7 K 2694/07

Tenor Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Die Kostenentscheidung ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 vom Hundert des Vollstreckungsbetrages vorläufig vollstreckbar. 1 T a t b e s t a n d : 2 Am 22.06.1978 zeigte die Klägerin das streitgegenständliche homöopathische Arzneimittel mit 12 wirksamen Bestandteilen und dem Anwendungsgebiet „Arthrosis deformans, Bandscheibenschaden, degenerative Prozesse der Gelenke, Knie- und Hüftarthrosen" gemäß Art. 3 § 7 des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelrechts vom 24.08.1976 (BGBl. I S. 2445) beim Bundesgesundheitsamt an. Seit dem 11.10.1965 war das Arzneimittel bereits im Spezialitätenregister eingetragen. 3 Mit Änderungsanzeige vom 21.11.1988 (Eingang am 23.11.1988) zeigte die Klägerin eine Änderung der wirksamen Bestandteile nach Art und Menge an: der Bestandteil Symphytum Urtinktur 15 ml wurde ausgetauscht gegen Symphytum dil. D6 10 ml. 4 Am 05.12.1989 stellte die Klägerin den Antrag auf Verlängerung der fiktiven Zulassung, den sog. Kurzantrag. Am 28.06.1993 reichte sie den sog. Langantrag und eine Begründung des positiven Beitrags der arzneilich wirksamen Bestandteile (Band III, Beiakte 8) ein. 5 Mit Änderungsanzeige vom 25.07.1994 (Eingang am 01.08.1994) teilte die Klägerin eine erneute Änderung der arzneilich wirksamen Bestandteile nach Art und Menge mit: 4 von 12 arzneilich wirksamen Bestandteilen wurden eliminiert (Calamus, Vitamin B12, Vitamin B1 und Vitamin E); bei 6 arzneilich wirksamen Bestandteilen wurde die Menge erhöht, bei einem Bestandteil erniedrigt. Das Arzneimittel erhielt durch die Änderung die folgende Zusammensetzung pro 100 ml: 6 Acidum silicicum dil. D8 10 ml Alchemilla vulg. ex herba sicc. Urt. 20 ml Calcium carb. Hahnemanni dil. D8 10 ml Calcium phosphoricum dil. D8 10 ml Equisetum arv. ex herba sicc. Urt. 20 ml Ilex aquifolium e foliis sicc. Urt. 20 ml Symphytum offic. dil. D6 9 ml Tuberculinum Koch dil. D100 1 ml 7 Mit Schreiben vom 22.06.1999 reichte die Klägerin weitere Unterlagen zur Aktualisierung ihrer Dokumentation ein, die u. a. eine weitere Kombinationsbegründung enthielten (Band III, Beiakte 6). 8 Mit Schreiben vom 09.02.2000 teilte die Klägerin dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte - BfArM - mit, dass die Regelung des § 109 a AMG in Anspruch genommen werde. Sie erklärte, der Bestandteil Tuberculinum Koch dil. D100 solle herausgenommen werden und die Menge des Bestandteils Ilex aquifolium solle von 20 ml auf 10 ml reduziert werden. Es werde das Anwendungsgebiet „Traditionell angewendet zur unterstützenden Behandlung bei degenerativen Prozessen der Gelenke, Knie- und Hüftarthrosen, Bandscheibenschaden, Arthrosis deformans" beantragt. Ferner fügte die Klägerin wissenschaftliches Erkenntnismaterial gemäß § 22 Abs. 3 und 3a AMG bei, darunter in-vitro-Untersuchungen zur pharmakologischen Wirkung der Bestandteile Alchemilla vulgaris, Equisetum arvense und Ilex aquifolium. 9 Mit Schreiben vom 29.02.2000 erklärte die Klägerin, dass der Bestandteil Symphytum officinale D6 entfallen solle und beantragte die Aufnahme in die Liste nach § 109 a nur noch für 6 arzneilich wirksame Bestandteile, nämlich 10 Acidum silicium D8 Alchemilla vulgaris Urt. Calcium carbonicum D8 Calcium phosphoricum D8 Equisetum Urt. Ilex aquifolium Urt.. 11 Mit Schreiben des BfArM vom 19.06.2000 wurde der Klägerin formlos mitgeteilt, dass die Aufnahme in die Liste mit dem Anwendungsgebiet „Zur Besserung des Befindens bei rheumatischen Beschwerden" nach § 109 a AMG abgelehnt worden sei, weil ein positiver Beitrag der Kombinationspartner Equisetum, Ilex aquifolium und Alchemilla vulgaris bei der beanspruchten Indikation nicht plausibel sei. Die Minusvariante aus den drei verbleibenden Bestandteilen sei jedoch in der regulären Nachzulassung positiv zu bewerten. 