IV ZR 23/17

Karenzzeitanspruch bei wiederholter Arbeitsunfähigkeit innerhalb desselben Versicherungsfalles • Bei Krankentagegeldversicherungen ist zunächst das Vorliegen eines Versicherungsfalles (Heilbehandlung mit ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit) Voraussetzung für Leistung (§ 1 Abs.1 MB/KT 2008). • Übt der Versicherte trotz fortbestehender Erkrankung berufliche Tätigkeiten aus, unterbricht dies die bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit und schließt die Leistung des Tagegelds für diese Zeit aus (§ 1 Abs.3 MB/KT 2008; Nr.3 Abs.1 TB). • Ob nach einer solchen Unterbrechung die vereinbarte Karenzzeit innerhalb desselben Versicherungsfalles erneut anzurechnen ist, richtet sich nach der Auslegung der Versicherungs- und Tarifbedingungen; hier ist auf den Beginn des Versicherungsfalles abzustellen (Tarif TH 3, Nr.8 Abs.1 TB), sodass die Karenzzeit innerhalb eines einheitlichen Versicherungsfalles nur einmal zu berücksichtigen ist. Der Kläger, selbständiger Psychotherapeut, verlangt von der Beklagten Zahlung von Krankentagegeld für insgesamt 32 streitige Karenztage. Grundlage des Vertrags sind die MB/KT 2008 nebst Tarifbedingungen und dem Tarif TH 3; vereinbart waren 135 €/Tag und eine Karenzzeit von drei Tagen. Der Kläger war seit November 2008 wegen einer Depression in ambulanter Behandlung und von November 2008 an ärztlich arbeitsunfähig; an einzelnen Tagen führte er jedoch Belastungserprobungen durch und behandelte Patienten, die er abrechnete. Die Beklagte zahlte für die Tage der Belastungserprobungen kein Tagegeld und rechnete danach für nachfolgende erneute Arbeitsunfähigkeitszeiten Karenztage an. Das Berufungsgericht gab der Beklagten recht; der Kläger legte Revision ein, teilweise erfolgreich mit Zurückverweisung betreffend die angegriffenen Karenztagsberechnungen. • Rechtsgrundlagen sind § 1 Abs.1, § 1 Abs.3 und § 4 Abs.1 MB/KT 2008 sowie Nr.3 und Nr.8 TB und Tarif TH 3. • Das Berufungsgericht durfte aufgrund tatrichterlicher Würdigung feststellen, dass der Kläger an den streitigen Tagen beruflich tätig war und diese Tätigkeiten abrechnete; solche tatsächliche Berufsausübung unterbricht die bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit und schließt Tagegeld für diese Zeiten aus (§ 1 Abs.3 MB/KT 2008 i.V.m. Nr.3 Abs.1 TB). • Die weitergehende Rechtsauffassung des Berufungsgerichts, wonach eine solche Unterbrechung innerhalb desselben Versicherungsfalles stets zur erneuten Anrechnung der Karenzzeit führe, ist jedoch rechtlich nicht haltbar. Entscheidend ist die Auslegung der Versicherungs- und Tarifbedingungen: Ein verständiger Versicherungsnehmer wird den Tarif TH 3 und Nr.8 Abs.1 TB dahin verstehen, dass die Karenzzeit auf den Beginn des Versicherungsfalles abstellt (‚Ablauf von 3 leistungsfreien Tagen seit Beginn des Versicherungsfalles‘). • Demnach ist bei wiederholter Arbeitsunfähigkeit innerhalb desselben Versicherungsfalles die tarifliche Karenzzeit insgesamt nur einmal anzusetzen; eine mehrfache Anrechnung innerhalb desselben Versicherungsfalles ist nicht aus den Bedingungen zu entnehmen. • Die Frage, ob das Versicherungsverhältnis wegen Eintritts von Berufsunfähigkeit geendet hat, hat das Berufungsgericht offen gelassen; daher ist die Sache zur weiteren Sachaufklärung und Entscheidung zurückzuverweisen. Die Revision ist insoweit begründet, dass die mehrfache Anrechnung der Karenzzeit innerhalb desselben Versicherungsfalles nicht gerechtfertigt ist; das Landgerichtsurteil wird im Kostenpunkt und hinsichtlich der zurückgewiesenen Berufung in Höhe von 3.780 € aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Der Kläger hat für die Tage, an denen er tatsächlich beruflich tätig war, keinen Tagegeldanspruch; für die erneuten Arbeitsunfähigkeitszeiten innerhalb desselben Versicherungsfalles ist die vereinbarte Karenzzeit jedoch nur einmal (ab Beginn des Versicherungsfalles) in Ansatz zu bringen. Ob das Versicherungsverhältnis wegen Berufsunfähigkeit beendet ist, bleibt vom Berufungsgericht zu klären; nach Feststellung ist entsprechend zu entscheiden und gegebenenfalls Nachzahlungen vorzunehmen.