7 K 1257/07

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Die Kostenentscheidung ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 vom 100 des Vollstreckungsbetrages vorläufig vollstreckbar. T a t b e s t a n d : Die Klägerin zeigte das streitgegenständliche Medikament am 22.06.1978 gemäß Art. 3 § 7 des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelrechts vom 24.08.1976 - AMNG - (BGBl. I S. 2445) mit 9 wirksamen Bestandteilen und dem Anwendungsgebiet „Bronchialasthma, Emphysembronchitis, Rechtsinsuffizienz des Herzens, Stauungsbronchitis" beim Bundesgesundheitsamt an. Mit Änderungsanzeige vom 29.12.1986 meldete die Klägerin die Eliminierung von 3 Bestandteilen und die Änderung des Bestandteils Convallaria majalis Urtinktur in Convallaria majalis dil. D1. In Übereinstimmung mit dieser Änderungsanzeige stellte die Klägerin am 05.12.1989 den Antrag auf Verlängerung der Zulassung gemäß Art. 3 § 7 AMNG, sog. Kurzantrag. Das Arzneimittel setzte sich somit zu diesem Zeitpunkt wie folgt zusammen: Aconitum napellus dil. D4 10 ml Convallaria majalis dil. D1 1,5 ml Datura stramonium dil. D4 20 ml Drosera Urtinktur 5,0 ml Kalium jodatum dil. D3 1,0 ml Lobelia inflata dil. D4 20 ml. Am 02.04.1993 reichte die Klägerin weitere Unterlagen zum Zulassungsverlängerungsantrag ein, sog. Langantrag. Mit Schreiben vom 22.02.2005 übersandte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte - BfArM - der Klägerin u. a. die Stellungnahme zur Klinik und setzte zur Beseitigung der Mängel eine Frist von 12 Monaten. In der Stellungnahme zur Klinik wurde ausgeführt, es fehle eine ausreichende Kombinationsbegründung für die beanspruchten Indikationen. Im einzelnen wurde u. a. bemängelt, Aconitum und Datura stramonium stünden bei einem akuten Asthmaanfall nicht im Vordergrund. Aus der Monographie zu Stramonium, die Krampfzustände nenne, lasse sich kein Beitrag bei obstruktiven Atemwegserkrankungen ableiten. Für die Rechtherzinsuffizienz leiste nur einer der Bestandteile einen Beitrag. Ein sinnvolles Anwendungsgebiet lasse sich daher bei der vorliegenden Kombination nur bei einer Beschränkung auf den Organbereich Atemwege formulieren. In diesem Fall sei auch der Bestandteil „Convallaria" entbehrlich. Zudem sei ein alleiniger Bezug auf die Monographien wegen der Schwere der möglicherweise zugrundliegenden Erkrankungen nach den „Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" der Kommission D vom 09.10.2002 nicht möglich. Bei einer Entfernung der Bestandteile Aconitum, Convallaria und Datura sei eine Nachzulassung mit dem Anwendungsgebiet „Husten" möglich. Mit Schreiben vom 15.02.2006, eingegangen beim BfArM am 17.02.2006, nahm die Klägerin zum Mängelschreiben Stellung und reichte gleichzeitig eine Änderungsanzeige ein, mit der sie nunmehr das folgende Anwendungsgebiet beantragte: „Die Anwendungsgebiete leiten sich von den homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehört: Unterstützende Behandlung bei Asthma bronchiale." Zur Begründung der Wirksamkeit in diesem Anwendungsgebiet legte sie eine Anwendungsbeobachtung an 41 Patienten sowie eine neue Kombinationsbegründung auf der Grundlage der Monographien der Kommission D und der Arzneimittellehre von Mezger vor. Die Zusammensetzung des Arzneimittels blieb unverändert. Die Kommission D stimmte auf der Sitzung vom 13.09.2006 mit 5 Ja-Stimmen bei 4 Enthaltungen für eine Versagung der Nachzulassung. Mit Bescheid vom 05.03.2007 wurde die Verlängerung der Zulassung abgelehnt. In der Begründung wurde ausgeführt, dass das Arzneimittel nicht ausreichend untersucht sei, die Wirksamkeit unzureichend begründet sei