5 K 950/16.KO

Tenor Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheids vom 10. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Juni 2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.652,42 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu ¼ und der Beklagte zu ¾. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Dem Beklagten wird nachgelassen, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in noch festzusetzender Höhe abzuwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Tatbestand 1 Der Kläger begehrt die Gewährung einer weiteren Beihilfe. 2 Er ist beim Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %. Bei einer Augenuntersuchung im Jahr 2015 wurde bei ihm ein Katarakt auf beiden Augen festgestellt. Dies ließ der Kläger im Oktober/November 2015 operativ unter Einsatz eines Femtosekundenlasers behandeln. Für die Operation beider Augen berechnete die Augenklinik A. in B. unter dem 26. November 2015 insgesamt 2.923,66 €. Für die Laseranwendung wurde bei der Gebührenberechnung ein Steigerungssatz von 2,5 zugrunde gelegt. 3 Mit Beihilfeantrag vom 8. Dezember 2015 beantragte der Kläger unter anderem Beihilfe für diese ärztlichen Leistungen. Dies lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 10. Dezember 2015 ab. Die Leistung sei insgesamt nicht beihilfefähig. 4 Dagegen hat der Kläger am 4. Januar 2016 Widerspruch eingelegt, der mit Widerspruchsbescheid vom 28. Juni 2016 zurückgewiesen wurde. 5 Am 1. August 2016 hat der Kläger Klage erhoben. 6 Er macht geltend, er habe Anspruch auf Gewährung der begehrten Beihilfe. Die Aufwendungen seien im Sinne des § 8 Abs. 1 Beihilfenverordnung – BVO – in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Gesundheit erforderlich. Die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers biete im Vergleich zum herkömmlichen Eingriff diverse Vorteile: 7 - Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge auf ein Minimum. 8 - Es könnten 100 % präzise, standardisierte Laserschnitte gesetzt werden. 9 - Eine perfekte Kapsulorhexis (Eröffnung der Linsenkapsel) und dadurch optimaler Linsensitz könne gewährleistet werden. 10 - 14 % weniger schädliche Energie im Auge und dadurch genauere Ergebnisse. 11 - Zunehmend weniger menschliche Fehlerquellen durch Computersteuerung. 12 - Verringerung bzw. Ausgleich der Hornhautkrümmung. 13 - Insgesamt komme es zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen. 14 - Überdies gehe die laserrefraktive Kataraktoperation vom ärztlichen Aufwand her weit über das Maß der konventionellen Kataraktoperation ohne Laservorbehandlung im Sinne der Ziffer 1375 GOÄ hinaus. Die Kombination der beiden Eingriffe bei der laserrefraktiven Kataraktchirurgie diene der Erhöhung der Sicherheit bei der dann folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Gewebe der Hornhaut und der Linse des Auges sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit der besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu haben und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. 15 In medizinischen Fachkreisen sei eine Abrechnung der Position 5855 GOÄ (analog) anerkannt. Es handele sich um eine ähnliche Situation wie bei der LASIK-Operation. In seinem Fall sei weiter zu beachten, dass bei der Operation des linken Auges eine springende Iris entdeckt worden sei, aufgrund dessen es bei der konventionellen Kataraktoperation zu erheblichen Komplikationen gekommen wäre. Diese hätten hier vermieden werden können. Demnach sei der Einsatz des Femtosekundenlasers auch unter diesem Gesichtspunkt gerechtfertigt. 16 In Baden-Württemberg würden die Aufwendungen für derartige Operationen als beihilfefähig anerkannt. Auch hätten sowohl das Verwaltungsgericht Köln (Urteil vom 10. November 2016 – 1 K 3094/16 –) und das Verwaltungsgericht Düsseldorf (Urteil vom 24. Juni 2015 – 26 K 4701/14 –), als auch das Amtsgericht Köln (Urteil vom 12. Januar 2015 – 146 C 186/13 –) bereits entschieden, dass die hier in Rede stehenden Kosten angemessen und damit abrechnungsfähig seien. 