5 K 1351/18.NW

Leitsatz: Die Arzneimittelbehörde darf einem Arzt die Anwendung von selbst hergestellten Präparaten aus xenogenen Organextrakten porciner Zellen bei seinen Patienten untersagen, weil es sich dabei um ein bedenkliches Arzneimittel im Sinne von § 5 AMG (juris: AMG 1976) handelt. Angesichts des fehlenden Wirksamkeitsbelegs des Arzneimittels reicht das einer präziseren Gewichtung nicht zugängliche Risiko immunologischer bzw. allergischer Reaktionen aus, um die Bedenklichkeit des Präparats zu begründen (im Anschluss OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19. Februar 2019, 6 A 10136/18.OVG, juris).(Rn.39) (Rn.49) Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Berufung wird zugelassen. Die zulässige Anfechtungsklage ist unbegründet. Die Verfügung des Beklagten vom 30. April 2018 in Gestalt der in der mündlichen Verhandlung vom 24. September 2019 abgegebenen Protokollerklärung sowie der Widerspruchsbescheid vom 10. September 2018 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO –). Die Ermächtigungsgrundlage für die Untersagung der stofflichen Überführung der von in der Firma B hergestellten xenogenen Organextrakte zu dem Praxisstandort des Klägers in A-Stadt, sowie für die Untersagung der Anwendung bei Menschen und der weiteren Lagerung findet sich in § 69 Abs. 1 Satz 1 Arzneimittelgesetz – AMG –. Danach treffen die zuständigen Behörden die zur Beseitigung festgestellter Verstöße und die zur Verhütung künftiger Verstöße notwendigen Anordnungen. Sowohl die hier ausgesprochene Untersagung der stofflichen Überführung als auch die Lagerung und Anwendung der Arzneimittel dienen der Vorbeugung künftiger Anwendungen und sind daher von der Generalklausel umfasst (vgl. OVG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 10. August 2016 – 6 B 10500/16.OVG –, juris, Rn. 34). I. In formeller Hinsicht bestehen gegen die Verfügung keine Bedenken, insbesondere war das beklagte Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung – LSJV – für ihren Erlass zuständig. In Übereinstimmung mit der Bewertung des OVG Rheinland-Pfalz im Parallelverfahren ... (Urteil vom 19. Februar 2019 – 6 A 10136718.OVG –, juris) geht die Kammer davon aus, dass der arzneimittelrechtliche Überwachungsauftrag auch die durch Ärzte hergestellten Arzneimittel umfasst mit der Folge, dass im vorliegenden Verfahren nicht nur die – nicht der Überwachung durch den Beklagten unterliegende – Herstellung der Präparate durch den Kläger in C-Stadt, Baden-Württemberg, sondern auch die streitgegenständliche stoffliche Überführung in seine Praxis in A-Stadt, die Lagerung und Anwendung bei seinen Patienten zum Überwachungsauftrag des Beklagten nach §§ 64, 69 AMG gehören (vgl. auch OVG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 10. August 2016 – 6 B 10500/16.OVG – , juris). 1. Entgegen der Auffassung des Klägers wird in der vorliegenden verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung und auch in der Kommentierung zum Arzneimittelgesetz vorausgesetzt, dass die Eigenherstellung von Arzneimitteln durch Ärzte dem Regime des Arzneimittelrechts nicht schon aus kompetenzrechtlichen Gründen entzogen ist. Zwar ist ihr Heilberufsausübungsrecht berührt. Dieses findet aber dadurch ausreichend Berücksichtigung, dass ein Arzt dem grundsätzlichen Verbot mit Erlaubnisvorbehalt gemäß § 13 Abs. 1 AMG nach der Ausnahmevorschrift des § 13 Abs. 2b Satz 1 AMG nicht unterliegt, sondern die beabsichtigte Herstellung der Arzneimittel lediglich der zuständigen Behörde nach § 67 Abs. 2 AMG anzuzeigen hat. Das Ärzteprivileg des § 13 Abs. 2b Satz 1 AMG gilt dann, wenn ein Arzneimittel vom Arzt unter seiner unmittelbaren fachlichen Verantwortung zum Zwecke der persönlichen Anwendung bei einem bestimmten Patienten hergestellt wird. Dagegen ist allerdings die Herstellung von Wirkstoffen tierischer Herkunft durch einen Arzt von der Ausnahmevorschrift in § 13 Abs. 2b Satz 1 AMG nicht erfasst (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 13. März 2018 – 9 S 1071/16 –, juris, Rn. 24 ff; VG Köln, Urteil vom 10. Mai 2016 – 7 K 1627/14 –, juris, Rn. 21ff). Darüber hinaus gelten auch für den Bereich der Arzneimittel Rückausnahmen, die in § 13 Abs. 2b Satz 2 AMG geregelt sind. So unterliegt etwa die Herstellung eines xenogenen Arzneimittels, aber auch eines Arzneimittels für neuartige Therapien, wie die Eigenfetttransplantation, der Pflicht zur Einholung einer arzneimittelrechtlichen Erlaubnis durch einen Arzt, sodass ihm gegebenenfalls die unerlaubte Behandlung – gestützt auf § 69 Abs. 1 Satz 1 AMG – untersagt werden kann (vgl. OVG Niedersachsen, Beschluss vom 26. Februar 2019 – 13 ME 289/18 –, juris, Rn. 13). Auch in materieller Hinsicht ist anerkannt, dass das Gebot der Arzneimittelsicherheit seitens der Ärzte zu beachten ist und sie sich nicht auf ihre Therapiefreiheit berufen können, um bedenkliche Arzneimittel im Sinne von § 5 AMG an die Patienten abzugeben. Der Gesetzgeber kann vielmehr die Therapiefreiheit, wie durch § 5 AMG geschehen, verfassungsrechtlich bedenkenfrei unter dem Gesichtspunkt der Gefahrenabwehr beschränken (vgl. Rehmann, Kommentar zum AMG, 4. Aufl. 2014, zu § 5 Rn. 1; OVG Niedersachsen, Urteil vom 31. Mai 2007 – 11 LB 350/05 –, Rn. 70, juris). 2. Die Kammer sieht auch unter Berücksichtigung des vom Kläger in Bezug genommenen Gutachtens von Prof. S „Arzneimitteltherapie und Arzneimittelsicherheit – Zur Einschränkbarkeit der erlaubnisfreien Arzneimittelherstellung durch Heilberufsangehörige zur Anwendung an eigenen Patienten (§13 Abs. 2b AMG)“ keine Veranlassung, im vorliegenden Verfahren die arzneimittelrechtliche Regelungsbefugnis infrage zu stellen. Vielmehr ist zu verweisen auf die Ausführungen des OVG Rheinland-Pfalz im bereits genannten Urteil vom 19. Februar 2019 (Rn. 21 - 22, juris): „Nach der Föderalismusreform vom 1. September 2006 bestehen keine durchgreifenden Zweifel mehr an der Bundeskompetenz zur Regelung des ärztlichen Herstellungsprozesses von Arzneimitteln, die der Anwendung bei eigenen Patienten dienen (vgl. Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 GG: Recht „der Arzneien“). Der Bundesgesetzgeber hat von dieser Kompetenz wirksam Gebrauch gemacht und das Rechtsregime des Arzneimittelrechts – und damit auch die Kompetenz der für den Vollzug dieses Gesetzes zuständigen Behörden – auf solche Arzneimittel erstreckt. Soweit der Kläger in der mündlichen Verhandlung sinngemäß eingewandt hat, es handele sich bei der Verfügung um einen Eingriff in seine ärztliche Therapiefreiheit, für deren Regelung keine Bundeskompetenz bestehe, so dass das Arzneimittelgesetz das LSJV hierzu auch nicht ermächtigen könne, greift dies nicht durch. Die Regelung der ärztlichen Eigenherstellung von Arzneimitteln (§ 13 Abs. 2b AMG) einschließlich der Ermächtigung zur Beseitigung und Verhinderung von Verstößen gegen die gesetzlichen Grenzen zulässiger Eigenherstellung (§§ 5, 69 Abs. 1 Satz 1 AMG) berührt zwar objektiv die ärztliche Berufsausübungsfreiheit (vgl. BVerfG, Urteil vom 16. Februar 2000 – 1 BvR 420/97 –, BVerfGE 102, 26 = juris Rn. 46). Sie gehört jedoch im Schwerpunkt dem Arzneirecht an, da sie die Herstellung von Arzneimitteln regelt. Allein ihr auch berufsregelnder Gehalt lässt die Bundeskompetenz nicht entfallen. Vielmehr ist dem Recht der Arzneien nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 GG ohne Weiteres immanent, dass es die ärztliche Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG berühren kann (vgl. Maunz/Dürig, GG, 84. EL August 2018, Art. 74 Rn. 219). Für patientenindividuell hergestellte Arzneimittel gilt in dieser Hinsicht nichts Anderes als für Fertigarzneimittel (vgl. zu diesen insoweit bereits BVerfG, Urteil vom 16. Februar 2000 – 1 BvR 420/97 –, BVerfGE 102, 26 = juris Rn. 53 a.E.).