1 K 3094/16

Beihilfefähigkeit von Femtosekundenlaser-Einsatz bei Kataraktoperation; GOÄ-Analogabrechnung zulässig, Überschreitung des 1,8‑Faktors nicht erstattungsfähig • Die Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser ist beihilfefähig, weil der Laser als Werkzeug eine wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars nicht zu einer neuen, ausschließenden Methode macht. • Aufwendungen sind nach § 6 BBhV beihilfefähig, wenn sie notwendig und wirtschaftlich angemessen sind; wirtschaftliche Angemessenheit bei ärztlichen Leistungen bemisst sich nach der GOÄ. • Analogberechnung nach Nr. 5855 GOÄ ist unter den gegebenen Umständen vertretbar, Erstattung oberhalb des 1,8fachen Gebührensatzes ist jedoch nach § 6 Abs. 3 BBhV ausgeschlossen. Der Kläger ist beihilfeberechtigt (70 %) und unterzog sich im November 2015 beidseitig einer Kataraktoperation, bei der ein Femtosekundenlaser zur OCT-gestützten Planung und Durchführung von Hornhaut- und Kapselschnitten eingesetzt wurde. Der behandelnde Arzt rechnete die Laserleistungen nach der GOÄ-Ziffer 5855 analog zum 2,5‑fachen Satz ab; hierfür wurde eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ geschlossen. Die Beklagte bewilligte nur die beihilfefähigen Aufwendungen ohne den Laserposten in Höhe von 1.421,96 € und lehnte die Erstattung dieses Betrags ab, weil der Laseraufwand über das Notwendige und Übliche hinausgehe und von den gesetzlichen Kassen nicht erstattet werde. Der Kläger rügt, die Methode sei wissenschaftlich anerkannt, führe zu weniger Komplikationen und rechtfertige die analoge Abrechnung und den höheren Gebührensatz. Das Verwaltungsgericht hatte über die Klage auf Erstattung entschieden. • Rechtsgrundlage sind die zum Zeitpunkt des Eingriffs geltenden Beihilfevorschriften (BBhV). Nach § 6 Abs. 1 BBhV sind nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. • Notwendigkeit: Die klinische Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation mit Intraokularlinse ist wissenschaftlich anerkannt; der Einsatz des Femtosekundenlasers verändert die Methode nicht in eine von der anerkannten Behandlung verschiedene eigenständige Methode, sondern stellt ein anerkanntes operationsunterstützendes Werkzeug dar. • Wissenschaftliche Anerkennung ergibt sich aus Fachgutachten und Studien, die Vorteile des Lasereinsatzes bezüglich Verringerung der Endothelzellschädigung, reduzierter Hornhautverkrümmung, geringerer Ultraschallzeit und verbesserter Reproduzierbarkeit der Kapsulotomie zeigen; damit ist die Behandlung im beihilferechtlichen Sinne notwendig. • Wirtschaftliche Angemessenheit: Maßstab ist die GOÄ. Die analoge Abrechnung nach Nr. 5855 GOÄ ist eine vertretbare Auslegung der Gebührenordnung; die Dienstbehörde hatte nicht vor Durchführung der Operation eindeutig eine anderslautende Auslegung festgelegt. • Begrenzung des Erstattungsbetrags: Nach § 5 GOÄ darf bei den betreffenden Leistungen grundsätzlich nur bis zum 1,8‑fachen Satz berechnet werden, und nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV sind aufgrund einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ über den 1,8‑fachen Faktor hinausgehende Aufwendungen nicht erstattungsfähig, da keine schriftliche Begründung für eine Überschreitung vorlag. • Ergebnis der Berechnung: Lediglich der bis zum 1,8‑fachen Satz erstattungsfähige Betrag sowie Materialkosten sind beihilfefähig; daraus folgt die konkrete Berechtigung des Klägers auf Teilerstattung. Die Klage war teilweise erfolgreich: Das Gericht verpflichtete die Beklagte, dem Kläger weitere Beihilfe in Höhe von 798,29 € zu gewähren. Begründet wurde dies damit, dass die Kataraktoperation unter Einsatz des Femtosekundenlasers beihilfefähig ist, weil der Laser als anerkanntes operationsunterstützendes Werkzeug die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars nicht ausschließt und Studien Vorteile der Lasertechnik belegen. Die analoge Abrechnung nach Nr. 5855 GOÄ hält einer vertretbaren Auslegung der GOÄ stand, jedoch ist die darüber hinausgehende Forderung wegen Überschreitung des 1,8‑fachen Gebührensatzes nach § 6 Abs. 3 BBhV nicht erstattungsfähig, da keine erforderliche Begründung für den höheren Steigerungsfaktor vorlag. Deshalb wurden nur die bis zum 1,8‑fachen Satz berechneten Gebühren und die Materialkosten angesetzt, woraus sich der erstattungsfähige Gesamtbetrag und der dem Kläger zustehende Beihilfeanteil ergaben. Die Klage wurde insoweit abgewiesen, als weitergehende Zahlungen begehrt wurden.