17 Die Aufwendungen seien angemessen, denn sie beruhten auf § 6 Abs. 2 GOÄ in Verbindung mit Nr. 5855 GOÄ. Danach könnten Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Die vorliegende Leistung sei mit einer LASIK-Operation vergleichbar. Es werde hier eine konventionelle Kataraktchirurgie um die Laserbehandlung ergänzt. Die Mehrkosten seien im Übrigen auch unabhängig von der Diagnose „Floppy-Iris“ angemessen, da die vorstehend bereits genannten erheblichen Behandlungsvorteile gegenüber dem Patienten bestünden. 18 Der Kläger beantragt sinngemäß, den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Bescheids vom 10. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Juni 2016 zu verpflichten, ihm die begehrte Beihilfe in voller Höhe – 2.046,56 € – zu bewilligen. 19 Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. 20 Dem Kläger stehe der geltend gemachte Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Anwendung des Femtosekundenlasers nicht zu. Die Beihilfefähigkeit scheitere an der fehlenden Angemessenheit der Kosten. Gemäß § 8 Abs. 1 BVO seien Aufwendungen nur dann der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleichwirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung stehe. Es komme daher darauf an, ob die herkömmliche Behandlung der Katarakt im gleichen Maße wirksam sei wie die durchgeführte Femtolaserbehandlung oder ob die Behandlung mittels Femtosekundenlaser erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Behandlung aufweise, die die beiden Behandlungsmethoden in ihrer Wirksamkeit nicht mehr vergleichbar machten und so die höheren Kosten rechtfertigten. Nach Aussage der Gutachter der „Sachverständigen am Tibarg“, Hamburg (Interdisziplinäre Medizinische Begutachtung) bestünden nur minimale Vorteile der Laseranwendung hinsichtlich der Präzision der Eröffnung der vorderen Linsenkapsel (Kapsulorhexis) und der cornealen Inzision. Auch der Bundesverband Deutscher Ophthalmo-Chirurgen (BDOC) habe sich kritisch zu der neuen Technologie geäußert. Hinsichtlich der Dauer der Vernarbung der Schnittführung sei die Laseranwendung dem Corneasklaeralschnitt sogar deutlich unterlegen (Beitrag Deutsches Ärzteblatt), so dass hier noch nicht einmal von einem Vorteil gesprochen werden könne. Ein Vorteil durch den Einsatz des Femtosekundenlasers werde in einer Stellungnahme des BDOC vom 17. November 2015 nur für Linsentrübungen mit Kernsklerose und Augen mit reduzierter Endothelzellzahl der Hornhaut beschrieben. Beides liege nach den Diagnosen beim Kläger nicht vor. Es stehe daher für die Behandlung des Katarakts ein gleichwirksames Verfahren zur Verfügung, das zudem wesentlich preisgünstiger sei als die Behandlung mittels Laser. Die erheblichen Mehrkosten seien daher nicht angemessen. 21 Das vom Kläger angeführte Urteil des Amtsgerichts Köln vom 12. Januar 2015 (146 C 186/13) finde hier keine Anwendung. Es sei im Bereich der privaten Krankenversicherung ergangen. Die dortigen Tarife seien mit der Beihilfenverordnung nicht identisch. Auch der im Urteil enthaltene Hinweis, das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg habe die Kosten für die Behandlung mit dem Femtolaser übernommen, führe zu keinem anderen Ergebnis. Das Beihilferecht sei nicht bundeseinheitlich geregelt. 22 Unterstellt, die Leistung wäre angemessen, so könne sie nicht nach Ziffer 5855 GOÄ analog abgerechnet werden, da sie einer LASIK-Operation nicht gleichwertig sei. Nach dem vom Kläger zitierten Sachverständigen hätte auch nicht nach Ziffer 1375 GOÄ der 3,5-fache Satz abgerechnet werden dürfen. Die Tätowierung der Hornhaut zur Vorbahnung der Schnitte sei bereits mit Ziffer 1341 GOÄ abgerechnet worden. 