“ II. Die materiellen Voraussetzungen zum Erlass der angefochtenen Untersagungsverfügung liegen vor, denn sie dient der Verhütung künftiger Verstöße gegen das Arzneimittelgesetz, indem der Kläger ein bedenkliches Arzneimittel herstellt und bei seinen Patienten anwendet. 1. § 69 Abs. 1 Satz 1 AMG ermächtigt den Beklagten im maßgeblichen Zeitpunkt der Entscheidung über den Widerspruch zum Erlass einer konkret-individuellen Verfügung zur Durchsetzung der materiellen Anforderungen des AMG. Mit der Änderung des § 6 AMG mit dem Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung in der Fassung vom 9. August 2019 wurde zwar nunmehr eine Verordnungsermächtigung geschaffen, die das Bundesministerium für Gesundheit u.a. dazu ermächtigt, die Verwendung von Frischzellen generell zu verbieten, soweit es zur Risikovorsorge geboten ist (§ 6 Abs. 2 AMG n.F. in Verbindung mit der zugehörigen Anlage). Dabei werden mit dem Begriff der Frischzellen auch die vom Kläger verwendeten Präparate erfasst, die der Beklagte nunmehr in Übereinstimmung mit dem Gutachten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vom 14. Juli 2016 (im Folgenden BfArM-Gutachten) als xenogene Organextrakte bezeichnet. Die vom Gesetzgeber aufgegriffene Formulierung „Frischzellen“ wird definiert in § 1 Abs. 3 Frischzellenverordnung vom 4. März 1997 – FrischZV –, deren § 1 Abs. 1 vom Bundesverfassungsgericht in der bereits zitierten Entscheidung vom 16. Februar 2000 u.a. auf die Klage des Klägers hin für nichtig erklärt wurde. Nach der weiterhin geltenden Definition in § 1 Abs. 3 FrischZV sind Frischzellen tierische Zellen oder Gemische von tierischen Zellen oder Zellbruchstücken in bearbeitetem oder unbearbeitetem Zustand, die zur Anwendung beim Menschen bestimmt sind. Es besteht kein Zweifel, dass die aus porcinen Zellen gewonnenen Präparate des Klägers dieser Definition entsprechen. Derzeit fehlt es allerdings an einer auf die gesetzliche Neuregelung gestützten Verordnung. Nur zur Ergänzung wird darauf hingewiesen, dass auch mit dem im BfArM-Gutachten verwandten Begriff der xenogenen Organextrakte, die als avitale tierische Zellen oder Gemische von avitalen tierischen Zellen, Zellbruchstücke oder Zellbestandteile in bearbeitetem oder unbearbeitetem Zustand umschrieben werden (S. 2 des Gutachtens), die Präparate des Klägers erfasst werden. Die auf eine vermeintlich irreführende Verwendung des Wortes „xenogen“ gerichtete Kritik des Klägers überzeugt nicht, zumal er selbst im Internet mit dem Begriff „Organotherapie mit Vitalzellen“ wirbt (https://www....). 2. Offen bleibt, ob der Kläger bereits dadurch gegen das Arzneimittelrecht verstößt, dass er die xenogenen Organextrakte ohne arzneimittelrechtliche Erlaubnis nach § 13 Abs. 1 AMG herstellt und anwendet. Zwar dürfte ihm die Berufung auf das Ärzteprivileg in § 13 Abs. 2b AMG nicht bereits deshalb verwehrt sein, weil die Arzneimittel nicht zur Anwendung bei einem bestimmten Patienten hergestellt werden, denn dies ist ausdrücklich Gegenstand der vertraglichen Abrede des Klägers mit der Firma B (vgl. Ziff. 4 des Vertrags, Bl. ... der Verwaltungsakte). Es spricht aber viel dafür, dass der Kläger eine Herstellungserlaubnis benötigt, da er für die von ihm verwendeten Zellpräparate zunächst Wirkstoffe erzeugt, deren Herstellung ihrerseits nach § 13 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 AMG erlaubnisbedürftig ist (vgl. OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19. Februar 2019 – 6 A 10136718.OVG –, juris, Rn. 53 unter Bezugnahme auf VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 13. März 2018 – 9 S 1071/16 –, juris). Da der Beklagte die streitgegenständliche Verfügung jedoch nicht auf die fehlende Herstellungserlaubnis des Klägers gestützt hat, braucht diesem Umstand hier nicht näher nachgegangen zu werden. 3. Die Voraussetzungen zum Erlass der angefochtenen Untersagungsverfügung liegen jedenfalls deshalb vor, weil die vom Kläger hergestellten und angewandten Präparate bedenkliche Arzneimittel im Sinne von § 5 AMG sind. Nach dieser Vorschrift ist es verboten, bedenkliche Arzneimittel in den Verkehr zu bringen oder bei einem anderen Menschen anzuwenden. Gemäß § 5 Abs. 2 AMG sind Arzneimittel bedenklich, bei denen nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse der begründete Verdacht besteht, dass sie bei bestimmungsgemäßem Gebrauch schädliche Wirkungen haben, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgehen. a) § 5 Abs. 1 AMG, der den Bewertungsmaßstab für die Sicherheitsentscheidungen des pharmazeutischen Unternehmens, der Verkehrskreise und der staatlichen Überwachung festlegt, gewährleistet einen vorbeugenden Gesundheitsschutz und ist damit als eine Norm der präventiven Gefahrenabwehr einzuordnen. Im Kern handelt es sich um die Erweiterung des öffentlichen Rechts von der konkreten, individualisierbaren, begrifflich bestimmbaren Gefahrenabwehr zu einer sozialgestaltenden Risikovorsorge (Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, zu § 5 AMG, Anm. 1, m.w.N.). Dabei hat niemand einen Anspruch auf Erhalt eines als bedenklich eingestuften Arzneimittels, selbst wenn er (freiwillig) in die Gefährdung seiner Gesundheit einwilligt. Der Gesetzgeber stellt vielmehr auf den objektiven Gefährdungstatbestand und den Schutz der Allgemeinheit ab, so dass die Einwilligung des Einzelnen in seine Gefährdung keine rechtfertigende Wirkung entfalten kann. Auf die unterschiedliche Risikobereitschaft des Einzelnen kommt es daher nicht an (OVG Niedersachsen, Urteil vom 31. Mai 2007 – 11 LB 350/05 –, Rn. 70, juris m.w.N). Vor diesem Hintergrund hat es auf die Beurteilung der Bedenklichkeit des Arzneimittels keinen Einfluss, dass der Kläger – aufgrund der entsprechenden Auflage im Eilbeschluss der Kammer vom 13. August 2018 – diejenigen Personen, die eine Behandlung mit den von ihm hergestellten Zellpräparaten wünschen, über die Behandlungsrisiken im Einzelnen in einer ihnen verständlichen Sprache aufklärt. b) Der Begriff der bedenklichen Arzneimittel erfordert nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nicht die sichere Erwartung von schädlichen Wirkungen, sondern nur den begründeten Verdacht, es könne vermehrt zu solchen Nebenwirkungen kommen. Ein solcher Verdacht besteht danach schon dann, wenn ernstzunehmende Erkenntnisse einen solchen Schluss nahelegen, wobei auch allgemeine Erkenntnisse und nicht erst konkret aufzuzeigenden Gefährdungen ausreichen können (vgl. BVerwG, Urteil vom 19. November 2009 – 3 C 10/09 –, Rn. 35, juris, m.w.N.). Ein positiver Nachweis ist nicht erforderlich. Seine Notwendigkeit würde dem Gebot der Arzneimittelsicherheit zuwiderlaufen (BVerwG, Urteil vom 26. April 2007 – 3 C 36/06 –, Rn. 27, juris). Die Bedenklichkeit eines Mittels kann sich aus der Fachliteratur, aus aktuellen gutachterlichen Stellungnahmen, aus Mitteilungen der Arzneimittelkommission oder Stellungnahmen der Zulassungsbehörden ergeben. § 69 Abs. 1 AMG setzt keinen naturwissenschaftlichen Kausalitätsnachweis voraus, allerdings reichen bloße Vermutungen über Besorgnisse auch nicht aus (vgl. OVG Niedersachsen, Urteil vom 31. Mai 2007 – 11 LB 350/05 –, Rn. 70, juris m.w.N.). Der begründete Verdacht ist gegeben, wenn ein Zusammenhang zwischen Arzneimittelanwendung und schädlicher Wirkung wissenschaftlich plausibel erklärt ist, solange die den Verdacht begründenden Tatsachen nicht widerlegt sind oder eine andere Erklärung für die strittigen Wirkungen erhärtet ist (Rehmann, AMG, Kommentar, 4. Auflage, zu § 5 Rn. 2; vgl. auch: Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, zu § 5 AMG, Anm. 26, m.w.N.). c) Die nach diesen Grundsätzen vorzunehmende Nutzen-/Risikoabwägung fällt zu Lasten des Klägers aus, weil einer nicht