsgerechtigkeit: Unterschiedliche Lage von Praxisgemeinschaften gegenüber Einzelpraxen rechtfertigt typisierende Regelungen. Praxisgemeinschaften bieten besondere organisatorische Gelegenheiten zu Mehrfacheinlesungen, die eine abstrakte Begrenzung rechtfertigen. • Abgrenzung zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung: Honorarverteilung und sachlich-rechnerische Prüfung verfolgen unterschiedliche Zwecke; eine abstrakt-generelle HVM-Regelung schließt nicht die Möglichkeit einer nachgehenden Einzelfallprüfung aus. • Toleranzgrenze und Differenzierung: Die festgelegte 5%-Toleranzgrenze ist sachlich vertretbar (liegt über der statistisch ermittelten Überweisungsquote von 4,8 %) und bedarf keiner weiteren Differenzierung für Praxisgemeinschaften mit MKG-Chirurgen; einzelne Härtefälle können im Einzelfall berücksichtigt werden. • Härtefallregelung: Das Fehlen einer ausdrücklichen Härtefallklausel macht die Regelung nicht automatisch rechtswidrig; eine ergänzende gesetzeskonforme Auslegung sowie bereits geübte Einzelfalllösungen sprechen gegen Rechtswidrigkeit. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen; das Urteil des Landessozialgerichts bleibt in vollem Umfang bestehen. Die KZÄV durfte den HVM mit der streitigen Regelung zur Begrenzung und anteiligen Verteilung von Mehrfacheinlesungen anwenden; diese Regelung ist formell und materiell mit Bundesrecht und den verfassungsrechtlichen Grundsätzen vereinbar. Die Honorareinbehalte sind daher nicht aufzuheben, weil die Begründung ausreichend war, die typisierende Regelung zur Vermeidung künstlicher Fallzahlerhöhungen gerechtfertigt ist und Ausnahmen bzw. Härtefälle im Einzelfall berücksichtigt werden können. Der Kläger hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.