23 Soweit der Kläger sich erstmals auf eine „springende Iris“ berufe, ergebe sich eine solche nicht aus der vorgelegten Rechnung und rechtfertige damit nicht den lasergestützten Eingriff. Außerdem komme es in Beihilfestreitigkeiten auf den Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung an. Zu diesem Zeitpunkt sei die „springende Iris“ noch nicht erwähnt worden. Die Ablehnung sei daher rechtmäßig. Aus einer Stellungnahme der Augenklinik der Universitätsmedizin C. (Privatdozent Dr. D.) vom 21. November 2016 gehe hervor, dass die femtosekundenlaserunterstützte Kataraktoperation der Standardmethode klinisch nicht überlegen sei. Bei „Floppy-Iris“ sei sogar ein ungünstigeres Ergebnis zu erwarten. Auch von daher sei der Mehraufwand unangemessen. 24 Schließlich folge ein Anspruch des Klägers nicht aus dem Fürsorgegedanken. 25 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten (ein Heft) Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren. Entscheidungsgründe 26 Vorab ist klarzustellen, dass der Klageantrag, mit dem der Kläger die Aufhebung des streitgegenständlichen Bescheids und Widerspruchsbescheids begehrt, bei verständiger Würdigung anhand der Klagebegründung so auszulegen ist (§ 88 Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO –), dass die genannten Bescheide nur insoweit angefochten sind, als darin die Übernahme der Kosten aus den Rechnungen vom 26. November 2015 abgelehnt wurde. Die so verstandene Klage hat überwiegend Erfolg. Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.652,42 €. Soweit der Beklagte dies abgelehnt hat, erweist sich der Bescheid vom 10. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Juni 2016 als rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Denn die geltend gemachten Aufwendungen sind im Sinne der §§ 66 Landesbeamtengesetz – LBG –, 8 Abs. 1 Beihilfenverordnung – BVO – medizinisch notwendig (1.), der Höhe nach angemessen, soweit sie den Steigerungssatz von 1,8 nicht übersteigen (2.), und ihre Beihilfefähigkeit ist auch nicht ausdrücklich ausgeschlossen (3.). Im Übrigen ist die Klage unbegründet. 27 1. Unter den Beteiligten besteht inzwischen Einigkeit darüber, dass die Kostenübernahme für den Einsatz des Femtosekundenlasers nicht mit der Begründung zu versagen ist, die in Rede stehende Behandlungsmethode sei medizinisch nicht notwendig oder wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt. Beides hat der Beklagte im Rahmen des Widerspruchsbescheids ausdrücklich zugestanden, so dass sich weitere Ausführungen dazu aus Sicht der Kammer erübrigen. 28 2. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind – soweit der Steigerungssatz von 1,8 nicht überschritten wird – auch der Höhe nach angemessen. 29 a) Dem Grunde nach sind Aufwendungen wirtschaftlich angemessen, wenn und soweit keine preisgünstigere, gleichzeitig aber medizinisch gleichwertige Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung steht (BVerwG, Urteil vom 7. November 2006 – 2 C 11.06 –; VG Köln, Urteil vom 10. November 2016 – 1 K 3094/16 –; VG München, Urteil vom 8. Dezember 2016 – M 17 K 16.483 –; jeweils zitiert nach juris). Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Denn grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Dies ist nach den überzeugenden Ausführungen des Verwaltungsgerichts Köln (a. a. O.) wie auch des Verwaltungsgerichts München (a. a. O.), denen das erkennende Gericht folgt, aktuell die Kataraktoperation unter Einsatz des Femtosekundenlasers. Das haben beide Gerichte nach Auswertung einer Reihe ihnen vorliegender fachlicher Gutachten und Stellungnahmen im Ergebnis übereinstimmend festgestellt. 