nachgewiesenen Wirksamkeit der von ihm hergestellten xenogenen Organextrakte der begründete Verdacht schädlicher Wirkungen gegenübersteht, die ein unvertretbares Risiko für die Patienten bedeuten. aa) Der Nutzen eines Arzneimittels bemisst sich nach der gesetzlichen Umschreibung in § 4 Nr. 28 AMG an Hand seiner positiven therapeutischen Wirkungen. Die Wirksamkeit der klassischen Frischzelltherapie ist seit Jahren umstritten. Mit dieser Frage setzte sich bereits das Gutachten des Bundesgesundheitsamts (BGA) aus dem Jahr 1994 ausführlich auseinander und gelangte damals zu dem Ergebnis, dass keine Studie vorliegt, die geeignet sei, den Nachweis von Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Frischzellentherapie zu erbringen (BGA-Gutachten, S. 32). Das Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) kam in seinem Gutachten im Jahr 2015 ebenfalls zu dem Schluss, dass aufgrund fehlender klinischer Prüfungen und fehlender Aussagekraft der vorgestellten Anwendungsbeobachtungen die Wirksamkeit der Frischzellentherapie (in seiner klassischen Form) für keine Indikation wissenschaftlich belegt ist (PEI-Gutachten, S. 23). Das derzeit vom Kläger praktizierte Verfahren ist auf der Grundlage des neuen Gutachtens des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte ebenso zu beurteilen. Die Fachbehörde sieht – ebenso wie bei den klassischen Frischzellen – die Wirksamkeit von xenogenen Organextrakten aufgrund fehlender oder mangelhafter klinischer Prüfungen bei keinem der vielen Anwendungsgebiete als belegt an. Die postulierte Wirksamkeit – für welche Indikationen auch immer – stützt sich danach im Wesentlichen auf nicht repräsentative Erfahrungsberichte, insbesondere auch deshalb, weil keine standardisierten Arzneimittel zur Anwendung kommen, sondern durch den Arzt hergestellte patientenindividuelle Präparate, die aus einer Vielzahl von unterschiedlichen Organen aus unterschiedlichen Tierspezies hergestellt werden und sich qualitativ und quantitativ unterscheiden. Die Wirkprofile, Dosis-Wirkungsbeziehung und Wirkmechanismen sind nach den Erkenntnissen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte unbekannt (BfArM-Gutachten, S. 10). Insoweit besteht kein Anlass, das BfArM-Gutachten aus formalen Gründen unberücksichtigt zu lassen, weil die erstellenden Personen nicht ersichtlich sind. Insbesondere handelt sich gerade nicht um ein Gutachten im Sinne des § 64 Abs. 2 Satz 2 und 3 AMG, der die Beiziehung von Sachverständigen bzw. die Beteiligung von Angehörigen der zuständigen Bundesoberbehörden im Einzelfall regelt. Das BfArM-Gutachten wurde demgegenüber im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit zur Frage der möglichen Bedenklichkeit von xenogenen Organextrakten auf der Grundlage von § 62 Abs. 1 AMG erstellt. Als reines Internum bedarf es grundsätzlich nicht der Offenlegung des jeweiligen Verfassers. Vielmehr erübrigt sich die formale Frage der Fachkompetenz aufgrund der Autorisierung durch die Fachbehörde. Die über einen Zeitraum von 25 Jahren seitens der Fachbehörden durchgängig vorgenommene negative Nutzenbewertung vermag der Kläger nicht in Frage zu stellen. Er macht geltend, dass für die Wirksamkeit ärztlicher Behandlungsmethoden keine Studien möglich seien, wie sie für die Entwicklung von Fertigarzneimitteln gefordert würden. Die 45jährige Erfahrung des Klägers und seines Vaters belegten die Wirksamkeit. Er verweist auf die Zufriedenheit der langjährigen Patienten und bezieht sich außerdem auf eine von R... erstellte prospektive Beobachtungstudie („Studienergebnisse zur Behandlung unterschiedlicher Beschwerden“, Bl. 98 ff der Verwaltungsakte) Erfahrungsberichte über einen subjektiven Nutzen vermögen allerdings eine nach wissenschaftlichen Standards belegbare Wirksamkeit der Therapie nicht zu ersetzen. Dies gilt auch für die in Bezug genommene Studie, da auch sie lediglich auf eigenen Angaben der Patienten beruht. Dabei ist es der Sphäre des das Arzneimittel herstellenden und anwendenden Arztes zuzuordnen, wenn sein Nutzen nicht anhand objektiver Kriterien beurteilt werden kann, weil, wie das BfArM in seinem Gutachten hervorhebt, dessen jeweilige Wirkprofile, Dosis-Wirkungsbeziehung und Wirkmechanismen unbekannt sind. Nur der Hersteller bzw. Anwender selbst hätte es in der Hand, ein Arzneimittel einer wissenschaftlichen Überprüfung überhaupt zugänglich zu machen. bb) Der Beklagte geht weiter zu Recht davon aus, dass die vom Kläger entwickelte Therapie für seine Patienten schädliche Wirkungen haben kann. Dabei sind unter schädlichen Wirkungen die Folgen der bestimmungsgemäßen Anwendung eines Arzneimittels zu verstehen, die die Gesundheit von Mensch und Tier nachteilig beeinflussen. Die Wirkungen können unmittelbarer oder mittelbarer Art sein (Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, zu § 5 AMG, Anm. 15). Bei der parenteralen Verabreichung von xenogenen Organextrakten ergeben sich zwei maßgebliche Risikofaktoren: Zum einen besteht die Gefahr der Übertragung von Krankheitserregern (aaa), und zum anderen ist mit der Therapie das Risiko immunologischer/allergischer Ereignisse verbunden (bbb). aaa) Die Gefahr der Übertragung von Krankheitserregern ist – aufbauend auf den zuvor erstellten Bewertungen durch das Bundesgesundheitsamt und das Paul-Ehrlich-Institut – Gegenstand der Untersuchung im BfArM-Gutachten. Danach muss von einer mikrobiologischen Grundbelastung des Ausgangsmaterials ausgegangen werden, sodass geeignete Maßnahmen zur Sicherstellung der Sterilität und Virussicherheit als zwingend erforderlich angesehen werden (BfArM-Gutachten S. 13). Im Fall der Verwendung von Ausgangsmaterial von Schweinen, das wie im Fall des Klägers aus landwirtschaftlichen Haltungsformen stammt, wird ein hohes Risiko der Belastung mit einem breiten Spektrum an Viren angenommen. Dabei kann eine große Anzahl von Viren bei parenteraler Verabreichung von xenogenen Organextrakten ein Risiko für Infektionen beim Menschen darstellen (BfArM-Gutachten S. 21f). Zudem kann es während der Gewinnung der tierischen Organe durch Schlachtung zur Kontaminierung durch Bakterien und Pilze kommen (BfArM-Gutachten S. 28). Ob die Maßnahmen des Klägers insbesondere zur Virusabreicherung durch den Gefrierprozess und durch Sterilfiltrationen, die er im vorliegenden Verfahren ausführlich beschrieben hat, ausreichen, um die mit der Verabreichung der aus Thymuszellen von Schweinen gewonnenen Präparate verbundenen Krankheitsrisiken ausreichend zu minimieren, kann vorliegend offen bleiben, denn die Bedenklichkeit des Arzneimittels ergibt sich hier jedenfalls aus dem Risiko immunologischer/allergischer Ereignisse. bbb) Der Verdacht der Schädlichkeit der Therapie des Klägers beruht nach Auffassung der Kammer – in Übereinstimmung mit dem OVG Rheinland-Pfalz im Urteil vom 19. Februar 2019 – entscheidend auf dem Risiko immunologischer/allergischer Ereignisse, wie es im BfArM-Gutachten (S. 31ff) ausführlich beschrieben wird. Zwar sind laut Gutachten gezielte Untersuchungen zur Immunogenität von xenogenen Organextrakten nicht bekannt. Gleichwohl gibt es danach eine erhebliche Zahl an Meldungen, die die Risiken belegen. Da die Behandlungen mit xenogenen Organextrakten zumeist zwischen 10 und 40 Injektionen (2-3 Injektionen/Woche) umfassen, ist in jedem Fall mit einer Immunantwort zu rechnen, denn die xenogenen Organextrakte enthalten große Mengen Fremdproteine oder andere für das menschliche Immunsystem fremde Substanzen. Inwieweit sich die Immunogenität von Frischzellen im engeren Sinne, avitalen Zellen und löslichen Zellbestandteilen unterscheidet, ist allerdings mangels systematischer Untersuchungen und der unterschiedlichen Zusammensatzung der Präparate, bedingt durch die Verwendung unterschiedlicher Spezies, Organe