12 Mit Schreiben vom 27.07.2001 reichte die Klägerin aktuelle Informationstexte nach § 109 Abs. 2 AMG für das streitgegenständliche Arzneimittel ein, in denen nach wie vor die Zusammensetzung in der Gestalt der Änderungsanzeige vom 25.07.1994 mit 8 arzneilich wirksamen Bestandteilen aufgeführt war. 13 Durch Bescheid vom 03.03.2005 wurde der Antrag auf Einrichtung einer Listenposition für die Minus-Variante mit 6 arzneilich wirksamen Bestandteilen (ohne Symphytum) mit Rechtsbehelfsbelehrung abgelehnt. 14 Mit Mängelschreiben vom 03.03.2005 wurde der Klägerin u. a. die Stellungnahme zur Klinik/Pharmakologie und Toxikologie übersandt und eine Frist zur Mängelbeseitigung von 12 Monaten gesetzt. In der Stellungnahme hieß es, es sei beabsichtigt, die Verlängerung der Zulassung nach § 105 AMG zu versagen, da das Arzneimittel nicht ausreichend geprüft sei, die therapeutische Wirksamkeit unzureichend begründet sei, Anhaltspunkte für unvertretbare Risiken bestünden und eine ausreichende Kombinationsbegründung fehle. 15 Zur Begründung wurde u. a. ausgeführt, aus den Monographien der Einzelmittel lasse sich ein Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels nicht ausreichend belegen. Für drei arzneilich wirksame Bestandteile (Alchemilla, Ilex aquifolium und Tuberculinum Koch) existierten Negativ-Monographien. Das in der Monographie für Equisetum genannte Anwendungsgebiet „Nieren- und Harnwegserkrankungen" weise keinen Bezug zu dem beantragten Anwendungsgebiet auf. Eine Bezugnahme auf die Monographie für Equisetum sei auch deshalb nicht möglich, weil diese sich auf die frische Pflanze beziehe, das Arzneimittel aber eine Urtinktur aus getrockneten Teilen der Pflanze enthalte. Auch aus den Monographien für Calcium carbonicum (Kalkstoffwechselstörungen), Calcium phosporicum (Knochenerkrankungen) und Symphytum (Knochen- und Knochenhautverletzungen) lasse sich kein Beitrag zu degenerativen Gelenkerkrankungen ableiten. 16 Die vereinzelte Nennung von zum Anwendungsgebiet passenden Symptomen in der homöopathischen Literatur sei als Wirksamkeitsbeleg nicht ausreichend. Vielmehr müsse in den Arzneimittellehren ein Schwerpunkt der Wirkrichtung des Mittels erkennbar sein. 17 Die vorgelegten in-vitro-Untersuchungen wiesen diverse Mängel auf, könnten überdies nach dem Selbstverständnis der homöopathischen Therapierichtung nicht als Wirksamkeitsbeleg herangezogen werden. Hierbei handele es sich um ein streng symptombezogenes Therapieverfahren, das sich an den Wirkungen des Mittels an gesunden Probanden orientiere. 18 Das eingereichte klinische und sonstige ärztliche Erkenntnismaterial sei als Beleg für die Wirksamkeit nicht verwertbar, da es auf Untersuchungen mit dem Medikament in der früheren Zusammensetzung mit 12 wirksamen Bestandteilen, d. h. in der Gestalt vor der Änderungsanzeige vom 25.07.1994, beruhe. Da die beantragte Indikation über die Monographieangaben hinausgehe, sei die Wirksamkeit unter Vorlage weiteren wissenschaftlichen Erkenntnismaterials unter Berücksichtigung der „Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Inidikationen in der Homöopathie" vom 09.10.2002 ausreichend zu begründen. Eine aussagekräftige Kombinationsbegründung sei vorzulegen. 19 Am Montag, dem 04.04.2005, legte die Klägerin mit Anwaltsschreiben vom 01.04.2005 Widerspruch gegen die Ablehnung der Einrichtung einer Listenposition ein, der mit Widerspruchsbescheid vom 25.09.2006 zurückgewiesen wurde. Wegen der Einzelheiten des Widerspruchsverfahrens wird auf den Tatbestand im Verfahren 7 K 4601/06 Bezug genommen. Am 24.10.2006 hat die Klägerin gegen die Ablehnung der Aufnahme der Stoffkombination in die Traditionliste Klage erhoben (7 K 4601/06). 