30 So führt das Verwaltungsgericht Köln (a. a. O., Rn. 39 bis 42) hierzu aus: 31 „39 Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschall-einsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten von Q. /N1. aus, Fallkontrollierte Studien hätten eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt. Die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 stellt ebenso fest, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Beide von der Beklagten vorgelegten Stellungnahmen sehen lediglich deshalb keinen wesentlichen Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers, weil es an Langzeitergebnissen fehle. Die in diesen Äußerungen festgestellten Vorteile der Lasertechnik hinsichtlich der Verringerung von Hornhautschäden wird jedoch bestätigt durch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des I. von der Uniklinik L. vom 23.01.2014 einschließlich des Ergänzungsgutachtens vom 01.08.2014. Danach diene der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. Die FSL-Laser-Katarakt-Chirurgie erlaube es, relevante medizinische Probleme der Kataraktchirurgie zu vermindern, hierzu zählten die Vermeidung von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten durch die Fixation des Augapfels mittels Interface und Durchführung der Operation mittels bildgeführtem FSL, die signifikante Verminderung der OP induzierten Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, die Verminderung der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit. Auch die im Internet zu findende Studie Studie "Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery" von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 stellt bei Einsatz des Femtosekundenlasers gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung fest. Dieses Ergebnis wird durch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie "Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery" von Popovic et. al. bestätigt. 32 40 Ebenfalls veröffentlicht in "Ophthalmology", Oktober 2016. 33 41 Danach zeige sich bei der Operation mit FSL ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung. 34 42 Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 - 5 C 1396/14 - ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen B. Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein "entsprechend ausgebildeter und geübter" ( N. ) bzw. "guter" ( X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.“ 35 In der Entscheidung des Verwaltungsgerichts München (a. a. O., Rn. 31 bis 36), heißt es dazu: 36 „31 3.3 Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind schließlich – soweit der Steigerungssatz von 1,8 nicht überschritten wird – auch wirtschaftlich angemessen im Sinne von § 6 Abs. 3 BBhV. 37 32 a) Nach dieser Vorschrift sind Aufwendungen grundsätzlich angemessen, wenn sie der jeweiligen Gebührenordnung entsprechen. Prüfungsmaßstab für die Angemessenheit ist somit der Gebührenrahmen der amtlichen Gebührenordnungen. Da die Abrechnung hier nach der Gebührenordnung für Ärzte erfolgte, ist die wirtschaftliche Angemessenheit auch grundsätzlich gegeben (vgl. a. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV, Anm. 10 (1), 11 (1)). 38 33 b) Selbst wenn man davon ausgeht, dass der Beihilfeberechtigte auf Grund der Treuepflicht gehalten ist, extrem hohe Kosten zu Lasten des Dienstherrn zu vermeiden, wenn andere, weniger kostenaufwändige, aber medizinisch gleichwertige Behandlungsmethoden möglich sind (vgl. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV Anm. 2 (3)), stünde dies im vorliegenden Fall der wirtschaftlichen Angemessenheit nicht entgegen. Denn grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Wie die Sachverständigen Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... in ihrem Gutachten vom ... August 2016 ausführten, zeigten fallkontrollierte Studien bei Einsatz des Femtosekundenlasers eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust. In der mündlichen Verhandlung ergänzte Herr Dr. ..., dass die Eröffnung des Linsenkapselsacks mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar erfolgen könne und dass durch die geringere Ultraschallenergie umliegende Strukturen des Auges geschont würden. Auch wenn der Femtosekundenlaser im Hinblick auf die Gesamtoperation keine wesentlichen Vorteile bringe, bestünden jedoch in Teilbereichen, d.h. hinsichtlich der Schonung des Hornhautendothels und hinsichtlich der präziseren Öffnung der Linsenkapsel, signifikante Vorteile. 