3 A 106/09, 3 A 106/09 MD

Leitsatz: 1. Für den Begriff des Zentrums ist eine überregionale Versorgungsaufgabe Voraussetzung.(Rn.35) 2. Überregionalität bedeutet, dass mindestens die Hälfte der Patienten weder aus dem Landkreis bzw. der Stadt, in dem sich das Krankenhaus befindet, noch aus direkt angrenzenden Gebietskörperschaften kommen.(Rn.39) Der Bescheid des Beklagten vom 3.3.2009 über die Genehmigung der Beschlüsse der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in Sachsen-Anhalt, Az. S 2/08 vom 17.6.2008 und Az.: S 5/08 vom 24.11.2008 über die Genehmigung des Budgets und der Entgelte 2007 für die L. GmbH werden insoweit aufgehoben, als ein Zuschlag für das Brustzentrum festgesetzt worden ist. Der Beklagte wird verpflichtet, die Schiedsstelle zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu entscheiden. Der Beklagte und die Beigeladene tragen die Kosten des Verfahrens je zur Hälfte. Die Beigeladene trägt ihre außergerichtlichen Kosten selbst. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Erstattungspflichtige kann die Vollstreckung des jeweiligen Betrages gegen Sicherheitsleistung in Höhe des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Erstattungsberechtigte vor der Vollstreckung Sicherheit in jeweils gleicher Höhe leistet. Die Klage ist zulässig und begründet. Insbesondere bestehen keine Bedenken gegen das Vorliegen der Klagebefugnis auf seiten der Kläger, obgleich die Beigeladene vorträgt, dass ein Zuschlag für ein zertifiziertes Brustzentrum systembedingt zu keinen Mehrausgaben für die Kostenträger führe. Unabhängig von diesem Vortrag besteht vorliegend die Klagebefugnis schon deshalb, weil die Kläger als Adressaten eines sie belastenden Verwaltungsaktes diesen ohne weiteres anfechten können (sog. Adressatentheorie, vgl. Kopp/Schenke, VwGO, Kommentar, § 42 VwGO Rn. 69 mit weiteren Nachweisen). Der streitgegenständliche Bescheid des Beklagten vom 3.3.2009 über die Genehmigung der Beschlüsse der Schiedsstelle für die Feststellung der Krankenhauspflegesätze in Sachsen-Anhalt, S 2/08 vom 17.6.2008 und Aktenzeichen S 5/08 vom 14.11.2008 über die Genehmigung des Budgets und der Entgelte 2007 für die L. GmbH ist insoweit rechtswidrig, als ein Zuschlag für ein Brustzentrum bewilligt worden ist, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Rechtliche Grundlage der angefochtenen Genehmigung ist § 18 Abs. 5 Satz 1 Krankenhausgesetz -KHG -i. V. m. § 14 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -. Danach wird die Genehmigung des vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwertes nach § 10, des Erlösbudgets nach § 4, der Entgelte nach § 6 und der Zu-und Abschläge nach § 5 von der zuständigen Landesbehörde erteilt, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Die angefochtene Genehmigung ist rechtswidrig, weil die Schiedsstellenentscheidungen vom 17.6.2008 und vom 24.11.2008 nicht dem geltenden Recht entsprachen. Der Schiedsstelle ist aufgrund ihres besonderen Sachverstandes im Falle der Nichteinigung ein weiter Beurteilungsrahmen und Gestaltungsrahmen eröffnet, welcher sie ermächtigt, im Rahmen der rechtlichen Grenzen dasjenige festzusetzen, was sie im Einzelfall für angemessen und richtig hält (vgl. VGH Hessen, Urteil vom 29.11.1994 – 11 UE 1715/91, zitiert nach juris). Über den Antrag der Beigeladenen auf die Gewährung eines Zuschlages für ein Zentrum (hier: Brustzentrum) ist im angefochtenen Genehmigungsbescheid nicht im Einklang mit dem geltenden Recht entschieden worden. Gemäß § 2 Abs. 1 KHEntgG sind Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil-und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Gemäß § 2 Abs. 2 KHEntgG sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch (Ziffer 4.) die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten. Gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG sind von den Vertragsparteien Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zu vereinbaren. Unabhängig von der durch die Kammer offengelassenen, in der Literatur und zwischen den Schiedsstellen sehr streitigen Frage, ob die Vereinbarung von Zuschlägen voraussetzt, dass das jeweilige Zentrum im Krankenhausplan des Landes erwähnt wird (so z. B. Schiedsstelle KHG Rheinland, Düsseldorf vom 25.8.2008, Verf-Nr. 2/2007, Seite 6) oder nicht (so z. B. Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in Hessen, Schiedsspruch vom 3.4.2009, Aktenzeichen Sch. 03/2009 [2008], Seite 4 f.), war der Zuschlag vorliegend nicht zu gewähren, weil es schon an der Zentrumseigenschaft des durch die Beigeladene betriebenen "Brustzentrums" fehlt. Fraglich ist in diesem Zusammenhang insbesondere, wie der vom Gesetzgeber nicht näher definierte Begriff des "Zentrums" auszulegen ist. Insoweit wird in der Literatur betont, dass der Begriff des Zentrums nicht ausschließlich regional verstanden werden darf mit der Folge, dass es etwa in einem Stadtstaat mit einer Vielzahl von Krankenhäusern keine solche Zentren geben könnte (vgl. Felix, Neue Wege zur Krankenhausfinanzierung, in: Gesundheitsrecht, Heft 3/2010, Seite 113 ff., 115). Umgekehrt kann nach Auffassung der Kammer jedoch auch nicht völlig auf ein räumliches Kriterium verzichtet werden, wie es aber die Beigeladene im gesamten Gerichtsverfahren und das beklagte Ministerium im späteren Verlauf des Gerichtsverfahrens vertreten haben. Zu fordern ist vielmehr eine gewisse Überregionalität der Versorgung. Das Gericht folgt insoweit der Auffassung der Kläger, dass es sich bei Zentren schon dem Wortsinne nach um Einrichtungen handelt, die besondere Aufgaben zentral und damit überregional wahrnehmen. Dies hat zur Folge, dass es sich um eine begrenzte Zahl von einzelnen Krankenhäusern handelt, die überregionale Aufgaben erfüllen, wohingegen eine flächendeckende Spezialisierung und damit verbunden eine Qualitätsverbesserung in zahlreichen Krankenhäusern den Gesetzestatbestand nicht erfüllt. Insoweit führt beispielsweise der Kommentar von Dietz/Bofinger (§ 2 KHEntgG, Anm. 3) zutreffend aus: "Die nach dem KHEntgG im Vordergrund stehenden Fallpauschalen sind hierfür [für die Finanzierung des zusätzlichen Aufwandes, den der Betrieb von Zentren verursacht, Anmerkung des Gerichtes] ungeeignet. Es geht hier um besondere Leistungen weniger Krankenhäuser [Hervorhebung durch das Gericht], die nicht den für alle Krankenhäuser maßgebenden Fallgruppen gezielt zugeordnet werden können (…)." Auch das beklagte Ministerium hatte im Gerichtsverfahren zunächst ausdrücklich die Auffassung vertreten, bei Zentren handele es sich um "Einrichtungen, die besondere Aufgaben zentral und damit überregional wahrnehmen" (Schriftsatz vom 30.4.2009, ohne Seitenzahl, Bl. 88 der Gerichtsakte). Vorliegend ist festzustellen, dass allein in Sachsen-Anhalt schon neun Krankenhäuser die Zertifizierung für ein Brustzentrum erhalten haben. Es kann daher nach Auffassung der Kammer keinem vernünftigen Zweifel unterliegen, dass nicht alle diese Krankenhäuser – in einem Bundesland mit derzeit etwa 2,3 Millionen Einwohnern bei deutlich sinkender Tendenz, vgl. Statistisches Landesamt Sachsen-Anhalt unter www.statistik.sachsen-anhalt.de/bevoelkerung/prognose/erg/p5.jahre.html – überregionale besondere Versorgungsaufträge wahrnehmen, welche über das Maß anderer Kliniken hinaus gehen. Das Gericht geht dabei davon aus, dass der Begriff der Region nicht einfach gleichzusetzen ist mit einem Landkreis oder einer kreisfreien Stadt oder gar nur der politischen Gemeinde, in welcher das Krankenhaus belegen ist. Vielmehr ist es nach Auffassung der Kammer für die Feststellung der erforderlichen Überregionalität eines Zentrums erforderlich, dass die Patienten