und eine ausreichende Begründung fehle, dass jeder Wirkstoff einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leiste. Das beanspruchte Anwendungsgebiet „Unterstützende Behandlung von Bronchialasthma" gehe über die aus den Monographien der Kommission D für die Einzelbestandteile ableitbaren Anwendungsgebiete hinaus und ergebe sich auch nicht aus der vorgelegten Kombinationsbegründung. Die vorgelegte Anwendungsbeobachtung weise die folgenden Mängel auf: Sie eigne sich grundsätzlich nicht als Wirksamkeitsbeleg, eine Stichprobenschätzung fehle, die Anzahl von 41 Patienten sei zu gering, 9 Patienten hätten nicht die vorgesehene Studiendauer von 8 Wochen erreicht, die Patientendaten sei nicht vorgelegt worden, die Begleitmedikation sei nicht genannt, es seien nur subjektive Parameter gemessen worden, Lungenfunktionsuntersuchungen zum objektiven Nachweis der Wirksamkeit seien nicht durchgeführt worden. Die Patienten hätten keine Peak-flow- Kontrollen durchgeführt. Für das beantragte Anwendungsgebiet seien die vorgelegten Unterlagen nach den „Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie", nicht ausreichend. Es handele sich um eine Krankheit, die dem Grad III - schwere Krankheiten - zuzuordnen sei, da nach den Kriterien mit Komplikationen wie Lungenemphysem als irreversible Organschädigung und Status asthmaticus als lebensbedrohliche Notfallsituation gerechnet werden müsse. Daher sei eine kontrollierte Studie zum Beleg der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit erforderlich. Die Vorlage homöopathischer Fachliteratur und Anwendungsbeobachtungen mit geringer Patientenzahl und ohne objektivierbare Zielparameter sei bei schwerwiegenderen Erkrankungen, deren insuffiziente Behandlung zu Komplikationen führen könne, nicht ausreichend. Am 05.04.2007 hat die Klägerin Klage gegen die Versagung der Nachzulassung erhoben. Sie trägt vor, Versagungsgründe seien nicht gegeben. Die Klägerin habe ausreichendes wissenschaftliches Erkenntnismaterial vorgelegt. Insbesondere sei nach den „Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" der Kommission D vom 09.10.2002" keine klinische Studie zum Nachweis der Wirksamkeit erforderlich. Das Anwendungsgebiet „Unterstützende Behandlung bei Asthma bronchiale" entspreche einem Schweregrad III a (schwere Erkrankungen), da lediglich die Unterstützung der Behandlung einer bestimmten Erkrankung beansprucht werde. Bei der Anwendungsbeobachtung sei bei allen Atemwegssymptomen und den begleitenden psychovegetativen Symptomen im Mittel eine Reduktion zwischen 70% und 100 % beobachtet worden. Damit sei die therapeutische Wirksamkeit hinreichend belegt. Das Fehlen objektiver Parameter sei unerheblich. Es gehe um den Nachweis einer Besserung subjektiver Beschwerden, was den in der Kombinationsbegründung erläuterten Arzneimittelbildern entspreche. Das BfArM könne gegen die Anwendungsbeobachtung keine methodischen Bedenken erheben, da sich die Klägerin bei der Durchführung an die geltenden Kriterien der Kommission D gehalten habe. Selbst wenn Mängel erkennbar seien, könne dies allenfalls zu einer Reduzierung der Punktzahl von 4 auf 2 führen, sodass immer noch eine ausreichende Gesamtpunktzahl von 4 Punkten vorläge und damit der Wirksamkeitsnachweis erbracht sei. Die Klägerin habe den Beitrag der einzelnen Wirkstoffe zur positiven Beurteilung des Arzneimittels auf der Grundlage der Monographien der Kommission D sowie der Arzneimittelbilder ausreichend begründet. Die Arzneimittelbilder der Einzelbestandteile glichen oder ergänzten sich im Hinblick auf das beantragte Anwendungsgebiet. Die in der Monographie zu Aconitum und