39 34 Im Übrigen stellt auch die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom ... November 2015 fest, dass beim Einsatz des Lasers Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Es wird lediglich deshalb kein wesentlicher Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers gesehen, weil Langzeitergebnisse sowie eine Bewertung durch Fachgesellschaften noch ausstünden. 40 35 Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation generell zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26. Juni 2015 (5 C 1396/14 – juris Rn. 16 ff.) ausführt, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz der (computergestützten) Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Der dortige Sachverständige konnte überzeugend erläutern, dass der Laser einen medizinischen Mehrwert, fast schon zwangsläufig, wegen der Unzulänglichkeiten eines jeden menschlichen Operateurs, mit sich bringe. Der Laser ersetze nicht bloß das „von der Hand geführte Skalpell“, sondern er ermögliche Manipulationen und Behandlungen am Auge, die so oder so präzise mit einem Skalpell nicht durchführbar seien. Es liege mithin nicht nur eine Gleichwertigkeit zu den geregelten Leistungen vor, sondern darüber hinaus eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte und neuartige Leistung. 41 36 Nach alledem ist die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sicherere und schonendere Verfahren, so dass diese Operation auch wirtschaftlich angemessen ist (vgl. a. VG Köln, U.v. 10.11.2016 – 1 K 4550/16 – juris Rn. 40 ff.; U.v. 10.11.2016 – 1 K 3094/16 – juris Rn. 37 ff.).“ 42 Die vom Beklagten hierzu vorgelegte Stellungnahme des Herrn PD Dr. D. (E-Mail vom 21. November 2016) ist hingegen nicht geeignet, die in den beiden genannten Entscheidungen getroffenen Feststellungen zu erschüttern. Diese Stellungnahme geht nur punktuell auf im vorliegenden Zusammenhang interessierende Fragestellungen ein. Sie erhebt auch offensichtlich nicht den Anspruch einer fachwissenschaftlichen Ausarbeitung betreffend die Vor- und Nachteile der lasergestützten Kataraktoperation, sondern gibt erkennbar die persönliche aktuelle Einschätzung des Verfassers wider. Dabei ergeben sich aus Sicht der Kammer Zweifel an der Belastbarkeit der Ausführungen aus dem Umstand, dass die Stellungnahme zumindest punktuell die gebotene Sachlichkeit vermissen lässt. So wird zum Beispiel die Aussage des behandelnden Arztes, der Laser arbeite „unabhängig von äußeren Faktoren“ als „physikalischer Unsinn“ bezeichnet. 43 Mit Blick auf diese Gesamtumstände teilt die Kammer die Auffassung des Verwaltungsgerichts Köln (a. a. O.) und des Verwaltungsgerichts München (a. a. O.), dass hier nicht nur eine Gleichwertigkeit zu den geregelten Leistungen (insbesondere Ziffer 1375 GOÄ), sondern darüber hinaus eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte und neuartige Leistung vorliegt. Es bedurfte aus Sicht der Kammer daher auch nicht der Einholung eines weiteren – kostenträchtigen – Gutachtens zu dieser Frage. Dem haben im Übrigen beide Beteiligten in der mündlichen Verhandlung auf Nachfrage des Gerichts ausdrücklich zugestimmt. 