bzw. Patientinnen mindestens zur Hälfte aus Gebietskörperschaften, die weder in dem Landkreis bzw. der kreisfreien Stadt, wo sich das betroffene Zentrum befindet, noch aus solchen Gebietskörperschaften, die in den unmittelbar angrenzenden Landkreisen bzw. kreisfreien Städten liegen, stammen. Gemessen an diesen Voraussetzungen ist vorliegend festzustellen, dass nach der von der Beigeladenen eingereichten und von den Klägern im Gerichtsverfahren als Anlage 12 zur Klageschrift vorgelegten Karte von 302 Patientinnen 209, also 69,2 %, aus dem unmittelbaren Einzugsbereich des Krankenhauses der Beigeladenen – und damit nicht aus dem überregionalen Gebiet – stammten. Wenn man die vom Landkreis Saalekreis komplett umschlossene kreisfreie Stadt Halle noch hinzuzählen würde, wären es sogar 221 Patientinnen (mithin 73,18 %), die bezogen auf das Krankenhaus der Beigeladenen nicht aus dem überregionalen Bereich stammen. Dabei kann offenbleiben, ob von den als "Sonstige Überregional" ausgewiesenen 30 Patientinnen nicht möglicherweise noch weitere (7 Patientinnen stammten aus Chemnitz, so dass insoweit noch weitere 23 Patientinnen in Betracht kommen) aus dem an den Landkreis Burgenlandkreis angrenzenden Landkreis Leipziger Land -Patientinnen aus Thüringen wurden ausweislich der Karte Anlage 12 offenbar nicht behandelt -stammten, was den Anteil der "überregionalen" Patientinnen noch weiter drücken würde. In jedem Fall liegt damit der Anteil der "überregionalen" Patientinnen deutlich unter 50 %, so dass nach Auffassung der Kammer schon aus diesem Grund von einer zentralen und überregionalen Versorgung durch das Krankenhaus der Beigeladenen keine Rede sein kann. Aus den vorliegenden Gründen kommt es auf die weiteren von den Beteiligten aufgeworfenen Rechtsfragen – insbesondere die Bedeutung der Zertifizierungen und der Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Brustkunde sowie des "zusätzlichen Aufwandes", insbesondere aber auch auf die Frage der Erfüllung "besonderer Aufgaben" im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Ziffer 4 KHEntgG entscheidungserheblich nicht mehr an. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs.1 VwGO. Die Beigeladene hat einen eigenen Antrag gestellt, so dass eine entsprechende Kostentragungspflicht sachgerecht erscheint (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO). Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr.11, 711 ZPO. Die Beteiligten streiten um einen Zuschlag im Sinne des § 5 Abs. 3 des Gesetzes über die Entgelte für voll-und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG) für die Beigeladene. Zwischen der Beigeladenen und den Klägern fanden zwischen dem 8.11.2007 und dem 29.1.2008 Entgeltverhandlungen für das Jahr 2007 statt. Eine Einigung konnte nicht erzielt werden. Die Verhandlungen wurden von den Parteien für gescheitert erklärt und insoweit ein Nichteinigungsprotokoll abgefasst (Nichteinigungsprotokoll vom 29.1.2008). Die Beigeladene stellte daraufhin mit Schreiben vom 10.3.2008 den Antrag auf Festsetzung des Betrages für ein Brustzentrum für das Jahr 2007 durch die Schiedsstelle. Die Kläger äußerten sich insoweit in ihrer Stellungnahme vom 21.4.2008 ablehnend. Mit Beschluss vom 5.5.2008 stellte die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in Sachsen-Anhalt fest, dass die Beigeladene ein Brustzentrum betreibt. Sie gab den Klägern Gelegenheit, zur Höhe der Kosten Stellung zu nehmen. Die Kläger äußerten sich mit Schreiben vom 2.6.2008 und lehnten die Kostenforderung im Hinblick auf ein Brustzentrum ab. Mit Beschluss der Schiedsstelle vom 17.6.2008 (Anlage K 6) gab diese dem Antrag der Beigeladenen in vollem Umfange statt. Mit Schreiben vom 15.10.2008 stellte die Beigeladene einen Folgeantrag an die Schiedsstelle und beantragte die Festsetzung des Gesamtbudgets. Die