und Herstellungsprozesse, unbekannt (BfArM-Gutachten S. 32). Insgesamt besteht laut Gutachten prinzipiell bei allen parenteral verabreichten xenogenen Organextrakten ein Risiko des Auftretens von immunologischen/allergenen Nebenwirkungen, insbesondere bei einer wiederholten Anwendung. Eine Minimierung dieses Risikos ist nach den gutachterlichen Feststellungen nicht möglich. Es sind laut BfArM-Gutachten keine klinischen Studien bekannt, die eine potenzielle Assoziation zwischen xenogenen Organextrakten und Autoimmunreaktionen bzw. allergischen Reaktionen adressieren, sodass Schweregrad und Häufigkeit von arzneimittelinduzierten Autoimmunerkrankung und allergischen Reaktionen nicht beziffert werden können. Die Fachbehörde sieht es jedoch als belegt an, dass schwerwiegende allergische Nebenwirkungen in Form von immunologischen/allergischen Reaktionen auftreten können, die bis zum Tode führen. Zudem wird betont, dass ein möglicher Zusammenhang mit einer Organotherapie wegen langsamer Krankheitsverläufe von (Auto)-Immunerkrankungen nicht immer sicher erkannt wird. Weiter wird auch das Problem der Untererfassung der immunologischen Nebenwirkungen gesehen, da es insbesondere keine gesetzliche Meldepflicht gibt (BfArM-Gutachten S. 36). Die Einwendungen des Klägers gegen die Erkenntnisse der Fachbehörden überzeugen nicht. Er meint, das Risiko durch schwerwiegende immunoallergische Reaktionen sei als äußerst gering einzustufen und verweist insoweit auf risikominimierende Maßnahme wie etwa der Entscheidung für die Spezies Schwein als Ausgangsmaterial, weil diese den Menschen physiologisch am ähnlichsten und daher bereits weniger allergen sei als andere Spezien. Die Hauptbestandteile und Auslöser für schwerwiegende immunallergische Reaktionen lägen auf den Zellmembranen, die hier durch das Herstellungsverfahren zerstört und durch zwei ausschlaggebende Schritte stark abgereichert würden, nämlich durch Tieffrieren/Auftauen und durch die. Durch die anschließende gezielte Zentrifugation sedimentierten die Zellmembranpartikel. Kleinere Membranpartikel würden durch die folgenden Filtrationsschritte zusätzlich abgereichert. Diesen Darlegungen ist der Beklagte ausführlich und plausibel entgegengetreten und hat insbesondere darauf hingewiesen, dass die Aufbereitungsverfahren im Hinblick auf die Allergierisiken nicht die Entfernung sämtlicher (Fremd-)Proteine und anderer immunogener Strukturen bedeuteten. Zum Beleg dafür, dass tatsächlich keine immunallergischen Reaktionen aufträten, verweist der Kläger auch auf eine „Retrospektive Durchsicht der Patientenakten 2015“ (Bl. 229 ff GA Eilverfahren), wonach bei insgesamt 291 behandelten Patienten lediglich in fünf Fällen die Feststellung „Rötung Einstichstelle“ vermerkt ist, während alle übrigen Patienten die Behandlung gut vertragen hätten. Dabei bleibt jedoch unberücksichtigt, dass sich viele (Auto-)Immunerkrankungen über einen längeren Zeitraum entwickeln, so dass ein möglicher Zusammenhang mit einer Organotherapie nicht immer sicher erkannt werden wird (BfArM-Gutachten S. 41). Insoweit kann schon nicht davon ausgegangen werden, dass Anzeichen für Krankheitsverläufe während der Behandlungszeit durch den Kläger auftreten und in seine Patientenakten aufgenommen werden können. Hiervon ausgehend erscheint der Vortrag des Klägers, es sei bei den Behandlungen keine einzige schwerwiegende immunallergische Reaktion oder sonstige Vorkommnisse von Erkrankungen erkennbar gewesen, nicht geeignet, die aufgezeigten Risiken für das Immunsystem der Patienten in Zweifel zu ziehen. Entscheidend bleibt, dass im BfArM-Gutachten eindeutig festgestellt wird, dass eine Minimierung des immunologischen/allergenen Potenzials der xenogenen Organextrakte nicht möglich ist, weil grundsätzlich davon auszugehen ist, dass bei parenteraler Verabreichung jedes Fremdprotein, aber auch andere Fremdsubstanzen, wie bestimmte Lipid- oder Zuckerstrukturen, eine Immunantwort hervorrufen kann (BfArM-Gutachten, S. 40). cc) Nach obigen Grundsätzen fällt die Nutzen-/Risikoabwägung zu Lasten der Herstellung und Anwendung der Gefrierzellentherapie des Klägers aus, denn der auf ernstzunehmenden Erkenntnissen beruhende Verdacht schädlicher Wirkungen in Form der Gefahr erheblicher immunologischer/allergischer Ereignisse bedeutet hier ein unvertretbares Risiko. Dabei wird nicht verkannt, dass auch nach den ausführlichen Darlegungen des BfArM-Gutachtens Vieles über die Wirkweise der Behandlung mit xenogenen Organextrakten im Dunkeln zu liegen scheint. Dies gilt insbesondere im Hinblick darauf, dass es nicht möglich ist, die Reaktionen des Immunsystems auf die Zellpräparate verlässlich abzuschätzen. Laut BfArM-Gutachten sind keine klinischen Studien zur potenziellen Assoziation zwischen xenogenen Organextrakten und Autoimmunreaktionen bzw. allergischen Reaktionen bekannt, sodass zu Schweregrad und Häufigkeit von arzneimittelinduzierten Autoimmunerkrankung und allergischen Reaktionen keine Aussage gemacht werden kann. Die besondere Problematik besteht darin, dass die zur individuellen therapeutischen Anwendung vom Arzt hergestellten Organextrakte keinem transparenten standardisierten Herstellungs- und Anwendungsverfahren unterliegen. Eine Risikoabschätzung scheitert gerade daran, dass es an einer hinreichenden, wissenschaftlichen Methoden zugänglichen Datenbasis fehlt, wie vom BfArM nachvollziehbar dargelegt wird. Es lässt sich dementsprechend nicht im Einzelnen ermitteln, wie hoch die Gefahr immunologisch/allergischer Ereignisse mit einem erheblichen Schädigungspotential für die Patienten ist. Dies gilt etwa auch zu der Frage, inwieweit sich die Risiken der Verabreichung von klassischen Frischzellen von denen bei der Injektion avitaler Zellextrakte wie im Fall der klägerischen Therapie unterscheiden. Problematisch erscheint insbesondere, dass die Krankheitsverläufe von (Auto)-Immunerkrankungen langsam sein können, sodass ein möglicher Zusammenhang mit einer Organotherapie nicht immer sicher erkannt werden kann. In diesem Zusammenhang sind die Ausführungen des Klägers zu den eigenen Beobachtungen bei seinen Patienten nicht geeignet, die Gefahren zu relativieren, denn laut BfArM-Gutachten sind gerade die Spätreaktionen problematisch, und der Kläger trägt selbst nicht vor, die langfristigen Wirkungen der Therapie auf das Immunsystem seiner Patienten überhaupt erfassen zu können. Insgesamt gesehen kann hier zwar auch auf der Grundlage der ausführlichen Untersuchungen im BfArM-Gutachten von einer konkreten Gefahrenlage nicht die Rede sein. Für einen begründeten Verdacht im Sinne des § 5 AMG bietet das Gutachten jedoch ausreichend plausible Erklärungen. Obwohl sich damit letztlich nicht auslosten lässt, wie wahrscheinlich das Risiko schwerwiegender immunologischer/allergischer Reaktionen bei den Patienten gerade auch unter Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren ist, so besteht auf der Grundlage der vorliegenden Gutachten der Fachbehörden doch kein Zweifel, dass dieses Risiko tatsächlich besteht und nicht nur eine reine Mutmaßung des Beklagten darstellt. Angesichts des fehlenden Wirksamkeitsbelegs des Arzneimittels reicht hier das einer präziseren Gewichtung nicht zugängliche Risiko immunologischer bzw. allergischer Reaktionen aus, um die Bedenklichkeit des Präparats zu begründen. Je weniger wirksam nämlich ein Arzneimittel ist, desto eher führen auch nur geringe Risiken zu einer Bedenklichkeit (vgl. OVG Niedersachsen, Urteil vom 31. Mai 2007 – 11 LB 350/05 –, Rn. 70, juris). Schon ein geringes Risiko muss bei geringem Nutzen nicht mehr hingenommen werden (vgl. Hofmann, in: Kügel/Müller/Hofmann, Arzneimittelgesetz, Kommentar, 2. Aufl., zu § 5, Rn. 33). 4. Geht der Beklagte zu Recht davon aus, dass der Kläger ein bedenkliches Arzneimittel herstellt und anwendet, so erweist sich die angefochtene Untersagungsverfügung weiterhin nicht als ermessenfehlerhaft. a) Ein gegenüber der Untersagung der stofflichen Überführung von der in der Firma B hergestellten xenogenen Organextrakte zu dem Praxisstandort des Klägers in A-Stadt, sowie für die Untersagung der Anwendung bei Menschen gleich geeignetes milderes Mittel zur Erreichung der damit verfolgten Gefahrenabwehrziele ist nicht ersichtlich. Selbst wenn es möglich wäre, das Übertragungsrisiko von Krankheitserregern durch die Verpflichtung zu Sicherheitsvorkehrungen in Form von bestimmten Abreicherungsverfahren zu beeinflussen, gilt dies nicht im Hinblick auf die dargelegten immunologischen bzw. allergischen Risiken, die mit der Verabreichung der xenogenen Organextrakte verbunden sind. Hier ist eine Risikominimierung nach der klaren Aussage im BfArM-Gutachten nicht möglich. b) Die Untersagung der Anwendung der xenogenen Organextrakte ist mit Blick auf die betroffenen Grundrechte des Klägers, insbesondere hinsichtlich der in Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz – GG – geschützten Freiheit der Berufsausübung verhältnismäßig, denn dem Grundsatz der Arzneimittelsicherheit ist insoweit der Vorrang vor der ärztlichen Therapiefreiheit einzuräumen (s. o. I.1.). Wenn ein Arzneimittel, wie hier festgestellt, mit unvertretbaren gesundheitlichen Risiken für die Patienten verbunden sind, darf die ärztliche Herstellung und Anwendung aus Gründen des Gesundheitsschutzes untersagt werden. 5. Die Androhung eines Zwangsgeldes in Höhe von 1.000 € in Ziff. 3 der Verfügung vom 30. April 2018, der für jeden Fall der Zuwiderhandlung gegen die unter Ziff. 1 im Einzelnen verfügte Untersagungsanordnungen gelten soll, ist schließlich rechtlich nicht zu beanstanden. Sie findet ihre Rechtsgrundlage in §§ 64 in Verbindung mit § 66 Landesverwaltungsvollstreckungsgesetz – LVwVG –. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 154 Abs. 1 VwGO. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten beruht auf § 167 VwGO. Die Zulassung der Berufung erfolgt gemäß §§ 124a Abs. 1 in Verbindung mit § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO. Beschluss Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 157.274,03 € festgesetzt. Gründe Die Festsetzung des Wertes des Verfahrensgegenstandes beruht auf § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz – GKG –. Dabei bietet der Streitwertkatalog für die Verwaltungsgerichtsbarkeit (NVwZ Beilage 2013, 57 ff), der im Bereich des Arzneimittelrechts unter Ziffer 4 lediglich auf das Lebensmittelrecht verweist, wonach gemäß Ziff. 25.2 der Jahresbetrag der erwarteten wirtschaftlichen Auswirkung maßgeblich sein soll, keine ausreichende Orientierung. Die Kammer kann sich aber der Rechtsprechung des OVG Nordrhein-Westfalen anschließen, wonach Grundlage für die Streitwertfestsetzung in arzneimittelrechtlichen Verfahren der Jahresgewinn ist (Beschluss vom 30. November 2010 – 13 E 1222/10 –, Rn. 4, juris). Da der Kammer die Angaben zum Gewinn in der Erklärung des Steuerberaters des Klägers vom 25. September 2019 (Bl. 254 GA) als zu unsubstantiiert erscheinen, macht sie von dem in § 52 Abs. 1 GKG eingeräumten Ermessen in der Weise Gebrauch, dass sie – wie im Parallelverfahren ... – von einem Drittel des Jahresumsatzes als Gewinn ausgeht (s. OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 25. Januar 2011 – 13 E 10/11 –, Rn. 5, juris, m.w.N.). Die vom Kläger im genannten Schreiben mitgeteilten Jahresumsätze für die Praxis in A-Stadt belaufen sich auf 487.917,46 € für 2016, 487.766,88 € für 2017 und 439.782,02 für das Jahr 2018. Damit ergibt sich ein durchschnittlicher Umsatz der offenbar ausschließlich auf die Zelltherapie ausgerichteten Praxis des Klägers in A-Stadt von 471.822,10 €, sodass der Gewinn mit einem Drittel hiervon angesetzt werden kann. Der Kläger, approbierter Arzt, betreibt seit etwa 20 Jahren in A-Stadt eine bereits von seinem Vater gegründete Praxis für Frischzellentherapie. Bei den Patienten wurden in der klassischen Form - in der Regel aus Schafsföten gewonnene - lebende tierische Zellen injiziert mit der Absicht, eine revitalisierende Wirkung zu erzielen. Die Anwendung von Therapien mit Frischzellen ist seit Jahrzehnten in der medizinischen Wissenschaft umstritten. In den meisten europäischen und vielen außereuropäischen Staaten, einschließlich der USA und Kanada, ist die Anwendung wegen der fehlenden Wirkung und der mit dieser Therapie verbundenen Risiken verboten. In Deutschland war die Frischzellentherapie bereits im Jahr 1994 Gegenstand einer Untersuchung des damals zuständigen Bundesgesundheitsamts (BGA, Bl. ...ff der Verwaltungsakte – VA –), das feststellte, den erheblichen Risiken stehe keine nachgewiesene Wirksamkeit von Frischzellen in den beanspruchten Indikationen gegenüber. Anschließend trat im Jahr 1997 die sog. Frischzellen-Verordnung in Kraft, mit der die Herstellung von Arzneimitteln, bei denen tierische Zellen oder Gemische von tierischen Zellen oder Zellbruchstücken verwendet werden, die zur Anwendung beim Menschen bestimmt sind, verboten wurde. Diese Regelung wurde vom Bundesverfassungsgericht mit Urteil vom 16. Februar 2000 (1 BvR 420/97, BVerfGE 102, 26) mangels Gesetzgebungskompetenz des Bundes für verfassungswidrig erklärt. Nachdem im Zuge der Föderalismusreform die Zuständigkeit des Bundes geschaffen worden war, wurde das Arzneimittelgesetz u.a. dahingehend geändert, dass ab 2012 auch Ärzte in bestimmten Fällen der arzneimittelrechtlichen Herstellungserlaubnispflicht unterliegen (§ 13 Abs. 2b Arzneimittelgesetz – AMG –). Dies gilt auch für xenogene Arzneimittel. Der Kläger verfügt nicht über eine solche Herstellungserlaubnis. Allerdings praktiziert er die klassische Frischzelltherapie (xenogenes Arzneimittel) seit 2014 nicht mehr. Die nunmehr als Organotherapie mit Vitalzellen bezeichnete Behandlung erfolgt derzeit mit parenteral verabreichten Extrakten aus Thymusdrüsenzellen von Schweinen, die zuvor tiefgefroren wurden. Die so gewonnenen Präparate werden von dem Beklagten – in Übereinstimmung mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) – als xenogene Organextrakte (xOE) bezeichnet. Die verwendeten Organe bzw. Gewebe der Schweine werden in der Firma B, C-Stadt, aufbereitet, die dafür entsprechende Räumlichkeiten, Einrichtungen und Personal zur Verfügung stellt (vertragliche Vereinbarung Bl. ... ff VA). Bereits im Jahr 2014 legte der Kläger dem Beklagten insoweit eine Arbeitsanweisung zur Organgewinnung auf dem Schlachthof mit Stand vom 12. Mai 2014 sowie eine „Herstellungsanweisung für Thymus ... Extrakt“ (Bl. ... VA). Danach wird dem Tierkörper das Organ nach der Schlachtung im Schlachtbetrieb entnommen, eingefroren und bei -18° gelagert. Am Tag der eigentlichen Herstellung wird das Organ unter sterilen Kautelen zerkleinert, die Gewebestücke in sterilem Wasser für Injektionszwecke suspendiert, homogenisiert, das Homogenat mit isotonischer Kochsalzlösung versetzt und dann zentrifugiert. Der nicht sedimentierte Überstand wird nach Vorfiltration und weiteren Schritten über Sterilfilter mit 0,45 µm bzw. 0,2 µm Porengröße filtriert. Dieses Filtrat wird in sterile Behältnisse abgefüllt, dicht verschlossen und bei -18° gelagert. Mit Schreiben vom 27. Februar 2018 hörte der Beklagte den Kläger zur Frage des Erlasses einer Untersagungsverfügung an und verwies dabei auf ein neues Gutachten des BfArM vom 14. Juli 2016 („Gutachten zu xenogenen Organextrakten bei parenteraler Anwendung am Menschen“ Bl. ... ff VA) sowie ein Urteil der Kammer vom 19. Dezember 2017 (5 K 903/16.NW). Er führte aus, die vom Kläger verwendeten Schlachtkörper würden nicht regelhaft über weitere Laboruntersuchungen auf Erreger geprüft, die bei anderer Nutzung als Lebensmittel auf den Menschen übertragbar seien im Sinne von Zoonose-Erregern. Auch wenn bei Verwendung der 0,45 µm und 0,2 µm-Filter Bakterien aus der zu filtrierenden Flüssigkeit weitestgehend entfernt würden, gelte dies nicht für Viren, deren Größen im Regelfall etwa zwischen 20 nm und 100 nm lägen. Auch über einen Sterilitätstest nach dem Europäischen Arzneibuch (Ph.Eur) sei die Abwesenheit von Viren nicht sicher nachweisbar. Bereits die Vorgehensweise bei der Herstellung sei nicht geeignet, die notwendige Sicherheit in Bezug auf eine mögliche Erregerübertragung zu gewährleisten. Weder sei das vom Schlachthof bezogene Ausgangsmaterial sicher frei von vermehrungsfähigen Erregern, noch könnten die einzelnen Herstellungsschritte, die insbesondere die Inaktivierung von Viren nicht sicher ausschließen könnten, auf den Menschen übertragbare Erreger mit hinreichender Sicherheit ausschließen. Es bestehe ein signifikantes Risiko der Übertragung insbesondere viraler Erreger auf den Menschen. Zudem verwies der Beklagte auf das bei jeder parenteralen Anwendung insbesondere von Fremdproteinen bestehende Risiko des Auftretens immunologischer bzw. allergischer Reaktionen. Hiervon sei auf der Grundlage des BfArM-Gutachtens auch bei der Verfahrensweise des Klägers auszugehen. Dagegen fehlten bislang nach wissenschaftlichen Standards erhobene Wirksamkeitsnachweise bei bestimmten Erkrankungen. Angesichts des negativen Nutzen-Risiko-Verhältnisses handele es sich um ein bedenkliches Arzneimittel, dessen Anwendung verboten sei. Hinsichtlich des Risikos immunallergischer Reaktionen bestünden zwischen dem bereits gerichtlich entschiedenen Verfahren und den vom Kläger hergestellten xenogenen Organextrakte keine signifikanten Unterschiede. Der Kläger nahm mit Anwaltsschreiben vom 19. März 2018 ausführlich Stellung. Er machte geltend, die beabsichtigten Maßnahmen verletzten ihn in seiner Berufsausübungsfreiheit. Das von ihm hergestellte Präparat sei kein Fertigarzneimittel, das in Verkehr gebracht werde. Es sei auch nicht bedenklich im Sinne von § 5 AMG, denn der angeblich fehlende Wirksamkeitsnachweis sei durch die jahrzehntelange Praxis der therapierenden Ärzte, die Zufriedenheit der langjährigen Patienten und durch eine von R... erstellte prospektive Beobachtungstudie (Bl. ... ff VA) widerlegt. Das den Zellextrakten angelastete Allergiepotential existiere nicht. Auch das Virenrisiko werde falsch bewertet. Insbesondere würden Viren, deren Größen zwischen 20 und 200 nm lägen, bei Verwendung von 100 nm-Filtern eliminiert bzw. abgereichert (ICH Top Q5A (R1)). Dies sei ausreichend. Immunallergische Reaktionen seien bei Thymus-Zellextrakten praktisch ausgeschlossen, da die Zellmembrane beseitigt seien. Mit Verfügung vom 30. April 2018 wurde dem Kläger untersagt, weiterhin xenogene, d.h. von Schweinen, aber auch von anderen Tieren stammende Organextrakte zur späteren Anwendung bei Menschen vom Ort der Herstellung z.B. in der Firma B, C-Stadt, aber auch von jedem anderen Herstellungsort zu seinem Praxisstandort in A-Stadt, aber auch an jedem anderen Ort in Rheinland-Pfalz zu verbringen oder verbringen zu lassen. Außerdem wurde ihm insbesondere untersagt, bereits hergestellte und in seinen Praxisräumlichkeiten aufbewahrte xenogene Organextrakte bei Menschen anzuwenden oder zu lagern. Dazu wurde ausgeführt, xenogene Organextrakte gemäß der Verfügung seien von Tieren stammende Zellen oder Gewebe im Sinne von § 1 Abs. 3 Frischzellen-Verordnung (FrischZV), die nach ihrer Herstellung bzw. Gewinnung durch verschiedene Arbeitsschritte wie insbesondere durch Zerkleinern und Filtrieren weiterverarbeitet und damit einhergehend auch abgetötet werden, im Wesentlichen Zellbruchstücke und Zellbestandteile enthalten und zur parenteralen Anwendung bei Menschen bestimmt sind (Ziff. 1 der Verfügung). Es wurde die sofortige Vollziehung angeordnet (Ziff. 2) und für jeden Fall der Zuwiderhandlung ein Zwangsgeld in Höhe von 1.000 € angedroht (Ziff. 3). Zur Begründung seiner Entscheidung stellte der Beklagte im Wesentlichen darauf ab, das vom Kläger praktizierte Verfahren der mechanischen Bearbeitung und der Filtrationsschritte sei nicht geeignet, die mit den xenogenen Organextrakten verbundenen Risiken signifikant zu vermindern. Es handele sich bei den von ihm hergestellten und an Patienten angewendeten Präparaten um bedenkliche Arzneimittel, da dem nicht nachzuweisenden Nutzen bedeutende Risiken wegen der Gefahren bei Übertragung von tierischen Erregern, insbesondere von Viren mit entsprechenden gravierenden Folgeerkrankungen sowie massive Reaktionen immunallergischer Natur gegenüberstünden. Es liege kein Verstoß gegen Art. 12 Grundgesetz – GG – vor, denn § 5 AMG stelle eine gesetzliche Bestimmung dar, die auch für die Berufsausübung der Ärzte einschlägig sei. Zum fehlenden Nachweis des Nutzens der Therapie wurde Bezug genommen auf die genannten Gutachten des BGA von 1994 und des BfArM von 2016 sowie auf ein Gutachten des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) von 2015 (Bl. ... ff VA). Danach sei festzustellen, dass aufgrund der Auswertungen der Veröffentlichungen über die Wirksamkeit von Frischzellen einschließlich xenogener Organextrakte die Wirksamkeit bzw. der Nutzen bei verschiedenen Erkrankungen nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft nicht nachgewiesen werden konnte. Zu den Risiken wurde ausgeführt, behandelte Patienten könnten unmittelbar durch immunallergische Reaktionen gefährdet werden, die sich insbesondere auch in schwerwiegenden neurologischen Erkrankungen manifestieren könnten. Auch die weitgehende Zerstörung der Zellen und nachfolgende Filtrationsschritte könnten an dem Risiko des Auftretens immunallergischer Reaktionen nicht grundsätzlich etwas ändern. Daneben gebe es Risiken der Übertragung von Krankheitserregern. Zum Beleg wurde insbesondere auf Q-Fieber-Infektionen verwiesen, die im Jahr 2014 bei Patienten des Klägers aufgetreten seien, nachdem sie von ihm mit Frischzellen behandelt worden seien. Die Präparate waren aus Föten einer in E-Dorf gehaltenen Schafherde gewonnen worden, in der die Erkrankung ebenfalls festgestellt wurde. Das PEI habe die Übertragung von Q-Fieber durch die Frischzellbehandlung aufgrund der festgestellten zeitlichen und epidemiologischen Zusammenhänge als wahrscheinlich eingestuft. Derzeit ließen die Erkenntnisse über das vom Kläger nunmehr verwendete Tiermaterial aus einem Schlachthof und das Herstellungsverfahren ohne sichere Inaktivierungs- oder Eliminierungsschritte zur Entfernung insbesondere von Viren jedenfalls nicht den Schluss zu, dass eine Übertragung tierischer Erreger ausgeschlossen sei. Auch insoweit stützte sich der Beklagte insbesondere auf die Ausführungen im BfArM-Gutachten zu Viren, die vom Schwein auf den Menschen übertragen werden könnten. Auch Filter mit kleinen deklarierten Porenweiten könnten keine sichere vollständige Abscheidung vorhandener Viren gewährleisten. Die vom Kläger in Bezug genommene Guideline ICH Q5A (R1) könne zweifellos als fachliche Grundlage zur Vorgehensweise um die Virussicherheit auch der xenogenen Organextrakte herangezogen werden, wenngleich die Bezugnahme vor allem auf „Cell Lines“ d.h. Zelllinien erfolge. Dabei handele es sich um Zellen, die im Regelfall im Labor aus bereits vorhandenen und charakterisierten Zellbänken vermehrt würden und nicht bei jeder Produktionscharge unmittelbar von Tieren gewonnen würden. Bei der Verwendung von Schlachthofmaterial sei demgegenüber eine sachgerechte Charakterisierung des Ausgangsmaterials für die xenogenen Organextrakte im Sinne der Note for Guidance (NfG) praktisch unmöglich. Auch fehle es an Ansätzen, die ebenfalls empfohlene Charakterisierung der Effektivität des Filtrationsschrittes zu gewährleisten. Die NfG stütze gerade die Vorgehensweise des Klägers nicht hinreichend. Für die Bewertung des Risikos sei auch die Sicherheit der Tierhaltung wesentlich. Hier sei maßgeblich, dass der Kläger das Ausgangsmaterial vom Schlachthof beziehe und somit keine Isolierhaltung der Tiere praktiziert werde. Nur diese ermögliche aber einen Status der spezifischen Pathogenfreiheit (SPF). Eine Testung auf verschiedene Erreger im Endprodukt nach Herstellung stelle keine hinreichend sichere Vorgehensweise dar, da sie nicht geeignet sei, das Fehlen eines kontrollierten aseptischen Herstellungsprozesses sowie die fehlende biologische Sicherheit der Schlachttiere als Ausgangsmaterial zu ersetzen. Wegen der bestehenden Bedenklichkeit des Präparats sei der Beklagte gemäß § 69 AMG ermächtigt, die getroffenen Maßnahmen anzuordnen, die auch verhältnismäßig seien, da andere behördliche Maßnahmen nicht ausreichend seien. Die theoretisch mögliche Isolierhaltung der Tiere beseitige die Gefahr immunallergischer Reaktionen nicht. Gegen die Verfügung legte der Kläger mit Schreiben vom 14. Mai 2018 Widerspruch ein und suchte am selben Tag um Eilrechtsschutz nach. Er machte im Eilverfahren geltend, die vom Beklagten behauptete Virusgefahr bestehe nicht. Dabei sei es unzulässig, eine vollständige Abwesenheit von Viren zu fordern. Das von ihm praktizierte Abreicherungsverfahren sei ausreichend. Immunallergische Reaktionen seien bei Zellextrakten praktisch ausgeschlossen. Mit den angegebenen Gutachten lasse sich ein generelles Risiko der Frischzellentherapie nicht nachweisen. Es werde verkannt, dass für die Wirksamkeit ärztlicher Behandlungsmethoden keine Studien möglich seien, wie sie für die Entwicklung von Fertigarzneimitteln gefordert würden. Die 45jährige Erfahrung des Klägers und seines Vaters belegten die Wirksamkeit. Für die von ihm ergriffenen Maßnahmen zur Virusabreicherung fehle es auch noch an einer fachlichen Bewertung durch das BfArM bzw. das PEI. Vor diesem Hintergrund sei im Hauptsacheverfahren weiter klärungsbedürftig, ob die vom Kläger gewählten risikominimierenden Maßnahmen gleichwohl ein Bedenklichkeitsurteil rechtfertigten. Der Beklagte habe das Ermessen nicht ordnungsgemäß ausgeübt. Er habe nicht geprüft, ob die Anordnung milderer Mittel, etwa weiterer konkreter Sicherheitsmaßnahmen möglich sei. Auch sei zu klären, ob das Anwendungsverbot bedenklicher Arzneimittel überhaupt gelte, wenn die Patienten vollumfänglich über die Risiken aufgeklärt seien und gleichwohl die Therapie wünschten. Außerdem beanstandete der Kläger, dass die vom Beklagten in Bezug genommenen Gutachten des BfArM und des PEI keine Unterschrift trügen, da die Sachkunde von Sachverständigen überprüfbar sein müsse. Insoweit trug er auch verfassungsrechtliche Bedenken im Hinblick auf die Therapiefreiheit der Ärzte vor und machte weiter geltend, das Gutachten des BfArM enthalte zahlreiche fachliche Mängel, wie näher dargelegt wurde. Schließlich verwies der Kläger auf eine „Retrospektive Durchsicht der Patientenakten 2015“ (Bl. 229 ff Gerichtsakte – GA – Eilverfahren) sowie auf eine Labordokumentation der Fa. B (Bl. 254 ff GA Eilverfahren). Die Kammer stellte mit Beschluss vom 13. August 2018 – 5 L 646/18.NW – die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs des Klägers gegen die Verfügung vom 30. April 2018 hinsichtlich der Untersagung (Ziff. 1) wieder her und ordnete sie hinsichtlich der Zwangsmittelandrohung (Ziff. 3) an, und zwar mit den Maßgaben, dass die Herstellung der Organextrakte nach den mit Schreiben an des Beklagten vom 29. Oktober 2014 (Bl. ... f GA Eilverfahren) in Verbindung mit der Herstellungsanweisung (Bl. ... GA Eilverfahren) und dem Vertrag mit der Firma B vom 28. August 2014 (Bl. ... ff GA Eilverfahren) sowie den in der Risikoanalyse (Bl. ... ff GA Eilverfahren) im Einzelnen dargelegten Arbeitsschritten und Sicherheitsmaßnahmen gewonnen bzw. hergestellt werden. Zudem wurde der Kläger verpflichtet, Personen, die eine Behandlung durch ihn mit xenogenen Organextrakten wünschen, über die Behandlungsrisiken aufzuklären, wie im Einzelnen festgelegt wurde. Anschließend wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 30. April 2018 mit Widerspruchsbescheid vom 10. September 2018 zurück. Zur Begründung wurde ausgeführt, er habe sich in der Verfügung die fachlichen Stellungnahmen des BfArM und des PEI zu Eigen machen dürfen, ohne dass dies die unterschiedlichen Zuständigkeiten des Beklagten und der Bundesoberbehörden berühre. In der Sache entbehre die Kritik an dem Gutachten des BfArM jeder fachlichen Grundlage, wie im Einzelnen näher ausgeführt wurde. Insbesondere sei die vom Kläger vorgelegte Übersicht zu seinen Behandlungen nicht geeignet, die gutachterlich belegten Risiken immunallergischer Reaktionen zu widerlegen. So sei die Bemerkung, dass die Behandlung „gut vertragen“ worden sei, eine subjektive Äußerung. Dabei bedeute die Nutzung verfügbarer Möglichkeiten zur Risikominderung nicht, dass die identifizierten Risiken signifikant bzw. ausreichend gemindert würden. Dies gelte sowohl für die Frage immunallergischer Reaktionen als auch für die Haltungsbedingungen. Auch nach Arbeitsschritten wie Homogenisation und Filtration bestünden derzeit keine Gründe anzunehmen, dass die vom Kläger hergestellten xOE frei von ganzen Zellen oder größeren Zellbestandteilen seien. Für die Frage der Bedenklichkeit sei dies ohnehin nicht entscheidend, da weiterhin Fremdprotein als wesentliche Grundlage für immunallergische Reaktionen vorhanden sei. Ergänzend werde darauf hingewiesen, dass Viren schwer mikroskopisch nachweisbar seien, da Strukturen, die kleiner als etwa 0,3 µm seien (= 300 nm), mikroskopisch nicht mehr klar unterscheidbar seien. Im Übrigen seien weder die Sedimentation noch die Filtration ein geeignetes Verfahren zur sicheren Entfernung von Viren. Die vom Kläger vorgelegte Risikoanalyse könne nicht ansatzweise belegen oder einen belastbaren Ansatz liefern, dass durch die Verfahrensweise die bestehenden Risiken signifikant gemindert würden, wie näher ausgeführt wurde. Zu den Haltungsbedingungen wurde noch ausgeführt, die vom Kläger durchgeführten Testungen könnten die fehlende Barrierehaltung der Schlachttiere nicht ersetzen. Verfahren zur Minderung des Risikos immunallergischer Reaktionen würden vom Kläger überhaupt nicht angewandt. Bereits dieses Risiko sei für sich genommen hinreichend für die Feststellung der Bedenklichkeit der xOE. Am 10. Oktober 2018 hat der Kläger Klage erhoben. Er beanstandet, der Beklagte habe die Gesetzgebungskompetenzen bei der Beurteilung und Bewertung medizinischer Therapien nicht beachtet, denn dadurch, dass der Bund nur die Gesetzgebungskompetenz für das „Recht der Arzneien“ habe, sei die Zuständigkeit der Bundesoberbehörden (BfArM, PEI) nur für die Zulassung und den Verkehr mit Fertigarzneimitteln, nicht jedoch für die Reglementierung der Arzneimittelanwendung am Patienten gegeben. Zwar könne die Überwachungsbehörde nach § 64 Abs. 2 Satz 2 AMG Sachverständige beiziehen, dabei könne es sich um Angehörige der Bundesoberbehörden, nicht aber um die Bundesoberbehörde selbst handeln. Die „Bundesoberbehörden-Gutachten“ seien nicht unterschrieben. Anonymen „Gutachten“ fehle die notwendige Transparenz. Zudem rügt der Kläger, das BfArM und das PEI erweckten mit der Wortschöpfung „xenogene Organextrakte“ zu Unrecht den Eindruck, es handele sich um xenogene Arzneimittel. Die vom Beklagten geforderten Therapie-Wirksamkeitsnachweise seien überzogen. Medizin sei Natur- und Erfahrungswissenschaft. Insofern sei zwischen der Zulassung von Fertigarzneimitteln und Therapiemaßnahmen zu unterscheiden. Unwissenschaftlich und falsch sei die Behauptung, der angeblich unwirksamen Behandlungsweise stehe ein medizinisch unvertretbares Risiko im Sinne eines begründeten wissenschaftlichen Verdachts gegenüber. Eine retrospektive Auswertung von über 10.000 Injektionen von Organextrakt-Präparaten, die der Kläger in den Jahren 2015-2017 durchgeführt habe, belege die Unbedenklichkeit der Therapie. Er verweist u.a. darauf, dass 81,9 % der Patienten die Therapie bereits zum wiederholten Male gewünscht hätten. Die Verträglichkeit sei sehr gut gewesen. Im Zusammenhang mit den Kuren sei keine einzige schwerwiegende immunallergische Reaktion oder sonstige Vorkommnisse von Erkrankungen erkennbar gewesen. Der Kläger verweist auf das Risikomanagement, das eine anerkannte Methode zur Bewertung der Bedenklichkeit eines Arzneimittels darstelle. Die Verfahrensweise legt der Kläger im Einzelnen dar (Bl. ... f GA). Dazu gehöre u.a. der Wechsel der Tierspezies von Schaf auf Schwein, eine lückenlose Dokumentation, die Rückverfolgbarkeit jeder Arzneimittelcharge von den Ausgangsstoffen bis zum Patienten, bestimmte Laborvoraussetzungen, Hygienemaßnahmen und Endkontrollen. Das Risiko mikrobiologischer Belastung sei als extrem gering und damit das Arzneimittel als sicher einzustufen, denn die chargenspezifische Prüfung bezüglich Sterilität und Endotoxingehalt sei im aktuellen Europäischen Arzneimittelbuch beschrieben und bei der Arzneimittelherstellung allseits anerkannt. Das tierische Ausgangsmaterial stamme von gesunden Tieren, die für den Verzehr für den Menschen veterinärmedizinisch untersucht und freigegeben worden sei. Es würden Inaktivierungsmaßnahmen durchgeführt, nämlich das Tieffrieren unter -15 ° und die Zell-Lyse durch Osmose. Darüber hinaus sei auch das Risiko durch schwerwiegende immuno-allergische Reaktionen als äußerst gering einzustufen. Zu den risikominimierenden Maßnahmen zählten hier z.B. die Entscheidung für die Spezies Schwein als Ausgangsmaterial, weil diese den Menschen physiologisch am ähnlichsten und daher bereits weniger allergen sei als andere Spezien, wie Transplantationsversuche und die Gewinnung von Ausgangsmaterial für Arzneimitteln wie Heparin oder Insulin belegten. Die Hauptbestandteile und Auslöser für schwerwiegende immuno-allergische Reaktionen lägen auf den Zellmembranen, die hier durch das Herstellungsverfahren zerstört und durch zwei ausschlaggebende Schritte stark abgereichert würden, nämlich durch Tieffrieren/Auftauen und durch die Lyse (Platzen der Zellen durch starke Aufnahme von Wasser). Durch die anschließende gezielte Zentrifugation sedimentierten die Zellmembranpartikel. Kleinere Membranpartikel würden durch die folgenden Filtrationsschritte zusätzlich abgereichert. Dies gelte auch etwa für Endotoxine, die ebenfalls immuno-allergische Reaktionen auslösen oder fördern könnten. Auch das nie ausschließbare Risiko durch bekannte und unbekannte Viren sei wegen der veterinärmedizinisch gesunden Tiere, der abreichernden Maßnahmen und der langjährigen klinischen Expertise abschätzbar. So hielten die Steril-Filter zwar nur Viren größer als 0,2 µm zurück und auch beim Einsatz von 0,1 µm-Filter verbleibe ein Restrisiko, dass kleinere Viren die Poren passieren. Ein relevantes Risiko hätte dann aber viel eher beim Verzehr von Frischfleisch auftauchen müssen, etwa aufgrund von Wunden im Mund- und Rachenraum oder Messerverletzungen. Weiterhin verweist der Kläger darauf, dass ein gegen ihn im Zusammenhang mit einer (vermeintlichen) „Q-Fieber-Infektion“ aufgrund seiner Behandlung geführtes Ermittlungsverfahren (... Js .../15) wegen Körperverletzung seitens der Staatsanwaltschaft Landau gemäß § 170 Abs. 2 Strafprozessordnung – StPO – eingestellt worden sei (Schreiben der Staatsanwaltschaft vom 17. Juni 2019, Bl. ... GA). Außerdem bezieht sich der Kläger auf ein Rechtsgutachten von Prof. S, in dem verfassungsrechtliche Bedenken zur Einschränkbarkeit der erlaubnisfreien Arzneimittelherstellung durch Heilberufeangehörige zur Anwendung an eigenen Patienten (§ 13 Abs. 2b AMG) zusammengetragen seien (Leitsätze Bl. ... ff GA), sowie auf eine Stellungnahme der Bundesärztekammer vom 26. Januar 2018 zur Leitlinie „Anforderungen an die erlaubnisfreie Herstellung von sterilen Arzneimitteln, insbesondere Parenteralia, durch Ärzte oder sonst zur Heilkunde befugte Personen gemäß § 13 Abs. 2b Arzneimittelgesetz (AMG)“ (Bl. ... ff GA). Darin lehne die BÄK die Leitlinie einer Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden ab und verweise insbesondere auf den Unterschied zwischen industrieller Arzneimittelherstellung und Herstellung durch Ärzte nach § 13 Abs. 2b AMG hin. In der mündlichen Verhandlung vom 24. September 2019 hat der Klägervertreter noch eine Patientenerklärung vorgelegt, die die Patienten des Klägers vor einer Behandlung erhalten (Bl. 249f GA). Nachdem der Beklagte in der mündlichen Verhandlung zu Protokoll erklärt hat, er ersetze den Begriff „Verbringen“ durch „stoffliche Überführung an den Praxisort“, sodass die Ziffer 1 des Bescheids vom 30. April 2018 nunmehr lautet: „Es wird Ihnen gemäß § 69 Abs. 1 AMG untersagt, weiterhin xenogene, d.h. von Schweinen, aber auch von anderen Tieren stammende Organextrakte zur späteren Anwendung bei Menschen vom Ort der Herstellung, z. B. in der Firma B in C-Stadt, aber auch von jedem anderen Herstellungsort zu ihrem Praxisstandort ... in A-Stadt, aber auch an jeden anderen Ort in Rheinland-Pfalz stofflich an den Praxisort zu überführen oder überführen zu lassen“, beantragt der Kläger, die Verfügung des Landesamtes für Soziales, Jugend und Versorgung vom 30. April 2018 in der Gestalt der Protokollerklärung vom 24. September 2019 sowie den Widerspruchsbescheid vom 10. September 2018 aufzuheben. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Er setzt sich mit der Argumentation der Klägerseite ausführlich auseinander und meint, er könne die Gutachten der Bundesoberbehörden seiner Beurteilung als aktuellen Stand der Wissenschaft zugrunde legen. Der Kläger habe keinen Sachverhalt in den Stellungnahmen aufzeigen können, der eine nachweislich wissenschaftlich unzutreffende Darstellung beinhalte. Bei ärztlich hergestellten Arzneimitteln würden keine Wirksamkeitsnachweise wie im Rahmen von klinischen Prüfungen gefordert. Subjektive Patientenäußerungen könnten jedenfalls die Wirksamkeit der xenogenen Organextrakte nicht nachweisen. Bei der Risikobeurteilung bedürfe es keiner Überschreitung bestimmter Auftretens-Häufigkeiten. Die vom Kläger aufgezeigten Maßnahmen der Risikominimierung bzw. -eliminierung seien insgesamt nicht ausreichend, wie im Einzelnen dargelegt wird. Im Hinblick auf die Allergierisiken bedeuteten die Aufbereitungsverfahren nicht die Entfernung sämtlicher (Fremd-)Proteine und anderer immunogener Strukturen. Bei der Frage der Virussicherheit könne der Kläger nicht auf Infektionsrisiken durch den Verzehr von Frischfleisch Bezug nehmen, denn damit verbundener Kontakt mit Krankheitserregern sei aufgrund der natürlichen Barrieren (Bluten bei Verletzungen im Mundraum etc.) nicht mit einer parenteralen Applikation zu vergleichen. Zum Gutachten Prof. S macht der Beklagte geltend, es gehe bei der vom Bundesgesetzgeber beabsichtigten Reglementierung (Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung – GSAV –, gültig ab 16. August 2019), mit einer entsprechenden, noch nicht umgesetzten Verordnungsermächtigung nicht um eine Reglementierung der Heilberufsausübung, sondern um Fragen der Herstellung von Arzneimitteln. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte im vorliegenden Verfahren sowie im Verfahren 5 L 646/18.NW und auf die von dem Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen. Ihr Inhalt ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 24. September 2019 gewesen.