L 5 KA 42/17

Leitsatz: 1. Nach § 87 b Abs. 1 SGB 5 verteilen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) die Gesamtvergütung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Abs. 2 S. 1 der Vorschrift sieht dabei vor, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit verhindert und die Kalkulationssicherheit für den Leistungserbringer hinsichtlich des zu erwartenden Honorars ermöglicht wird.(Rn.34) 2. Die von der KV getroffene Regelung muss zur Kalkulationssicherheit des Vertragsarztes eine geeignete Verlustbegrenzung enthalten. Dies ist dann der Fall, wenn sie gewährleistet, dass bei gleichbleibendem Leistungsverhalten des Arztes sein individuelles Leistungsbudget im Vergleich zur Vergütung des Vorjahresquartals nicht in erheblichem Maß absinkt und dies unabhängig davon, ob andere Ärzte ihr Leistungsverhalten deutlich steigern.(Rn.38) 1. Die Berufung wird zurückgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Die statthafte (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die zulässige Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der Honorarbescheid vom 21. August 2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 20. November 2014 und des Berichtigungsbescheides vom 7. November 2016 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Neubescheidung ihrer Honorarforderungen für das erste Quartal 2014. Der Senat nimmt zunächst zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug auf die zutreffenden Gründe des angefochtenen Urteils des Sozialgerichts (§ 153 Abs. 2 SGG). Die Honorarbescheide sind nicht etwa schon aufgrund eines Begründungsmangels rechtswidrig. Die Begründung des angefochtenen Honorarbescheids genügt den Anforderungen des § 35 Abs. 1 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X). Die Vorschrift verlangt nach der Rechtsprechung des BSG nicht, schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten zu begründen (BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 37/11 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 71). Vielmehr seien dem Betroffenen nur die wesentlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen hätten. Bei Honorarbescheiden dürften die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden. Denn bei ihnen komme dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richteten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut sei bzw. zu dessen Pflichten es gehöre, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen. Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine Kassenärztliche Vereinigung alle für die Festlegung einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufführe; es reiche vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem Verteilungsmaßstab ergebe (BSG, Urteil vom 3. Dezember 1997 – 6 RKa 21/97, BSGE 81, 213). Insbesondere auch hinsichtlich der Verlustbegrenzung genügen die Honorarbescheide den Begründungsanforderungen. Der maßgebliche Rechenvorgang ergibt sich aus § 16 Abs. 2 und 3 VM. § 16 Abs. 2 VM verweist dabei zur Berechnung des ILB auf den relativen Anteil des Arztes bzw. Sitzes am Leistungsbedarf der Arztgruppe in Euro des Vorjahresquartals, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnungen nach § 8 Abs. 4 und Abs. 6 VM. § 16 Abs. 3 VM konkretisiert das ILB weiter, indem es eine Verlustbegrenzungsregelung aufnimmt. Die endgültige Berechnung des ILB soll somit unter Berücksichtigung dieser Verlustbegrenzungsregelung erfolgen. Aus dem Zusammenspiel der Vorschriften ergibt sich, dass das ILB des einzelnen Arztes bzw. Sitzes, das oberhalb der Verlustgrenze liegt, relativ zu den Ergebnissen der übrigen Arztgruppe solange zu reduzieren ist, bis alle die Verlustgrenze nach § 16 Abs. 3 VM wahren. Die Art der Berechnung ergibt sich aus dem Ineinandergreifen der Vorschriften. Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte im konkreten Fall die Vorschriften unzutreffend umgesetzt hat, bestehen nicht und wurden auch nicht vorgetragen. Selbst wenn die Begründungen der angefochtenen Honorarbescheide den Anforderungen des § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X nicht entsprächen, kann nicht allein deswegen die Aufhebung der Bescheide beansprucht werden. Denn nach § 42 Satz 1 SGB X rechtfertigen bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten bloße Begründungsmängel grundsätzlich nicht deren Aufhebung. Um eine solche rechtsgebundene Entscheidung handelt es sich bei der Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin (vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 37/11 R, juris). Nach § 87b Abs. 1 SGB V verteilen die Kassenärztlichen Vereinigungen die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V hat der Verteilungsmaßstab dabei Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Die Honorarzahlung richtet sich nach dem VM der Beklagten vom 1. Oktober 2013 in der Fassung des 1. Nachtrages vom 12. Dezember 2013 mit Wirkung zum 1. Januar 2014. Die Klägerin wird durch den VM der Beklagten nicht in ihren Rechten verletzt. Bei der Ausgestaltung des Verteilungsmaßstabes haben die Vertragspartner einen Gestaltungsspielraum (BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 – B 6 KA 1/09 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 50). Diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtsetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG, a.a.O.). Der VM muss jedoch mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie den aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten (BSG, a.a.O.) Das gilt auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG (vgl. BSG Urteil vom 24. Oktober 2018 – B 6 KA 28/17 R, SozR 4-2500 § 87b Nr. 18). Insbesondere bei der Neuregelung komplexer Materien besteht ein besonders weiter Spielraum in Form von Ermittlungs-, Erprobungs- und Umsetzungsspielräumen (BSG, a.a.O.). Dieser rechtfertigt sich daraus, dass sich häufig bei Erlass der maßgeblichen Vorschriften deren Auswirkungen nicht in allen Einzelheiten übersehen lassen und deshalb auch gröbere Typisierungen und geringere Differenzierungen zunächst hingenommen werden müssen (BSG, a.a.O.). Mit dieser relativ weiten Gestaltungsfreiheit bei Anfangs- und Erprobungsregelungen korrespondiert eine Beobachtungs- und gegebenenfalls Nachbesserungspflicht des Normgebers, wenn sich im Vollzug von ursprünglich gerechtfertigten Regelungen herausstellt, dass die die Norm legitimierenden Gründe weggefallen oder die Auswirkungen für einzelne Normadressaten unzumutbar geworden sind (BSG, a.a.O.). Eine bereits im Ansatz systemwidrige Regelung ist allerdings auch von der Gestaltungsfreiheit nicht mehr gedeckt (vgl. BSG, Urteil vom 13. November 1996 – 6 RKa 15/96, SozR 3-2500 § 85 Nr. 16; Freudenberg, in: jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 87b SGB V, Rn. 92). Die Beklagte war zunächst befugt, die Honorare durch ILB zu begrenzen und sich hierbei an den Umsatzzahlen des Vorjahres zu orientieren (vgl. BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003 – B 6 KA 54/02 R, juris). Der Orientierung an den Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume liegt die berechtigte Annahme zu Grunde, dass der in der Vergangenheit erreichte Praxisumsatz bei typisierender Betrachtung ein maßgebendes Indiz für den Umfang ist, auf den der Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit ausgerichtet hat. Die sachliche Rechtfertigung für solche Honorarkontingente ergibt sich aus dem Ziel, die Anreize zur Ausweitung der Leistungsmenge zu verringern, dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren und damit die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern sowie die Versorgungsqualität zu steigern (BSG, a.a.O.). Die Einführung von ILB dient auch der Kalkulationssicherheit. Der Arzt hat damit für die Leistungsmenge in Höhe seines ILBs Kalkulationssicherheit in dem Sinne, dass er schon zu Beginn des Quartals die Höhe seines zu erwartenden Honorars abschätzen kann (BSG, a.a.O.). Die Klägerin wendet sich vor allem gegen die Verlustbegrenzungsregelung in § 16 Abs. 3 VM. Das ILB wird nach § 16 Abs. 2 VM als relativer Anteil des Arztes bzw. Sitzes am Leistungsbedarf der Arztgruppe in Euro des Vorjahresquartals, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnungen der § 8 Abs. 4 und 6 VM sowie unter Anwendung der Regelung nach Absatz 3 berechnet. Nach § 16 Abs. 3 VM beträgt das ILB mindestens 99 Prozent des Volumens aus dem relativen Anteil des Arztes bzw. Sitzes an der Honorarauszahlung der Arztgruppe im Vorjahresquartal, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnungen des § 8 Abs. 4 und 6 VM. Die Verlustbegrenzung hat sich im Streitfall in Höhe von 16.532,60 Euro zu Lasten der Klägerin ausgewirkt. Auch wenn die Verlustbegrenzungsregelung nach § 16 Abs. 3 VM arztbezogen anzuwenden ist, ist bei der Frage der Auswirkung der Verlustbegrenzung auf die gesamte Praxis abzustellen, da auch dieser der Honoraranspruch zusteht. Zudem sind nach § 15 Abs. 1 Satz 1 VM die ILBs der arztgruppengleichen Ärzte der Arztpraxis gegenseitig verrechenbar, so dass auch dies eine Gesamtbetrachtung rechtfertigt. Es ist nicht zu verkennen, dass eine reine Verteilung der Vergütung auf der Basis der Anforderung des einzelnen Arztes an der Gesamtanforderung der Arztgruppe zu deutlichen Umverteilungseffekten – bezogen auf die budgetrelevante Vergütung im Vorjahresquartal – führen würde, die abhängig nicht in erster Linie vom eigenen Leistungsverhalten, sondern insbesondere auch von dem der anderen Ärzte der Arztgruppe und deren Anforderungen wäre. Dafür, dass diese Umverteilungseffekte nicht bei einzelnen Ärzten zu unkalkulierbaren Vergütungsausfällen im Vergleich zum Vorjahresquartal führen, soll die von der Beklagten geschaffene Verlustbegrenzung sorgen. Die von der Beklagten getroffene Regelung findet ihre Rechtsgrundlage in § 87b Abs. 4 SGB V. Nach dieser Vorschrift hat der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Diese Kalkulationssicherheit beabsichtigte die Beklagte mit der Verlustbegrenzung zu erreichen und die Regelung ist hierzu auch geeignet. Denn die Regelung gewährleistet, dass bei gleichbleibendem Leistungsverhalten eines Arztes sein ILB im Vergleich zur Vergütung des Vorjahresquartals nicht in erheblichem Maße absinkt, und dies unabhängig davon, ob andere Ärzte ihr Leistungsverhalten deutlich steigern. Dies aber ist geeignet, sowohl eine übermäßige Ausdehnung von Leistungen zu verhindern, als auch eine Kalkulationssicherheit zu gewährleisten. Das von der Beklagten geschilderte iterative System der Verlustbegrenzung gewährleistet dabei auch, dass der zur Stützung verpflichtete Vertragsarzt nicht selbst stützungsbedürftig wird. Diese Regelung verstößt nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Allerdings ist nicht zu verkennen, dass die zur Stützung erforderlichen Beträge für die Verlust-begrenzung nicht aus der Gesamtvergütung, sondern allein aus dem Kontingent der jeweiligen Arztgruppe aufgebracht werden können. Jedoch hält der Senat das noch für mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar. Dieser Grundsatz ist verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw. Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, die eine unterschiedliche Behandlung rechtfertigen. Dabei ist von den Gerichten der Gestaltungsspielraum des jeweiligen Normgebers zu beachten; dieser kann von dem Grundsatz einer leistungsproportionalen Verteilung des Honorars aus sachlichem Grund abweichen. Hierbei kann nicht außer Betracht bleiben, dass auch die jeweiligen Arztgruppenkontingente nach § 8 Abs. 4 VM eine Verlustbegrenzung genießen, so dass die Arztgruppe der Klägerin als solche von einer gewissen Planungssicherheit profitiert und es auch aus diesem Grund als noch vertretbar erscheint, einen unmittelbaren Ausgleich allein innerhalb der jeweiligen Arztgruppe vorzusehen. Es entspricht nämlich ständiger Rechtsprechung des BSG, dass die Gewährleistung von Kalkulationssicherheit durch möglichst stabile Punktwerte Honorarbegrenzungsregelungen zum Beispiel in Gestalt von Individualbudgets (vgl. BSG Urteile vom 21. Oktober 1998 – B 6 KA 71/97 R, BSGE 83, 52 und vom 10. Dezember 2003 – B 6 KA 54/02 R, BSGE 92, 10), rechtfertigt. Dass Arztpraxen mit größeren ILB-Zuwächsen stärker zur Stützung der durch die Neuregelung benachteiligten Praxen herangezogen werden als Arztpraxen mit geringeren Zuwächsen, führt dabei entgegen der Ansicht der Klägerin nicht zu willkürlichen und zufälligen Mehrbelastungen. Denn ein Honorarverteilungssystem, das sich an dem in der Vergangenheit abgerechneten Leistungsbedarf orientiert, dient einerseits in besonderem Maße der Kalkulationssicherheit, muss aber andererseits der Gefahr zu großer Umverteilungen vorbeugen. Es liegt dann in der Natur der Sache, dass ein Arzt, der seine Leistungen mehr als andere ausgeweitet hat, auch mehr zur Verlustbegrenzung der übrigen Ärzte seiner Arztgruppe beitragen muss. Die Verlustbegrenzungsregelung steht damit nicht im Widerspruch zu dem aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Bei dem Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars handelt es sich nur um einen Grundsatz, von dem aus sachlichem Grund abgewichen werden kann (vgl. BSG Urteile vom 9. Dezember 2004 – B 6 KA 44/03 R, BSGE 94, 50 und vom 20. Oktober 2004 – B 6 KA 30/03 R, BSGE 93, 258). Dessen Beachtung erfordert nicht, dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden müssen. Insoweit kommt dem Normgeber ein erheblicher Gestaltungsspielraum zu (vgl. BSG Urteil vom 14. Dezember 2005 – B 6 KA 17/05 R, BSGE 96, 1). Denn der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit hat sich nicht nur an Art und Umfang der Leistungen zu orientieren, sondern soll auch einer übermäßigen Ausdehnung der Praxistätigkeit entgegenwirken, soll eine über das Jahr gleichmäßige Verteilung des Honorars gewährleisten, soll eine Punktwertstabilisierung bewirken und schließlich Kalkulationssicherheit garantieren (vgl. zusammenfassend BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 – B 6 KA 17/05 R, BSGE 96, 1). Diesen verschiedenen Zielvorgaben kann ein Honorarverteilungsmaßstab nicht gleichermaßen gerecht werden, sondern muss einen angemessenen Ausgleich im Sinne einer praktischen Konkordanz suchen (vgl. Clemens in Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 4. Auflage, 2020, S. 1580). In diesem Prinzip „kommunizierender Röhren“ kann es bei einer Berechnung, die sich der Feststellung der einzelnen ILBs schrittweise annähert („Iteration“) dazu kommen, dass während der einzelnen Rechenschritte auch Praxen mit eigentlich gestiegenem Leistungsbedarf vorübergehend (während der einzelnen Rechenschritte) unter die Verlustgrenze fallen. Dass auch dies am Ende wieder ausgeglichen werden muss und dazu die Praxen, die ihre Leistungen noch mehr ausgeweitet haben, stärker beitragen, ist systembedingt und benachteiligt diese Praxen nicht zusätzlich. Darüber hinaus kann sich die Beklagte hinsichtlich der beanstandeten Verlustbegrenzung auch auf den Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung stützen. Bei komplexen Sachverhalten und einer grundlegenden strukturellen Änderung der Honorarverteilungsmechanismen ist es vertretbar, dem Normgeber zunächst eine angemessene Zeit zur Sammlung von Erfahrungen einzuräumen und ihm in diesem Anfangsstadium zu gestatten, sich mit gröberen Typisierungen und Generalisierungen zu begnügen (vgl. BSG, Urteil vom 15. Juli 2020 – B 6 KA 12/19 R, BSGE 130, 290) In Abgrenzung zu der Entscheidung des BSG vom 18. August 2010 (B 6 KA 27/09 R, juris) ist dies vorliegend nicht ausgeschlossen, denn die Regelung findet ihre Rechtsgrundlage in § 87b Abs. 4 SGB V und läuft daher – wie dargelegt – nicht bereits rechtlichen Vorgaben zuwider. In welchem Maße die Verlustbegrenzung die Wachstumsmöglichkeiten (noch) unterdurchschnittlich abrechnender Praxen begrenzen würde und ob und gegebenenfalls in welchem Umfang es in diesem Zusammenhang zu nicht nur vorübergehenden Verwerfungen bei der Honorarverteilung kommen würde, war im hier streitigen Zeitraum noch nicht verlässlich zu beurteilen. Der Senat hält hierbei – in Anlehnung an den Anspruch des Arztes auf die Möglichkeit des Wachstums innerhalb eines Zeitraumes von drei bis fünf Jahren – einen solchen Zeitraum von drei bis fünf Jahren auch für die Anfangs- und Erprobungsregelung für angemessen, wobei im Einzelfall bei Offenbarwerden bereits kurzfristig eintretender erheblicher Verwerfungen ein früheres Eingreifen der Beklagten notwendig werden kann. Für derartige kurzfristig eingetretene erhebliche Verwerfungen gibt es aber keine Hinweise. Ob eine Begrenzung der Regelung des § 16 Abs. 3 VM, ggfs. im Sinne einer über § 19 VM hinausgehenden Härtefallregelung, zu erfolgen hätte, wenn einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis durch eine Verlustbegrenzung bei niedriger Eingreifschwelle gegenüber einer (etablierten) überdurchschnittlich abrechnenden Praxis nicht unerhebliche Honorareinbußen entstünden oder ihr Wachstumsmöglichkeiten auf den Fachgruppendurchschnitt genommen würden, hatte der Senat nicht zu entscheiden, denn ein solcher Ausnahmefall ist vorliegend nicht gegeben. Fehler bei der Berechnung der Honorarbescheide für das Quartal I/2014 sind nicht erkennbar und werden von der Klägerin auch nicht gerügt, nachdem die Beklagte die Berechnung der ILBs ihrer Ärzte im Einzelnen dargelegt hat. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Insbesondere liegt keine grundsätzliche Bedeutung vor. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist die Auslegung einer Rechtsnorm, bei der es sich um ausgelaufenes Recht handelt, regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung, weil die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage daraus erwächst, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (BSG, Beschluss vom 26. Mai 2021 – B 6 KA 28/20 B, juris). Bei Rechtsfragen zu bereits außer Kraft getretenem Recht kann eine Klärungsbedürftigkeit nur anerkannt werden, wenn noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage dieses ausgelaufenen Rechts zu entscheiden ist oder wenn die Überprüfung der Rechtsnorm bzw. ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat (BSG, a.a.O.). Beide Voraussetzungen liegen nicht vor. Der VM der Beklagten war von vornherein auf die Stadt Hamburg begrenzt, so dass bereits aus diesem Grund keine erhebliche Anzahl an Fällen besteht und die Regelung auch in Hamburg nicht flächendeckend angegriffen worden ist. Eine fortwirkende allgemeine Bedeutung ist ebenfalls nicht erkennbar, da die Honorarverteilung ab Januar 2021 grundlegend geändert worden ist. Die Beteiligten streiten um den Honorarbescheid für das erste Quartal 2014. Die Klägerin betreibt in der Rechtsform einer GmbH im Bezirk der Beklagten mehrere Gesundheitszentren (Medizinische Versorgungszentren, MVZ). Mit Honorarbescheid vom 21. August 2014 setzte die Beklagte für das erste Quartal 2014 für das Gesundheitszentrum H. ein Honorar von insgesamt 275.460,71 Euro brutto fest. Im Bereich des Individuellen Leistungsbudgets (ILB) betrug die Summe 196.189,54 Euro. Gegen den Honorarbescheid legte die Klägerin am 15. September 2014 Widerspruch ein, den sie mit der Nichtberücksichtigung des Aufschlages auf die Grundpauschalen für arztgruppengleiche Ärzte in arztgruppenungleichen Berufsausübungsgemeinschaften gemäß Ziffer 5.1. der Allgemeinen Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) begründete. Ferner trug sie vor, für die Kinderärztin Dr. M., die die kinderärztliche Versorgung von dem am 31. Dezember 2012 ausgeschiedenen Dr. W. übernommen habe, sei kein ILB berücksichtigt worden. Ein Zuschlag wegen Praxisbesonderheiten, den Dr. W1 noch für das zweite Quartal 2013 erhalten habe, sei nicht berücksichtigt worden. Der Bescheid sei auch deshalb rechtswidrig, weil die Kostenerstattung des Kapitels 40 nicht vollständig zum Orientierungswert vergütet werde. Mit Widerspruchsbescheid vom 20. November 2014 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Honorarabrechnung sei nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen durchgeführt. Dies gelte insbesondere hinsichtlich der Kostenpauschale des Kapitels 40 EBM. Zutreffend sei auch bei Frau Dr. M. ein ILB von „0“ zugrunde gelegt worden. Frau Dr. M. habe den Sitz am 1. Januar 2014 übernommen, deshalb sei der Sitz im Basisquartal I/2013 nicht besetzt gewesen. Es sei auch die Praxisbesonderheit bei der Berechnung des ILB für Herrn Dr. W1 berücksichtigt worden. Mit ihrer am 18. Dezember 2014 vor dem Sozialgericht Hamburg erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, die Bescheide der Beklagten seien rechtswidrig, da zu Unrecht in der Honorarabrechnung das ILB der Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Dr. M. mit „0“ angesetzt worden sei. Den Antrag nach § 19 des Verteilungsmaßstabs (VM) habe die Beklagte zurückgewiesen. Die Beklagte hätte darauf abstellen müssen, wie sich die Leistungserbringung im Vergleich zum Quartal I/2012 darstelle, denn Dr. M. habe den Versorgungsauftrag von Dr. W. übernommen. Die Vakanz der Arztstelle im ersten Quartal 2013 sei nicht von ihr, der Klägerin veranlasst gewesen. Darüber hinaus sei aufgefallen, dass die Beklagte die ILB der Ärzte Dr. S., Dipl.-Med. W1, Dr. M1 und Dr. T. zu gering berechne. Unter Berücksichtigung von § 16 Abs. 2 VM sei insgesamt ein um 19.384,74 Euro zu geringes ILB in die Honorarabrechnung eingestellt worden. Es sei bekannt, dass die Beklagte das ILB reduziere, um eine Gegenfinanzierung der Verlustbegrenzungsregelung des § 16 Abs. 3 VM zu generieren. Hierfür fehle es jedoch an einer Rechtsgrundlage im VM. Eine solche Rechtsgrundlage wäre aber auch rechtswidrig, da sie zu einer unzulässigen „Schicksalsgemeinschaft“ zwischen ILB-Gewinnern und ILB-Verlierern führe. Das Bundessozialgericht (BSG) halte es für erforderlich, dass die Gegenfinanzierung auf das Kollektiv der Vertragsärzte insgesamt überwälzt werde. § 16 Abs. 2 VM enthalte eine klare Regelung, wie das ILB zu berechnen sei. Dies dürfe nicht zu Lasten der Klägerin modifiziert werden, nur weil nach Auffassung der Beklagten aus der Fachgruppensystematik des VM dies „unmittelbar und logisch zwingend“ resultiere. Das BSG habe klar zum Ausdruck gebracht, dass die Heranziehung der „Gewinnerpraxen“ zur Gegenfinanzierung einer Verlustbegrenzungsregelung rechtswidrig sei. Es müsste auf alle Vertragsärzte gegebenenfalls untergliedert noch auf der Ebene des Versorgungsbereichs oder der Arztgruppe zurückgegriffen werden. Es fehle weiterhin für die vorgenommene Absenkung des ILB eine Rechtsgrundlage und die Absenkung sei auch im Übrigen rechtswidrig. Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Das ILB für die angestellten Ärzte S., W1, M1 und T. sei nach den Regelungen des VM zutreffend berechnet. Die Regelung des § 16 Abs. 3 VM stelle eine Rechtsgrundlage für die Heranziehung zur Stützung dar. Die Verlustbegrenzungsregelung des § 16 Abs. 3 VM enthalte zwar explizit eine Regelung zur Stützung der „Verlierer“. Aus der Fachgruppentopfsystematik des VM ergebe sich jedoch unmittelbar und logisch zwingend, dass die übrigen Ärzte des Fachgruppentopfes diese Stützung finanzieren müssten. Es habe daher keiner ausdrücklichen Normierung dieses spiegelbildlichen Tatbestandes nebst Rechtsfolgen bedurft, weil sich beides unmittelbar aus der Fachgruppentopfsystematik ergebe. Die Entscheidung des BSG vom 5. Juni 2013 (Az. B 6 KA 47/12 R), sei noch zu § 87 b Abs. 3 Satz 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom 26. März 2007, BGBl I 2007, S. 378, ergangen. Bereits mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 5. September 2011 (BGBl. I 2011, S. 2983) sei die zwingende Vorgabe von Regelleistungsvolumen (RLV) in § 87 b SGB V vom Gesetzgeber wieder aufgegeben worden. Eine Mengensteuerung könne seitdem auch wieder über Individualbudgets erfolgen. Hier sei die RLV-/QZV-Systematik zum vierten Quartal 2013 durch die ILB abgelöst worden. Anders als unter dem RLV werde nun mittelfristig durch die Übertragung des Leistungsbedarfsanteils des Vertragsarztes im Vorjahresquartal auf die im Abrechnungsquartal – nach Durchführung der Vorwegabzüge – zur Verfügung stehende Geldmenge eine leistungsproportionale Vergütung nach dem EBM sowohl innerhalb der einzelnen Arztgruppe als auch der Arztgruppen untereinander erreicht. Für diese sukzessive Konvergenz sei es erforderlich, dass Umverteilungen innerhalb der Arztgruppe und unter den Arztgruppen stattfänden. Perspektivisch führe diese Verteilungssystematik dazu, dass alle Vertragsärzte einer Arztgruppe die von ihnen erbrachten vertragsärztlichen Leistungen nach den Bewertungsrelationen des EBM mit der gleichen arztgruppendurchschnittlichen Vergütungsquote bezahlt bekämen. Dies entspreche den Grundsätzen der leistungsproportionalen Honorarverteilung und der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Im Übrigen sei die Heranziehung von „Gewinnern“ auch deshalb nicht gegeben, weil die Honorarverteilung auf Arztgruppenebene als zweite „Stellschraube“ über den Vorwegabzug nach § 8 Abs. 6 VM über Mittel zur Finanzierung derjenigen Leistungen verfüge, die nach § 15 Abs. 2 VM nicht zu den vollen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden könnten, sowie zur Finanzierung der Sicherstellungsanpassung nach § 19 VM. Mit Bescheid vom 28. Januar 2016 hat die Beklagte den Antrag der Klägerin nach § 19 VM (ILB der Ärztin Dr. M.) abgelehnt. Die Klägerin hat dagegen in einem gesonderten Verfahren Widerspruch erhoben. Mit Honorarberichtigungsbescheid vom 7. November 2016 hat die Beklagte eine Nachberechnung des Honorars für das hier streitige Quartal im Hinblick auf die geänderte Bewertung psychotherapeutischer Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM vorgenommen. Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 18. Oktober 2017 abgewiesen. Die Beklagte habe das Honorar für die Klägerin für das erste Quartal 2014 zutreffend festgesetzt. Nach § 87 b Abs. 2 Satz 1 SGB V habe der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhinderten, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt werde; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Von der Möglichkeit nach § 87 b Abs. 1 und 2 SGB V habe die Beklagte erstmals mit dem Verteilungsmaßstab vom 25. September 2013 gültig ab 1.Oktober 2013 Gebrauch gemacht, indem sie ab dem vierten Quartal 2013 Individuelle Leistungsbudgets der Honorarabrechnung zu Grunde gelegt habe. Ein Verstoß gegen höherrangiges Recht sei in den Regelungen des VM, insbesondere in den Regelungen des § 16 VM nicht zu erkennen, auch deshalb, weil § 87 b Abs. 3 SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 26. März 2007, auf den sich die Entscheidung des BSG vom 5. Juni 2013 beziehe, aufgehoben gewesen sei. Da § 87b SGB V in der hier gültigen Fassung seinem Wortlaut nach nicht dieselben Vorgaben für die Honorarverteilung habe wie die zuvor geltende Fassung, gebe der insoweit maßgebliche § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V nur vor, eine übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit zu verhindern und die Kalkulationssicherheit für den Leistungserbringer hinsichtlich des zu erwartenden Honorars zu ermöglichen. § 16 Abs. 2 VM beschreibe zunächst die Berechnung des ILB, so dass sich der betroffene Vertragsarzt nach § 16 Abs. 3 VM darauf einstellen könne, dass er eine Vergütung im ILB von mindestens 95% der Honorarauszahlung im Vorjahr erhalte. § 16 Abs. 2 VM enthalte aber keine Garantie, dass immer das aus dieser Bestimmung errechnete ILB auch dem Arzt oder für den Arztsitz gezahlt werde. Das wolle aber die Klägerin erreichen, wenn sie für ihre Ärzte ein höheres ILB nach § 16 Abs. 2 VM beanspruche. Wenn jedoch der Beklagten durch die Neuregelung des § 87 b SGB V die Möglichkeit eingeräumt worden sei, individuelle Leistungsbudgets innerhalb der Arztgruppen im VM zu vereinbaren, so ergebe sich hieraus auch, dass für die Arztgruppen untereinander eine Verpflichtung bestehe, Gewinne und Verlust auszugleichen, denn mit der ILB-Systematik solle mittelfristig durch die Übertragung der Leistungsbedarfsanteile des Vertragsarztes im Vorjahresquartal auf das Abrechnungsquartal eine leistungsproportionale Vergütung sowohl innerhalb der einzelnen Arztgruppe als auch unter den Arztgruppen erreicht werden. Um dieses Ziel der Honorarverteilung zu erreichen, sei es notwendig, dass eine gewisse Umverteilung innerhalb der Arztgruppen und unter den Arztgruppen stattfinde, die durch eine Verlustbegrenzung abgefedert werden solle, die wiederum zunächst innerhalb der Arztgruppen zu finanzieren sei. Bei den angefochtenen Regelungen des VM handele es sich um neue Regelungen, die in den Anfangs- und Erprobungsregelungen fielen. In dem Gesundheitszentrum H. seien zudem weitere Ärzte angestellt, bei denen die Klägerin auch in Hinblick auf deren sitzbezogene ILB von den Regelungen des § 16 Abs. 3 VM profitiert haben könnte. Insofern erscheine die Beschränkung der Darstellung auf die zu niedrigen ILB bei Dr. S., Dipl.-Med. W1, Dr. M1 und Dr. T. nicht überzeugend für eine Beschwer der Klägerin durch die Regelungen des § 16 VM. Die Klägerin hat gegen diese, ihrem Prozessbevollmächtigten am 2. November 2017 zugestellte Entscheidung am 28. November 2017 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, die Beklagte sei nicht berechtigt, von dem gemäß 16 Abs. 2 VM berechneten ILB Abzüge zur Finanzierung der in § 16 Abs. 3 VM geregelten Verlustbegrenzung vorzunehmen. Eine entsprechende Regelung enthalte der VM nicht und ergebe sich auch nicht aus einer Verknüpfung von § 16 Abs. 2 und Abs. 3 VM. Die Beklagte sei auch nicht in der Lage, nachvollziehbar darzulegen, wie sich die Absenkung errechne. Eine Finanzierung der Verlustbegrenzung innerhalb einer Arztgruppe widerspreche der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Wenn die Beklagte es versäumt habe, dazu weitergehende Rückstellungen zu Lasten aller Vertragsärzte zu bilden, könne sie dies nicht durch eine ILB-Absenkung innerhalb einer Arztgruppe ausgleichen. Auf die Grundsätze neuer Regelungen in einer Anfangs- und Erprobungsphase könne sich die Beklagte nicht berufen, da es hier um die fehlerhafte Anwendung eines geltenden VM gehe. Vorsorglich werde die Höhe des Abzugs gerügt, deren Berechnung die Beklagte auch auf Nachfrage nicht dargelegt habe. Die Vorgehensweise der Beklagten verstoße zudem gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Denn Arztpraxen mit größeren ILB-Zuwächsen würden ohne rechtfertigenden Grund stärker zur Stützung der „Verlierer“ herangezogen als Arztpraxen mit geringeren Zuwächsen. Zudem müssten sie auch noch die Praxen stützen, die durch die Stützung aufgrund der iterativen Berechnung, die die Beklagte vornehme, selbst unter das Mindest-ILB fielen. Leistungsfähigere Praxen würden damit willkürlichen und zufälligen Mehrbelastungen ausgesetzt. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 18. Oktober 2017 und den Bescheid der Beklagten vom 21. August 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. November 2014 in der Fassung des Berichtigungsbescheides vom 7. November 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über das Honorar für das Quartal I /2014 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie wendet ein, das jeweilige ILB errechne sich aus einem Zusammenspiel von § 16 Abs. 2 und § 16 Abs. 3 VM. § 16 Abs. 3 VM ziele nicht auf eine Absenkung des ILB, sondern auf Kalkulationssicherheit. Damit erfülle diese Regelung die Vorgaben des § 87b Abs. 2 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V. Eine Regelung über die Stützung von „Verlierern“ einer Arztgruppe schließe unmittelbar eine Finanzierung durch das entsprechende Arztgruppenkontingent mit ein. Die Berechnungen des ILB gemäß § 16 Abs. 2 und 3 VM für Dr. S. sei wie folgt vorgenommen worden: Berechnung gemäß § 16 Abs. 2 VM für Quartal I/2014 Schritt 1 Budgetrelevante Anforderung aus dem Vorjahresquartal in Euro 3.153,69 ./. budgetrelevante Anforderung der Arztgruppe im Vorjahresquartal 1.197.176,10 = Relativer Anteil an der budgetrelevanten Anforderung 0,2634274 % Schritt 2 Arztgruppenkontingent (brutto) in Euro 1.073.867,75 - 3 % gem-. § 8 Abs. 6 VM 32.216,03 Arztgruppenkontingent (netto) 1.041.651,72 Schritt 3 Arztgruppenkontingent netto 1.041.651,72 X relativer Anteil an der budgetrelevanten Anforderung 0,2634274 % = vorläufiges ILB 2.744,00 Berechnung gemäß § 16 Abs. 3 VM Schritt 1 Budgetrelevante Auszahlung im Vorjahresquartal 1.483,10 Budgetrelevante Auszahlung im Vorjahresquartal der Arztgruppe 1.067.919,89 = relativer Anteil an der Auszahlung 0,13788775 % x 99 % 99 = 99 % des relativen Anteils 0,1374887 % Schritt 2 Arztgruppenkontingent netto 1.041.651,72 x relativer Anteil 0,1374887 % = ILB unter Beachtung der Verlustgrenze 1.432,15 = zugewiesenes ILB 1.432,15 Hinsichtlich der entsprechenden Berechnungen für die übrigen Ärzte wird auf Anlage B5 und B8 (Dipl. med. W1) Bezug genommen. Das gegenüber dem vorläufigen ILB tatsächlich nur um 16.532,60 Euro abgesenkte endgültige ILB errechne sich wie folgt: Name Arztgruppe ILB-Zuweisung ILB im Honorar- bescheid ILB-Anforderung ILB lt. Honorar bescheid Vorläuf. ILB End- Gültiges ILB Differenz Dr. S. Neurochirurgie 1.432,15 1.432,15 6.031 2371,55 2.744,00 1.432,15 -1.311,85 Dipl. med. W1 Neuro-chirurgie 14.307,70 3.576,84 29.390,02 8.849,59 12.473,6 7.153,69 -5.319,92 Summe Neuro-chirurgie 15.739,85 5.008,99 35.421,08 11.221,1 15.211,6 8.585,84 -6.631,97 Dr. M1 Radiolog. 20.048,04 20.048,04 20.689,24 20631,6 23.640,6 20.048,04 -3.592,62 Dr. T. Radiolog. 45.000.51 45.001,51 85.471,55 81.836,7 51.308,7 45.00051 -6.308,23 Summe Radiolog. 65.048,55 65.048,56 106.160,07 102.406 74.949,40 65.048,55 -16.532,62 Die tatsächliche ILB- Vergütung der vier Ärzte liege damit um 23.522, 39 Euro über der Summe ihrer vorläufigen ILB. Trotz der gemäß § 16 Abs. 3 VM vorgenommenen Umverteilung hätten sie im Ergebnis zumindest keine geringere Vergütung erhalten, als ihnen unter Kalkulationsgesichtspunkten in Aussicht gestellt worden sei. Der Senat hat über die Berufung am 19. Januar 2022 mündlich verhandelt. Auf die Sitzungsniederschrift vom 19. Januar 2022 wird Bezug genommen.