Kläger äußerten sich mit Schreiben vom 6.11.2008 ablehnend. Mit Beschluss vom 24.11.2008 setzte die Schiedsstelle das Gesamtbudget fest. Die Beigeladene beantragte daraufhin beim Beklagten die Genehmigung der vorbezeichneten Beschlüsse der Schiedsstelle. Die Kläger stellten einen Antrag auf Nichtgenehmigung. Diesen begründeten sie insbesondere damit, dass die Eigenschaft als Zentrum im Sinne des KHEntgG durch die Schiedsstelle rechtsfehlerhaft festgestellt worden sei (vgl. Anlage K 10). Mit streitgegenständlichem Bescheid des Beklagten vom 3.3.2009 (Anlage K 11) genehmigte dieser die Beschlüsse der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze vom 17.6.2008 (Az.: S 2/08) und vom 24.11.2008 (Az.: S 5/08) über das Budget und die Entgelte 2007 für die L. GmbH. Diese verstießen nicht gegen geltendes Recht und seien daher zu genehmigen gewesen. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den streitgegenständlichen Bescheid vom 3.3.2009 verwiesen. Am 3.4.2009 haben die Kläger Klage erhoben. Sie begründen diese im Wesentlichen wie folgt: Die Genehmigung vom 3.3.2009 sei rechtswidrig und verletzte die Kläger in eigenen Rechten. Die Begründung des Schiedsspruches S 2/08 und damit auch der Genehmigungsbescheid des Beklagten stützten sich allein auf die Rahmenvorgabe zur Krankenhausplanung in Sachsen-Anhalt aus dem Jahre 2004. Die Schiedsstelle stelle rechtsfehlerhaft fest, dass alle in den Rahmenvorgaben genannten Zentren immer auch Zentren im Sinne vom § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG seien. Dies sei unzutreffend. Die Erledigung besonderer Aufgaben mache das Krankenhaus nicht zu einem Zentrum im Sinne des Gesetzes. Zentren seien dem Wortsinne nach Einrichtungen, die besondere Aufgaben zentral und damit überregional wahrnähmen. Es müsse sich demnach um eine begrenzte Zahl von einzelnen Krankenhäusern handeln, die überregionale Aufgaben erfüllten. Eine flächendeckende Spezialisierung und damit verbunden eine Qualitätsverbesserung in zahlreichen Krankenhäusern erfüllten den Gesetzestatbestand nicht. Allein in Sachsen-Anhalt hätten acht weitere Krankenhäuser die Zertifizierung für ein Brustzentrum erhalten. Diese zertifizierten Krankenhäuser nähmen keine überregionalen, besonderen Versorgungsaufträge wahr, die sich über das Maß anderer Kliniken hinaus erstreckten. Daher könne auch bei der Versorgung durch die L. keine Rede von einer zentralen und überregionalen Versorgung sein. Zudem handele es sich bei dem Krankenhaus um ein Krankenhaus der Basisversorgung. Aus durch die Beigeladene vorgelegten Einzugsstatistiken ergebe sich, dass lediglich Patientinnen aus L-Stadt bzw. unmittelbar angrenzenden Landkreisen an dieser Klinik versorgt worden seien. Die zentrale und überregionale Wahrnehmung besonderer Aufgaben sei damit nicht nachgewiesen. Das "Brustzentrum" der Beigeladenen habe keinen besonderen Versorgungsauftrag. Dem Krankenhaus seien durch die zuständige Planungsbehörde keine besonderen Versorgungsaufgaben in diesem Bereich übertragen. Die angeführte Zertifizierung durch die Deutsche Krebsgesellschaft und die Gesellschaft für Senologie bestätige lediglich ein entsprechendes Qualitäts-und fachliches Niveau bei der Behandlung von Brustkrebs. Diese und andere Zertifikate könnten von allen Krankenhäusern beantragt werden, die die fachlichen, organisatorischen und qualitativen Anforderungen erfüllten. Ein Anspruch auf einen Zuschlag gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG könne daraus nicht abgeleitet werden. Der Begriff "Zentrum" im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG sei weder klar definiert noch sei er geschützt. Jede Klinik könne ihn verwenden. Die Definition bzw. Bindung an den Begriff Zentrum sei bestenfalls ein Qualitätsindikator und bilde keinesfalls ein Indiz für eine