Convallaria genannten „Herzsensationen mit Angstzuständen" bzw. „Herzrhythmusstörungen" entsprächen dem Krankheitsbild von Asthma bronchiale. Dieses sei durch Begleitsymptome wie Stiche in der Brust, Zusammenschnürungsgefühl und Auswurf, begleitet von Angstzuständen geprägt. Auch Herzrhythmusstörungen oder Herzflattern seien Beschwerden, die bei Asthma aufträten. Dies gelte auch dann, wenn Herzrhythmusstörungen als Symptome von Sekundärerkrankungen des Asthma einzuordnen seien. Insgesamt seien gerade die vom BfArM beanstandeten Bestandteile Aconitum, Convallaria und Datura mit ihrem charakteristischen Arzneimittelbild nach Mezger geeignet, die typische Begleitsymptomatik durch psychische Faktoren bei Asthma abzudecken. Die in der Monographie zu Aconitum genannten akuten entzündlichen Erkrankungen hätten ebenfalls einen Bezug zu Asthma, da die Auslöser zu einer Entzündungsreaktion mit Anschwellen der Schleimhaut in den Atemwegen und Krämpfe der Bronchien führe. Emotionale Trigger wie Angst oder Stress könnten eine Asthmasymptomatik verschlechtern, sodass hier ein homöopathisches Kombinationsarzneimittel sinnvoll eingesetzt werden könne. Die in der Monographie von Datura stramonium aufgeführten Krampfzustände umfassten auch Krampfzustände der Atemorgane wie krampfartiger Husten und krampfartige Bronchitis. Bei einem Asthmaanfall verkrampfe sich die Muskulatur der Bronchien. Auch die die Krampfzustände überlagernden psychischen Symptome wie Erregungszustände höchsten Grades und Angstzustände gehörten zum Syndrom bei Asthma bronchiale. Diese Symptome ergänzten das Arzneimittelbild bei Aconitum. Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 05.03.2007 (Bearbeitungs-Nr. 0000000, Ordnungs-Nr. 00000) zu verpflichten, über den Verlängerungsantrag der Klägerin für das Arzneimittel „B. -N" unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie macht geltend, aus den Monographien der Wirkstoffe Aconitum, Convallaria und Datura ließen sich keine positiven Beiträge für die therapeutischen Wirksamkeit ableiten. Bei Asthma bronchiale handele es sich um eine chronische Erkrankung der Atemwege, insbesondere der Bronchien. Die bei einem Asthmaanfall auftretende Angst resultiere aus der empfundenen Luftnot und sei nicht als Herzangst zu interpretieren. Herzrhythmusstörungen gehörten nicht zur Symptomatik bei Asthma, sondern könnten allenfalls Symptome von Sekundärerkrankungen bei fortgeschrittenem Asthma sein. Aconitum sei angezeigt zu Beginn akuter entzündlicher Erkrankungen. Die für Aconitum und Convallaria genannten Herzsymptome gehörten nicht zum Symptombild bei Asthma. Für den Bestandteil Convallaria ergebe sich kein Hinweis auf eine Wirksamkeit bei Atemwegserkrankungen. Nach den Kriterien der Kommission D entspreche das beantragte Anwendungsgebiet einem Grad III a, sodass als Beleg der Wirksamkeit eine systematische, wissenschaftliche auswertbare prospektive oder retrospektive Studie (jedoch keine klinische Prüfung) erforderlich sei. Die vorgelegte Anwendungsbeobachtung könne nicht wissenschaftlich ausgewertet werden, da die Rohdaten nicht vorgelegt worden seien. Abgesehen davon könne die Anwendungsbeobachtung wegen der vorhanden Mängel als Beleg der Wirksamkeit nicht herangezogen werden. Beim Scoring sei nach den Kriterien der Kommission D die Qualität des Erkenntnismaterials zu berücksichtigen. Die wesentlichen Mängel seien: Es fehle eine Kontrolle, sodass die Wirkung des Arzneimittels nicht von dem der Standardmedikation abgegrenzt werden könne. Es sei auf eine objektivierbare Überprüfung des Krankheitsverlaufs mittels Lungenfunktionsuntersuchungen verzichtet worden. Der Verlauf der Erkrankung bei einzelnen Patienten sei nicht nachvollziehbar. Da es sich um eine chronische Erkrankung mit einem schwankenden Verlauf handele, könne nicht beurteilt werden, ob die Besserung auf das Arzneimittel zurückzuführen oder dem normalen Verlauf zuzuordnen sei. Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgänge sowie die medizinische Dokumentation und die sonstigen von den Beteiligten vorgelegten Unterlagen Bezug genommen. E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf erneute Bescheidung ihres Nachzulassungsantrages. Der Versagungsbescheid vom 05.03.2007 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 VwGO. Die Kammer lässt offen, ob die Versagung der Nachzulassung auf eine unzureichende Kombinationsbegründung und damit auf den Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a AMG gestützt werden kann. Die von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung beantragte Beweiserhebung über die Reichweite des Anwendungsgebietes „Herzrhythmusstörungen" in der Monographie der Kommission D für den Wirkstoff Convallaria, die lediglich für den Beitrag dieses Bestandteils zur positiven Beurteilung des Arzneimittels bedeutsam ist, war deshalb nicht erforderlich. Einer Verlängerung der Zulassung nach § 105 Abs. 4 f Satz 1 AMG steht jedenfalls der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4, 2. Alt. AMG entgegen. Die Beklagte hat die Nachzulassung gemäß § 105 Abs. 5 Satz 1 und 2 AMG zu Recht versagt, da die Klägerin dem mit Schreiben vom 22.02.2005 zutreffend gerügten Mangel der unzureichenden Begründung der therapeutischen Wirksamkeit innerhalb der gesetzlichen Höchstfrist von 12 Monaten nicht abgeholfen hat. Unter dem Begriff der therapeutischen Wirksamkeit ist die Ursächlichkeit der Anwendung des Arzneimittels für den Heilungserfolg zu verstehen. Der Ursachenzusammenhang ist dann nicht gegeben, wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Erfolg auf einer Spontanheilung oder anderen wirkstoffunabhängigen Effekten (z. B. Placebowirkung) beruht und damit nicht auf den Einfluss des Arzneimittels zurückgeführt werden kann. Die therapeutische Wirksamkeit ist insbesondere dann unzureichend begründet im Sinne des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4, 2. Alt. AMG, wenn die vom Antragsteller eingereichten Unterlagen nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse den geforderten Schluss auf die therapeutische Wirksamkeit nicht zulassen, BVerwG, Urteil vom 14.10.1993 - 3 C 21.91 - , BVerwG 94, 215. Zur Begründung der Wirksamkeit hat der Antragsteller in der Regel die Ergebnisse der klinischen Prüfungen oder der sonstigen ärztlichen Erprobung gemäß § 22 Abs. 2 Nr. 3 AMG oder bei bekannten Wirkstoffen anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial nach § 22 Abs. 3 AMG vorzulegen, das in Gewicht und Bedeutung den klinischen Prüfungen entspricht, OVG NW, Urteil vom 23.05.2007 - 13 A 328/04 - und Beschluss vom 16.12.2008 - 13 A 2085/07 - . Das gilt auch für die Nachzulassung von homöopathischen Arzneimitteln. Das vorzulegende Erkenntnismaterial ist entsprechend dem Selbstverständnis und der Eigenerfahrung der homöopathischen Therapierichtung zu bewerten, BVerwG, Urteil vom 16.10.2008 - 3 C 23.07 - ; OVG NW, Urteil vom 29.04.2008 - 13 A 4996/04 - ; VG Köln, Urteil vom 21.04.2009 - 7 K 1376/07 - . Welches Erkenntnismaterial nach dem Selbstverständnis und der Eigenerfahrung der Therapierichtung geeignet ist, die Wirksamkeit eines Arzneimittels zu begründen, ergibt sich aus den „Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie vom 09.10.2002" der Kommission D, die ein nach dem Schweregrad der Indikation gestuftes System von Anforderungen aufstellen, das grundsätzlich rechtlich nicht zu beanstanden ist, vgl. VG Köln, Urteil vom 21.04.2009 - 7 K 1376/07 - . Das von der Klägerin beantragte Anwendungsgebiet „Unterstützende Behandlung bei Asthma bronchiale" ist der Kategorie III a) der Kriterien der Kommission D zuzuordnen. Darunter fallen Indikationen, mit denen die Unterstützung der Behandlung einer schweren Erkrankung beansprucht wird. Schwere Erkrankungen weisen nach der Definition der Beurteilungskriterien die folgenden Merkmale auf: „irreversible Organveränderungen, Organbeteiligung, Gefahr bei verzögerter Behandlung, schwere Komplikationen möglich, zur Diagnostik und Therapie ärztliche Intervention in der Regel erforderlich, nicht selbstlimitierende Erkrankung". Diese Merkmale sind bei der Krankheit Asthma bronchiale unstrittig erfüllt. Nach den Kriterien der Kommission D sind bei diesen Indikationen neben den Monographien der Kommission D zusätzlich eine nachvollziehbar bewertete Literaturübersicht zur Anwendung des Arzneimittels bei der Indikation oder eine systematische wissenschaftlich auswertbare prospektive oder retrospektive Studie (nicht jedoch eine klinische Prüfung) bzw. eine Punktzahl von 4 - 6 Punkten zur Begründung der Wirksamkeit erforderlich. Aus dem Bewertungsscore der Kriterien ergibt sich, dass von der Kommission D auch Anwendungsbeobachtungen als geeignete Studien angesehen werden. Diese Anforderungen hat die Klägerin nicht erfüllt. Eine nachvollziehbar bewertete Literaturübersicht zur Anwendung des streitgegenständlichen Arzneimittels wurde von der Klägerin nicht vorgelegt. Die im Mängelverfahren eingereichte Anwendungsbeobachtung „Tolerability and effectiveness of B. -N as an adjuvant in the treatment of bronchial asthma" vom 27.01.2006 weist gravierende Mängel auf und ist daher zur Begründung der Wirksamkeit bei der beanspruchten Indikation ungeeignet. Zwar kann der Klägerin nicht entgegengehalten werden, dass Anwendungsbeobachtungen wegen des Fehlens einer Kontrollgruppe zum Nachweis der Wirksamkeit eines Arzneimittels grundsätzlich ungeeignet seien. Denn die Kommission D hat in den Bewertungskriterien von 2002 die Vorlage einer Anwendungsbeobachtung in ihrem „Bewertungsscore" erwähnt und mit einer Zahl von 4 Punkten bewertet. Daraus folgt, dass nach dem Selbstverständnis der Therapierichtung dieses Studienkonzept nicht von vornherein ausgeschlossen ist. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass auch im Bereich der homöopathischen Arzneimittel die Wirksamkeit des Arzneimittels bei der beanspruchten Indikation belegt werden muss, d. h. eine Schlussfolgerung auf die Ursächlichkeit des Mittels für den Heilerfolg aus den Unterlagen ableitbar sein muss. Eine solche Schlussfolgerung ist nur möglich, wenn die Anwendungsbeobachtung bestimmten Qualitätskriterien genügt. Diese können den „Empfehlungen zur Planung und Durchführung von Anwendungsbeobachtungen", vgl. Bekanntmachung des BfArM vom 12.11.1998 (BAnz. S. 16884), abgedruckt bei Kloesel/Cyran, Ziff. 2.13m entnommen werden. Eine sorgfältig geplante und aussagekräftige Anwendungsbeobachtung erfordert danach die Aufstellung eines Studienplans, der unter anderem eine Begründung erfordert, dass die Anwendungsbeobachtung ein geeignetes Instrument ist, eine Beschreibung des Vorgehens für den Patienteneinschluss, eine Diskussion möglicher Störgrößen und eine Begründung der Zahl einzubeziehender Patienten. Diese Anforderungen sind nicht erfüllt. Bei der vorliegenden Indikation „unterstützende Behandlung bei Asthma bronchiale" ist eine Anwendungsbeobachtung, die auf die Messung objektiver Kriterien verzichtet, kein geeignetes Instrument zum Wirksamkeitsnachweis. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die beobachteten Erfolge auf anderen Ursachen beruhen. Die Mitglieder der Kommission D haben bereits in der maßgeblichen Sitzung vom 13.09.2006 kritisiert, dass eine therapeutische Wirksamkeit nicht festgestellt werden kann, weil zum einen die Erkrankung durch einen schwankenden Verlauf geprägt ist, sodass es sich bei den festgestellten Verbesserungen auch um eine natürliche Entwicklung handeln kann. Zum anderen wurde beanstandet, dass der Beitrag des streitgegenständlichen Arzneimittels nicht ermittelt werden kann, weil fast alle Patienten eine Standardmedikation mit Asthmamitteln erhielten. Soweit die Klägerin in der mündlichen Verhandlung geltend gemacht hat, diese Medikation sei schon vor Beginn der Studie verabreicht worden, komme also nicht als Ursache für die Verbesserung der Symptome in Betracht, kann dies nicht nachvollzogen werden, weil die zugrundeliegenden Patientenbögen nicht eingereicht wurden. Es ist daher keine Feststellung möglich, in welchen Zeiträumen vor und während der Studie Asthmamittel und andere Medikamente eingenommen wurden. Hinzu tritt, dass die vorgesehene Studiendauer von 8 Wochen von 9 Patienten (ca. 20 %) nicht erreicht wurde, sodass die Ursächlichkeit der Anwendung des Arzneimittels für die in der 8. Woche ermittelten Werte fraglich erscheint. Als weiterer wesentlicher Mangel wurde von der Kommission D genannt, dass die Studienmerkmale nur aufgrund einer subjektiven Einschätzung der Patienten erhoben wurden, auf objektive und anerkannte Untersuchungskriterien wie eine Peak-Flow-Messung aber verzichtet wurde. Bei einer derartigen Ermittlung von Symptomverbesserungen sind aber Einflüsse durch einen Placeboeffekt nicht auszuschließen, zumal die Bewertung der Patienten jeweils einen relativ langen Zeitraum von 4 Wochen umfasste und unklar ist, wie die Patienten die Entwicklung der Symptome dokumentiert haben. Hiergegen kann nicht eingewendet werden, das Arzneimittel ziele gerade auf eine Verbesserung der psychischen Begleitsymptome. Eine derartige Beschränkung enthält das beantragte Anwendungsgebiet nicht. Im übrigen sind auch die untersuchten Atemwegssymptome wie Husten, Atemgeräusche und Asthmaanfälle keine psychischen Begleitbeschwerden. Weitere Mängel tragen zur Verringerung der Aussagekraft bei: Es fehlt eine Begründung für die Zahl der einzubeziehenden Patienten. Die Zahl von 41 ist sehr niedrig und kann Zufallsergebnisse nicht ausschließen. Es nahmen drei mal so viele weibliche wie männliche Patienten an der Studie teil. Hierdurch sind Verzerrungen möglich. Die Einhaltung der Studienmedikation wurde nicht dokumentiert. 11 Patienten hatten neben Asthma Artherosklerose und andere Herzkrankheiten, sodass die Abgrenzung zu asthmaassoziierten Herzbeschwerden fraglich ist. Es ist unklar, ob die Verbesserung der Symptome signifikant ist, da eine Signifikanzberechnung fehlt. Diese Mängel werden in der Studie nicht diskutiert. Demnach kann aus der eingereichten Studie keine ausreichende Schlussfolgerung auf die Wirksamkeit des Präparats bei der beantragten Indikation entnommen werden. Bezogen auf das Punkteschema der Kommission D bedeutet dies, dass die Studie nur mit 0 Punkten bewertet werden kann. Da kein weiteres Erkenntnismaterial eingereicht worden ist, ist die Wirksamkeit des Arzneimittels nicht hinreichend begründet im Sinne des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 AMG. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 VwGO, § 709 ZPO.