20 Mit Nachlieferung vom 02.03.2006 nahm die Klägerin zum Mängelschreiben Stellung. Mit einer gleichzeitig eingereichten Änderunganzeige wurde u. a. der arzneilich wirksame Bestandteil „Tuberculinum Koch dil. D100" entfernt. Die Menge von „Ilex aquifolium" wurde auf 1 ml verringert, sodass rechnerisch eine monographiekonforme Verdünnung von D2 erreicht wurde. Zusätzlich zu den bereits eingereichten Unterlagen wurde eine Anwendungsbeobachtung von 1998 vorgelegt, die mit dem streitgegenständlichen Medikament in der Zusammensetzung der Änderungsanzeige von 1994 durchgeführt worden war. Zur Kombinationsbegründung wurde für die drei verwendeten Urtinkturen auf die durchgeführten in-vitro-Untersuchungen verwiesen, aus denen sich eine entzündungshemmende Wirkungsrichtung der Stoffe im Sinne des homöopathischen Arzneimittelbildes ergebe. Die drei anorganischen Bestandteile seien homöopathische Konstitutionsmittel bei der lymphatischen Konstitution bzw. exsudative Diathese (auch „Psora" nach Hahnemann), für die chronisch entzündliche Prozesse kennzeichnend seien. Daraus ergebe sich ein Zusammenhang mit den hier beantragten entzündlichen Erkrankungen der Knochen und Gelenke. Rheumatoide Knochen- und Gelenkschmerzen gehörten auch nach Mezger zum Arzneimittelbild. Bei Mezger finde sich auch ein Hinweis auf Arthrosen für den Bestandteil „Symphytum". 21 Die Kommission D stimmte in der Sitzung vom 07.02.2007 für eine Versagung der Nachzulassung. 22 Mit Bescheid vom 28.06.2007 wurde die Verlängerung der fiktiven Zulassung nach § 105 AMG versagt. In der Begründung wurde ausgeführt, dass das Arzneimittel nicht ausreichend geprüft sei, die therapeutische Wirksamkeit fehle bzw. nicht hinreichend begründet sei und eine ausreichende Kombinationsbegründung fehle. 23 Zur Begründung führte die Beklagte u. a. aus: 24 Ein positiver Beitrag zur Wirksamkeit des Arzneimittels könne für die Bestandteile Alchemilla vulgaris, Ilex aquifolium und Equisetum durch die vorgelegten in-vitro- Untersuchungen nicht belegt werden. Die festgestellten pharmakologischen Wirkungen ließen keine Rückschlüsse zu homöopathischen Wirkungen eines Einzelmittels am Menschen zu. Im übrigen widerspreche eine derartige Ableitung dem Selbstverständnis der homöopathischen Therapierichtung. 25 Ein positiver Beitrag von Calcium carbonicum, Calcium phosphoricum und Symphytum sei durch die Monographien der Kommission D nicht belegt. Konstitutionelle Merkmale der Arzneimittelbilder könnten für die Bewertung von fixen Kombinationen nach den Kriterien der Kommission D nicht herangezogen werden. Dies sei eine typische Vorgehensweise in der klassischen Homöopathie, wobei jeweils ein zur Konstitution des jeweiligen Patienten passendes Einzelmittel verabreicht werde. Die Anwendung eines Konstitutionsmittels für den lymphatischen Typ bei rheumatischen Beschwerden sei auch nicht durch Literatur untermauert. 26 Die vorgelegte Anwendungsbeobachtung von 1998 mit dem Arzneimittel in der nicht mehr aktuellen Zusammensetzung mit Tuberkulinum sei zum Wirksamkeitsnachweis nicht geeignet. Insbesondere sei der Einfluss einer Begleit- oder Komedikation auf den Therapieerfolg bei einem hohen Anteil der Patienten nicht auszuschließen. 27 Auch die in Phase 1 eingereichten Anwendungsbeobachtungen könnten die Wirksamkeit nicht belegen, da sie mit dem Arzneimittel in der Zusammensetzung vor 1994, d. h. mit drei zusätzlichen Bestandteilen (Vitaminen) durchgeführt worden seien. 28 Am 05.07.2007 hat die Klägerin gegen die Versagung der Nachzulassung durch Bescheid vom 28.06.2007 Klage erhoben, die Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist (7 K 2694/07). 29 Die Argumentation der Beklagten im Hinblick auf die Bestandteile Equisetum, Alchemilla, Ilex aquifolium sowie die vorgelegten in-vitro- Untersuchungen sei abzulehen. Der positive Beitrag zur Beurteilung des Präparates werde durch den pharmakologischen Teil des Arzneimittelbildes ausreichend begründet. Insoweit nimmt die Klägerin Bezug auf den Vortrag im Verfahren betreffend die Einrichtung einer Listenposition (7 K 4601/06). 30 Sie beruft sich erneut auf die Arzneimittelbilder der Bestandteile Calcium carbonicum, Calcium phosphoricum und Acidum silicicum, denen die lymphatische Konstitution zugrunde liege und die ihrerseits die Grundlage für die Entwicklung chronischer Erkrankungen der Knochen und Gelenke sei. Dies sei in der homöopathischen Literatur bei Stauffer, Homöoptherapie, 1950, S. 16 f. (Anlage K 2) beschrieben. Konstitutionelle Merkmale könnten nach den Bewertungskriterien der Kommission D für fixe Kombinationen vom 24.04.1997 in begründeten Einzelfällen in die Begründung einbezogen werden. In den Arzneimittellehren von Mezger seien für alle drei Bestandteile Schmerzen in den Gelenken als Symptome beschrieben (Gesichtete Homöopathische Arzneimittellehre, 6. Aufl. 1986 und Anlage K 5). Ferner werde auf die Beschreibungen von Boericke Bezug genommen (Materia Medica, 1986 und Anlage K 6). 31 Schmerzen rheumatischen Ursprungs zählten auch nach der Arzneimittellehre von Voisin (Materia Medica, 2. Aufl. 1985, Anlage K 7) zum Arzneimittelbild von Symphytum. Die Monographie nenne Knochen- und Knochenhautverletzungen als Indikation. Da bei Arthosen auch das Knochengewebe betroffen sei, sei der Beitrag von Symphytum auch auf der Grundlage der Monographie ausreichend begründet. 32 Als Beleg für die Wirksamkeit des streitgegenständlichen Medikaments seien auch die älteren Anwendungsbeobachtungen an insgesamt 644 Patienten heranzuziehen. Die in der Zwischenzeit erfolgten Änderungen der arzneilich wirksamen Bestandteile seien für die Wirksamkeit unerheblich, da die eliminierten Bestandteile keinen positiven Beitrag zur Wirkung geleistet hätten. 33 Die Klägerin beantragt, 34 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides des BfArM vom 28.06.2007 zu verpflichten, den Verlängerungsantrag der Klägerin für das Arzneimittel „B. S. „ (Bearb.-Nr. 000000; Ordnungs-Nr. 00000) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden. 35 Die Beklagte beantragt, 36 die Klage abzuweisen. 37 Sie beruft sich zur Beurteilung von fixen Kombinationen für Indikationen, die über die Angaben der homöopathischen Monographien hinausgehen, auf das Urteil des OVG NW vom 29.04.2008 - 13 A 4996/04 - . Den dort gestellten Anforderungen genüge die hier vorgelegte Kombinationsbegründung nicht. Die Klägerin könne sich insbesondere nicht auf die Bedeutung der Bestandteile Calcium Carbonicum, Calcium phosphoricum und Symphytum als Konstitutionsmittel berufen. Der in Bezug genommene Autor beschreibe die Anwendung homöopathischer Einzelmittel. Er ordne darüberhinaus die Neigung zu rheumatischen Erkrankungen unter die lithämische Konstitution. 38 Der Begriff des homöopathischen Konstitutionsmittels beschreibe nicht die Zuordnung eines Arzneimittels zu Konstitutionstypen einer bestimmten Typenlehre, sondern die Übereinstimmung eines konkreten Patienten mit einem bestimmten homöopathischen Arzneimittelbild. 39 Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten in den Verfahren 7 K 2694/07 und 7 K 4601/06 sowie die vorgelegten Verwaltungsvorgänge und Teile der Dokumentation und weitere von der Klägerin vorgelegte Unterlagen Bezug genommen. 40 E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e : 41 Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. 42 Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine erneute Bescheidung ihres Antrags auf Verlängerung der fiktiven Zulassung des streitgegenständlichen Arzneimittels. Der Versagungsbescheid des BfArM vom 28.06.2007 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 VwGO. 43 Die Kammer lässt offen, ob die durch die fristgerechte Anzeige des Arzneimittels im Jahr 1976 entstandene fiktive Zulassung nach § 105 Abs. 1 AMG im Zeitpunkt der Entscheidung des Gerichts noch fortbesteht oder durch eine unzulässige Änderung des Arzneimittels durch Änderungsanzeige vom 21.11.1988 erloschen ist. 44 Es kann ebenfalls dahinstehen, ob das Verfahren nach § 105 AMG noch zulässig war, nachdem die Klägerin die Aufnahme einer Minus-Variante des streitgegenständlichen Arzneimittels in die Traditionsliste nach § 109 a Abs. 3 AMG beantragt hatte. 45 Jedenfalls steht einer Verlängerung der Zulassung nach § 105 Abs. 4f Satz 1 AMG der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a AMG entgegen. 46 Die Beklagte hat die Nachzulassung gemäß § 105 Abs. 5 Satz 1 und 2 AMG zu Recht versagt, da die Klägerin dem mit Schreiben vom 03.03.2005 zutreffend gerügten Mangel der unzureichenden Kombinationsbegründung innerhalb der gesetzlichen Höchstfrist von 12 Monaten nicht abgeholfen hat. 47 Nach § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 a AMG liegt ein Versagungsgrund vor, wenn bei einem Arzneimittel, das mehr als einen Wirkstoff enthält, eine ausreichende Begründung fehlt, dass jeder Wirkstoff einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leistet, wobei die Besonderheiten der jeweiligen Arzneimittel in einer risikogestuften Bewertung zu berücksichtigen sind. Dieser Versagungsgrund entspricht der Pflicht des Antragstellers gemäß § 22 Abs. 3 a AMG zu begründen, dass jeder Wirkstoff einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leistet. 48 Dies setzt nicht voraus, dass jeder Wirkstoff für sich genommen bei gegebener Indikation wirksam ist. Es genügt, wenn der Beitrag entweder die Wirksamkeit des Präparats in der vorgegebenen Indikation fördert oder unerwünschten Effekten entgegenwirkt. Das ist der Fall, wenn der Wirkungseintritt früher erreicht, verstärkt, verlängert oder der erstrebte Heilerfolg mit geringerer Menge der Wirksubstanz erreicht wird. 49 In diesem Zusammenhang wird zwar kein Nachweis verlangt, sondern lediglich eine ausreichende Begründung, die sich aber notwendigerweise auf die mit dem Zulassungsantrag vorzulegenden Unterlagen zu stützen hat. Die ausreichende Begründung ist dann nicht erbracht, wenn die vom Antragsteller eingereichten Unterlagen nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse den geforderten Schluss nicht zulassen, wenn sie sachlich unvollständig sind oder wenn sie inhaltlich unrichtig sind, 50 vgl. BVerwG, Urteile vom 14.10.1993 - 3 C 21.91 und 3 C 46.91 - , NJW 1994, 2433-2435 und Urteil vom 16.10.2003 - 3 C 28.02. und 3 C 3.03 - . 51 Demnach reicht die plausible Darlegung des positiven Beitrags jedes arzneilich wirksamen Bestandteils nicht aus. Vielmehr können nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts an die Begründung des positiven Beitrags der Bestandteile keine geringeren Anforderungen gestellt werden als an die Begründung der Wirksamkeit des Gesamtpräparats. 52 Auch für homöopathische Arzneimittel besteht im Nachzulassungsverfahren die Pflicht, die Sinnhaftigkeit einer Arzneimittelkombination durch wissenschaftliches Erkenntnismaterial zu unterlegen. Einschränkungen ergeben sich lediglich aus den zu berücksichtigenden Besonderheiten, § 22 Abs. 3 Satz 2, § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a, § 26 Abs. 2 Satz 1, § 105 Abs. 4f Satz 2 AMG, 53 vgl. BVerwG, Urteil vom 16.10.2008 - 3 C 23.07 - ; OVG NW, Urteil vom 29.04.2008 - 13 A 4996/04 - . 54 Den Altarzneimitteln können bei der Begründung des positiven Beitrags der Bestandteile die Erleichterungen des § 22 Abs. 3 AMG zugutekommen. Der Antragsteller kann also anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial im Sinne dieser Regelung vorlegen. Hierzu zählt nach § 26 Abs. 2 Satz 2 AMG auch das nach wissenschaftlichen Methoden aufbereitete medizinische Erfahrungsmaterial, also etwa eine aussagekräftige Anwendungsbeobachtung, 55 BVerwG, Urteil vom 16.10.2008 - 3 C 23.07 - , sowie die Aufbereitungsmonographien der Kommission D. 56 Dieses Erkenntnismaterial ist entsprechend dem Selbstverständnis und der Eigenerfahrung der jeweiligen Therapierichtung zu bewerten, 57 vgl. Erster Abschnitt Absatz 7 der Arzneimittelprüfrichtlinien, Anlage zur Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Anwendung der Arzneimittelprüfrichtlinien vom 11.10.2004, BAnz. S. 22037. 58 Welches Erkenntnismaterial nach dem Selbstverständnis und der Eigenerfahrung der homöopathischen Therapierichtung geeignet ist, die Wirksamkeit eines Arzneimittels und den positiven Beitrag der einzelnen Bestandteile eines Arzneimittels zum Therapieerfolg zu begründen, ergibt sich aus den „Bewertungskriterien der Kommission D nach § 25 Abs. 6 und 7 des AMG für fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel" vom 24.04.1997 (BAnz. S. 6224) und aus den „Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie vom 09.10.2002" der Kommission D (abgedruckt bei Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, A.2.13 g). 59 Hierbei handelt es sich nach der Rechtsprechung des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen und des Bundesverwaltungsgerichts um sog. antizipierte Sachverständigengutachten, die das Selbstverständnis der Therapierichtung dokumentieren, 60 OVG NW, Urteil vom 29.04.2008 - 13 A 4996/04 - ; BVerwG, Beschluss vom 08.01.2007 - 3 B 16.06 - PharmaRecht 2007, 159; Urteil vom 16.10.2008 - 3 C 23.07 - Rn. 16 und 18. 61 Die Kammer hält an ihren Bedenken gegen die Zuständigkeit der Kommission D zur Erstellung allgemeiner Richtlinien und Empfehlungen, die in früheren Entscheidungen geäußert wurden, im Hinblick auf die obengenannte obergerichtliche Rechtsprechung nicht weiter fest, 62 vgl. VG Köln, Urteil vom 26.08.2008 - 7 K 238/06 - und vom 29.01.2008 - 7 K 4227/04 - . 63 Nach den Bewertungskriterien von 1997 müssen fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel so zusammengesetzt sein, dass sich die Arzneimittelbilder der Einzelbestandteile hinsichtlich des Indikationsanspruchs gleichen oder ergänzen. Die Beurteilung erfolgt unter Verwertung der Monographien der Einzelstoffe. Sofern Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der fixen Kombination aufgrund der Monographien der Einzelstoffe nicht bestimmbar sind, ist zusätzliches Erkenntnismaterial erforderlich. Nach den Kriterien von 2002 kann auf die Monographien nur noch bei leichten Erkrankungen zurückgegriffen werden. 64 Nach diesen Maßstäben hat die Klägerin jedenfalls den positiven Beitrag der Bestandteile Alchemilla vulgaris ex herba sicc. Urtinktur, Equisetum arvense ex herba sicc. Urtinktur und Ilex aquifolium e foliis sicc. Urtinktur nicht hinreichend begründet. 65 Ein Beitrag zur Wirksamkeit ergibt sich zunächst nicht aus den Monographien der Kommission D. Dies ist unter den Beteiligten unstreitig. 66 Er lässt sich aber auch nicht aus den vorgelegten in-vitro-Untersuchungen zur pharmakologischen Wirkung der drei Urtinkturen ableiten. Die Kammer lässt offen, ob die Verwertung pharmakologischer Untersuchungen zur Herleitung einer Wirkungsrichtung von homöopathischen Einzelmitteln im Sinne der „Organotropie" nach dem Selbstverständnis der homöopathischen Therapierichtung überhaupt möglich ist, was unter den Beteiligten umstritten ist. Die Annahme einer Wirkungsrichtung im Sinne einer entzündungshemmenden Wirkung würde nämlich nach dem Therapiekonzept der Homöopathie allein nicht zur Begründung eines Beitrags der verwendeten Urtinkturen zur homöopathischen Wirksamkeit in dem beanspruchten Anwendungsgebiet genügen. Die bei homöopathischen Arzneimitteln angegebenen Anwendungsgebiete leiten sich von den Arzneimittelbildern der Einzelstoffe ab. Sie können formuliert werden, wenn den Arzneimittelbildern bestimmte diagnostisch abgrenzbare Indikationsbereiche entsprechen, bei denen sich das Arzneimittel besonders bewährt hat. Die Arzneimittelbilder sind Symptombilder, die sich zusammensetzen aus der homöopathischen Prüfung des Arzneimittels am Gesunden, aus den Erfahrungen am Kranken und aus der Toxikologie, 67 vgl. Bewertungskriterien vom 24.04.1997, a.a.O.. 68 Auch wenn man auf der Grundlage bestimmter Vertreter der klinischen Homöopathie in das Arzneimittelbild die pharmakologische Wirkungsrichtung einbezieht, so fehlt es doch an einer Bestätigung der postulierten Wirkung durch die homöopathische Prüfung der Wirksamkeit am Gesunden und Beobachtungen am Kranken. 69 Nur ergänzend sei darauf hingewiesen, dass auch nach allopathischen Grundsätzen eine belegte pharmakologische Wirkung eines Stoffes auf isolierte Zellen unter Laborbedingungen nicht ohne weiteres auf die klinische Situation beim Menschen übertragen werden kann. Vielmehr bedarf es weiterer klinischer Untersuchungen, ob sich die Zuführung des Stoffes in einer bestimmten Dosierung unter klinischen Bedingungen tatsächlich auf das Krankheitsbild auswirkt oder die Wirkung der übrigen Bestandteile verstärkt. Die theoretische Herleitung eines ursächlichen Beitrags genügt insoweit nicht. 70 Weiteres wissenschaftliches Erkenntnismaterial zur Begründung des Beitrags der genannten Urtinkturen zur Wirksamkeit des homöopathischen Arzneimittels hat die Klägerin nicht vorgelegt. Die vorgelegten Kombinationsbegründungen sind nicht ausreichend. 71 In der Kombinationsbegründung vom 18.07.1991, eingereicht mit dem Langantrag am 18.06.1993 (Beiakte 8), wird auf die pharmakologischen Wirkungen und die vereinzelte Erwähnung der drei Pflanzenstoffe in der volksheilkundlichen Anwendung bei Rheuma hingewiesen. Bei Alchemilla und Ilex aquifolium wird ausdrücklich erwähnt, dass über die Anwendung des getrockneten Krauts als homöopathisches Einzelmittel keine Erkenntnisse vorzuliegen scheinen. Die Herleitung einer Anwendung bei Rheuma über die diuretische (entwässernde) Wirkung ist nicht im Sinne der Homöopathie wissenschaftlich untermauert. 72 Die Kombinationsbegründungen vom 18.06.1999 (Beiakte 6) und vom 09.02.2000 (Beiakte 7) beziehen sich auf die vorgelegten in-vitro-Untersuchungen und die bekannten Wirkungen der drei Pflanzenstoffe auf die Nieren. Daraus wird theoretisch ein ursächlicher Beitrag zur Wirksamkeit im Sinne einer entzündungshemmenden Wirkung und einer Ausleitungstherapie abgeleitet. Ob eine Ausleitungstherapie über die Nieren oder eine Beeinflussung des Immunsystems jedoch einen Beitrag zur homöopathischen Behandlung von degenerativen Gelenkerkrankungen leisten, ist nicht durch Untersuchungen (Arzneimittelprüfungen, Anwendungsbeobachtungen) belegt. 73 In der Kombinationsbegründung, die mit der Mängelstellungnahme vom 02.03.2006 ( Beiakte 4) vorgelegt wurde, hat sich die Klägerin allein auf die vorgelegten in-vitro-Untersuchungen berufen. Damit hat sie den Mangel der unzureichenden Kombinationsbegründung nicht ausgeräumt, so dass die Nachzulassung bereits aus diesem Grund zu versagen war. 74 Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 VwGO iVm § 709 ZPO.