überregionale und besondere Versorgungsverpflichtung. Im Wettbewerb um Patienten bzw. Fallzahlen sei die Zertifizierung ein probates Wettbewerbsinstrument. Die Erfüllung des Versorgungsauftrages der Klinik in einer fachlich qualifizierten und zertifizierten Form sei zu begrüßen, könne jedoch für die Krankenkassen nicht zu Mehrausgaben führen. Zudem wäre es ein unzulässiger Eingriff in den Wettbewerb des Gesundheitsmarktes, wenn die Kostenträger über die Finanzierung eines Zuschlages für die entstehenden Mehrkosten der Einführung von Qualitätsmanagementinstrumenten in den Kliniken aufkommen müssten. Auch der Bescheid der Genehmigungsbehörde in H. vom 29.6.2010 sowie der Beschluss der Schiedsstelle in Thüringen vom 10.6.2010 (Anlagen K 15 und K 16) bestätigten, dass es sich bei den von einem Zentrum wahrgenommenen Aufgaben um Aufgaben handeln müsse, die krankenhausübergreifend, also nicht nur für die eigenen Patienten wahrgenommen würden. Diese Voraussetzungen erfülle die Beigeladene nicht. Zudem habe die Schiedsstelle in jedem Fall über die Höhe des Zuschlages rechtsfehlerhaft entschieden. Die Feststellung, dass keine andere Möglichkeit bestanden habe, als dem Antrag in vollem Umfang stattzugeben, sei falsch. Zur Höhe der Kosten hätten die Kläger im Schriftsatz vom 2.6.2008 (Anlage K 5) detailliert Stellung genommen. Es wäre Aufgabe der Schiedsstelle gewesen, sich mit den vorgetragenen Argumenten im einzelnen auseinanderzusetzen. Die Kläger beantragen, den Bescheid des Beklagten vom 3.3.2009 über die Genehmigung der Beschlüsse der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in Sachsen-Anhalt, Az. : S 2/08 vom 17.6.2008 und Az: S 5 /08 vom 24.11.2008 über die Genehmigung des Budgets und der Entgelte 2007 für die L. GmbH insoweit aufzuheben, als es den Zuschlag für das Brustzentrum betrifft, und den Beklagten zu verpflichten, die Schiedsstelle zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Er verteidigt den ergangenen Bescheid, dessen Begründung er im Einzelnen ergänzt und vertieft. Insoweit führt er aus: Bedauerlicherweise hätten bisher weder der Gesetzgeber noch das Bundesministerium für Gesundheit entsprechende Regelungen bzw. Vorgaben formuliert. Die Zuschlagsfindung und die Beurteilung der Rechtslage sei den Vertragsparteien vor Ort überlassen. Auch der Begriff Zentrum sei nicht eindeutig definiert und müsse interpretiert werden. Der Beklagte vertrete die Auffassung, dass Zentren Einrichtungen seien, die besondere Aufgaben zentral und damit überregional wahrnähmen. Im Krankenhausplan 2005 seien am Standort Halle sowie am Krankenhausstandort der Beigeladenen zertifizierte Brustzentren ausgewiesen. In den Jahren 2005 bis 2008 seien noch weitere Einrichtungen an den Standorten Salzwedel, A-Stadt, Stendal und Wernigerode zertifiziert worden. Bei Betrachtung der geografischen Verteilung der Brustzentren sei anzunehmen, dass der Einzugsbereich des Brustzentrums der Beigeladenen zumindest einen den Landkreis Burgenlandkreis umfassenden Bereich abdecke. Ob dies für die Annahme einer überregionalen Versorgung spreche, bleibe zu interpretieren. Die Europäische Gesellschaft für Brustkunde (EUSOMA -European Society of Breast Cancer Specialists) habe im Jahre 2000 Empfehlungen für die Anerkennung von Brustkrebszentren herausgegeben. Darin werde ein Einzugsbereich von 250.000 bis 300.000 Einwohnern empfohlen. Der Burgenlandkreis habe 2008 rund 200.000 Einwohner verzeichnet, der benachbarte Landkreis Saalekreis ebenfalls. Das Einzugsgebiet des Brustzentrums habe die Schiedsstelle in ihrer Entscheidung nicht thematisiert. Die besonderen Aufgaben von Zentren stellten einen Finanzierungstatbestand dar, der nicht in allen Krankenhäusern vorliege. Nach den Vorgaben des Gesetzgebers könnten nur echte Zentrumsaufgaben (besondere Aufgaben) finanziert werden. Es