44 Ferner kommt es vor diesem Hintergrund auch nicht mehr darauf an, ob das Landesamt für Besoldung und Versorgung des Landes Baden-Württemberg die Kosten für derartige Behandlung übernimmt bzw. wie diese Behandlungsmethode im Bereich der privaten Krankenversicherungen bewertet wird. 45 b) Allerdings ist hier nur eine Gebühr bis zum 1,8-fachen des Gebühren-satzes abrechenbar (vgl. § 8 Abs. 3 BVO). Denn die Abrechnung der Katarakt-operation mit Hilfe des Femtosekundenlasers erfolgte – rechtlich zulässig (vgl. VG Köln, a. a. O., Rn. 47 ff.; VG Düsseldorf, Beschluss vom 24. Juni 2015 – 26 K 4701/14 –; VG München, a. a. O., Rn. 37 ff.; jeweils zitiert nach juris) – nach Ziffer 5855 GOÄ analog. Gemäß § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf aber für Gebühren der im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen, wie unter anderem die Ziffer 5855, in der Regel nur eine Gebühr zwischen dem 1-fachen und dem 1,8-fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 und 4 GOÄ vor. Das Vorliegen derartiger Besonderheiten unterliegt der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (VG München, a. a. O., Rn. 38, m. w. N.). 46 Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 17. Februar 1994 – 2 C 10/92 –, NJW 1994, 3023), der die Kammer folgt, müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 1,8-fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 3 Satz 2 in Verbindung mit Abs. 2 Satz 4 2. Halbsatz GOÄ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein. Rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (VG München, a. a. O., Rn. 39, m. w. N.). 47 Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Die vom Kläger vorgelegten Rechnungen vom 26. November 2015 enthalten keine gesonderte Begründung für die Anwendung eines erhöhten Gebührensatzes. Eine solche wurde bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens auch nicht vorgelegt. Im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens machte der Kläger erstmals die Feststellung einer sogenannten „Floppy-Iris“ auf seinem linken Auge geltend. Abgesehen davon, dass damit – wenn überhaupt – lediglich eine Besonderheit bezüglich des linken Auges dargelegt worden wäre, wurde dieser Umstand als zusätzliches Begründungselement für den Einsatz des Lasers dem Grunde nach geltend gemacht, worauf es aber nach den oben gemachten Ausführungen nicht ankommt. Eine die Erhöhung des Gebührensatzes rechtfertigende Besonderheit im vorgenannten Sinne wurde damit allerdings noch nicht dargelegt. 48 Statt der in beiden Rechnungen für die Ziffer 5855 GOÄ angesetzten 1.005,46 € (Steigerungsfaktor 2,5) konnten daher nur 723,93 € (Steigerungsfaktor 1,8) als beihilfefähig anerkannt werden. Hinzu kommen jeweils die abgerechneten Materialien in Höhe von 416,50 € bzw. 39,87 €. Dies ergibt pro Rechnung einen beihilfefähigen Gesamtaufwand in Höhe von 1.180,30 €. Davon sind 70 %, das heißt 826,21 €, erstattungsfähig, was für beide Rechnungen dem austenorierten Gesamtbetrag von 1.652,42 € entspricht. 49 Soweit der Beklagte ferner geltend macht, nach den vom Kläger zitierten Sachverständigen hätte auch nicht nach Ziffer 1375 GOÄ der 3,5-fache Satz abgerechnet werden dürfen und die Tätowierung der Hornhaut zur Vorbahnung der Schnitte sei bereits mit Ziffer 1341 GOÄ abgerechnet worden, führt dies im vorliegenden Verfahren nicht zu einer weiteren Reduzierung des Beihilfeanspruchs des Klägers. Denn die Abrechnung dieser beiden Ziffern gehört nicht zum Streitgegenstand dieses Verfahrens. 50 3. Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht nach § 8 Abs. 6 und 7 BVO ausgeschlossen. Da auch dies unter den Beteiligten nicht strittig ist, sieht die Kammer von weiteren Ausführungen hierzu ab (vgl. auch VG Köln, a. a. O., Rn. 26 ff.). 51 4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. 52 Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten beruht auf § 167 Abs. 2 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 Zivilprozessordnung – ZPO –. 53 Gründe, die Berufung zuzulassen, lagen nicht vor (§§ 124, 124 a VwGO). Beschluss 54 Der Wert des Streitgegenstands wird auf 2.046,56 € festgesetzt (§§ 52, 63 Abs. 2 Gerichtskostengesetz – GKG –).