IV ZR 55/14

Kein Anspruch auf PKV-Basistarif bei sozialhilfebezug und grundsätzlicher Zuordnung zur GKV • Empfänger von Sozialhilfeleistungen, die dem Grunde nach der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind, haben keinen Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif der privaten Krankenversicherung. • Die Regelung in § 5 Abs. 8a SGB V, die die Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers für Krankenbehandlung sichert, begründet keinen Anspruch auf privaten Basistarif nach § 193 VVG. • Bei erstmaligem Bezug von Sozialhilfe ab dem 1. Januar 2009 ist entscheidend, welchem Krankenversicherungssystem die Person grundsätzlich zuzuordnen ist (gesetzliche, private oder dritte Säule). Die Klägerin, seit 2004 mit Aufenthaltserlaubnis in Deutschland, bezog bis 30.04.2012 Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz und erhielt ab 01.05.2012 Sozialhilfe nach SGB XII. Sie und ihre drei minderjährigen Kinder ersuchten die Beklagte um Aufnahme in den Basistarif der privaten Krankenversicherung ab 01.06.2012; die Beklagte lehnte ab. Die Klägerin war bislang weder gesetzlich noch privat krankenversichert. Das Landgericht gab der Klage statt, das Oberlandesgericht wies sie ab; der BGH verwarf die Revision der Klägerin. Streitgegenstand ist, ob bei erstmaligem Sozialhilfebezug ab 2009 ein Anspruch auf PKV-Basistarif besteht oder ob der Sozialhilfeträger zuständig bleibt. • Anwendbare Normen: § 193 VVG (Versicherungspflicht und Basistarif), § 5 SGB V (Versicherungspflicht in der GKV), § 5 Abs. 8a SGB V (Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers), § 48 SGB XII i.V.m. § 264 SGB V (Sozialhilfeträger als Leistungsträger). • Auslegung: § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 VVG verweist auf Personen, die nicht gesetzlich versicherungspflichtig sind; Versicherungspflicht in der GKV richtet sich nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Personen, die bisher weder gesetzlich noch privat versichert waren, sind grundsätzlich in der GKV einzuordnen, sofern sie dem System der privaten Krankenversicherung nicht zuzuordnen sind. • Systematik und gesetzgeberischer Wille: Die Regelung in § 5 Abs. 8a SGB V verfolgt das Ziel, die Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers für die Krankenbehandlung sicherzustellen; dies dient der Abgrenzung der Leistungspflichten und bezweckt nicht, die Betroffenen in den Basistarif der PKV zu verweisen. • Zuordnungsprinzip: Für Personen, die erstmals ab 01.01.2009 Sozialhilfe beziehen, ist maßgeblich, welchem Krankenversicherungssystem sie grundsätzlich zuzuordnen sind. Nur solche, die dem Bereich der PKV zuzuordnen sind (z.B. zuvor privat versichert, Beamte, bestimmte Selbständige), kommen für den Basistarif in Betracht. • Fallanwendung: Die Klägerin war nie privat versichert und gehört nicht zu typischen PKV-Gruppen; sie ist daher dem Grunde nach gesetzlich krankenversicherungspflichtig. Der Sozialhilfebezug unterbricht diese Pflicht nur für die Dauer der Leistungen, macht sie jedoch nicht zum Anspruchsberechtigten auf den PKV-Basistarif. • Folgerung: Die Abgrenzungsregelungen verhindern, dass Sozialhilfeträger ihre Zuständigkeit umgehen, und begründen keinen eigenen Anspruch gegenüber privaten Versicherern. Eine verfassungsgerichtlich erforderliche Auslegung war nicht erforderlich. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; die Klägerin hat keinen Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif der Beklagten. Entscheidend ist, dass sie dem Grunde nach der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen ist, weil sie bisher weder gesetzlich noch privat versichert war und nicht zu den typischen Personen der PKV gehört. Die Zuständigkeit für die Krankenbehandlung während des Sozialhilfebezugs liegt beim Sozialhilfeträger nach § 48 SGB XII i.V.m. § 264 SGB V; die Regelung in § 5 Abs. 8a SGB V dient der Abgrenzung dieser Zuständigkeit und begründet keinen Anspruch auf privaten Basistarif. Daher besteht keine Verpflichtung der Beklagten, die Klägerin und ihre Kinder im Basistarif zu versichern; die Klägerin trägt die Prozesskosten der Revision.