müsse sich also um eine zusätzliche Aufgabenstellung handeln. Die Beigeladene habe den zusätzlichen Aufwand detailliert dargelegt und von den Kosten der normalen Patientenbehandlung, die bereits über die Fallpauschale abgedeckt seien, abgegrenzt. Die Argumentation der Kläger im Schiedsstellenverfahren und im Rahmen der Anhörung habe in diesem Punkt nicht zu überzeugen vermocht. Festzustellen sei, dass hier Argumente sowohl für als auch gegen einen Zentrumszuschlag sprächen. Die Genehmigungsbehörde werde ungewollt in die Rolle des Gesetzgebers gedrängt, da sie mit ihrer Entscheidung die fehlenden bundesgesetzlichen Regelungen zu den inhaltlichen Vorgaben der Zentrumsbildung ersetzen müsse. Die Beigeladene beantragt, die Klage abzuweisen. Sie unterstützt die Position des Beklagten. Unter anderem führt sie aus: Im Feststellungsbescheid vom 29.6.2005 (Anlage BG 1) sei nach der Aufzählung der Gebiete ausgeführt: "Nachrichtlich: Vorhaltung eines zertifizierten Brustzentrums". Insoweit würden die Kläger verkennen, dass der Beklagte Brustzentren nachrichtlich ausweise. Dieser Feststellungsbescheid sei bestandskräftig und entfalte sowohl für die Schiedsstelle als auch für das Verwaltungsgericht Tatbestandswirkung. Dies sei die Ausgangslage für die Festsetzung der Schiedsstelle und die Genehmigungsbehörde. Darüber hinaus stehe auch fest, dass die Beigeladene die "besonderen Aufgaben", die mit einem Brustzentrum einhergingen, erfülle. Insbesondere habe aber die Beigeladene dargelegt, dass sie weit über das reguläre Einzugsgebiet hinaus Brustkrebspatientinnen behandele. Von der Gesamtheit der 302 im Brustzentrum behandelten Primärfälle seien nur 85 Patientinnen aus dem originären Einzugsgebiet der Klinik gekommen, 215 dagegen aus dem Einzugsgebiet anderer Kliniken wie beispielsweise Naumburg, Merseburg, Dessau, Bernburg, Halle, Leipzig (Tabelle Seite 109 der Gerichtsakte). Auch die erforderlichen "besonderen Aufgaben" würden wahrgenommen. Zu den besonderen Aufgaben, die von ihr zentral und übergreifend bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen wahrgenommen würden und daher nicht über die DRG-Fallpauschalen als Behandlungsleistung abgedeckt seien, zählten: Tumorfallkonferenzen, psychoonkologische Betreuung, Brustschwester, Study-Nurse, verbindliche spezielle Fort-und Weiterbildungsmaßnahmen im Brustzentrum, verpflichtende Dokumentation über BQS und Krebsregister hinaus sowie interne Qualitätssicherung und Zertifizierung. Der Zuschlag für das zertifizierte Brustzentrum führe systembedingt auch zu keinen Mehrausgaben für die Kostenträger. Demgegenüber werteten die Kläger den Sachverhalt falsch, verkennten die Ausführungen im Kommentar Dietz/Bofinger zu § 2 KHEntgG und wendeten schließlich die maßgeblichen Rechtsvorschriften § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nicht richtig an. Zusammenfassend sei festzuhalten, dass sich entgegen der Auffassung der Kläger die Zentrumseigenschaft eines Brustzentrums nach den besonderen Aufgaben richte, die das Brustzentrum wahrnehme und die über die Behandlungsleistung, die über die DRG-Fallpauschale abgedeckt sei, hinausgehe. Dies decke sich mit der Auffassung des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung, welches mit Erlass vom 4.2.2008 diese Auffassung in Bayern verbindlich vorgegeben habe. Auch die Schiedsstelle in Hessen gehe mit Beschluss vom 4.3.2009 von dieser richtigen Auffassung aus. Letztlich ausschlaggebend sei, dass der Beklagte das Brustzentrum der Beigeladenen im Krankenhausplan und im Feststellungsbescheid vom 29.6.2005 ausgewiesen habe. Dies entfalte Tatbestandswirkung für die Schiedsstelle und den Beklagten. Wegen der näheren Einzelheiten das Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge (Beiakte A) Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung.