24 K 384/02

Tenor Die im Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vom 5. Dezember 2001 enthaltene Auflage A.12 wird insoweit aufgehoben, als dort die Dosierung auf 3x5 ml beschränkt wird. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte. 1 T a t b e s t a n d 2 Die Klägerin ist Inhaberin der mit Bescheid vom 5. Dezember 2001 gemäß § 105 in Verbindung mit § 109a des Arzneimittelgesetzes (AMG) erteilten Zulassung (Nachzulassung) für das Fertigarzneimittel "H. " in der Darreichungsform "Flüssigkeit" und den arzneilich wirksamen Bestandteilen (bezogen auf 100 ml): 3 Fluidextrakt aus Ginsengwurzel (1:2,5), Auszugsmittel: Ethanol 20 % (V/V) 8,000 g Nicotinamid . 0,120 g Pyridoxinhydrochlorid 0,006 g. 4 Die Anwendungsgebiete des frei verkäuflichen Präparats sind im Zulassungsbescheid wie folgt beschrieben: 5 "Traditionell angewendet zur Besserung des Allgemeinbefindens. Diese Angabe beruht ausschließlich auf Überlieferung und langjähriger Erfahrung. Bei Auftreten von Krankheitszeichen, sowie unklaren oder andauernden Beschwerden, sollte ein Arzt aufgesucht werden." 6 Diese Formulierung beruhte auf der im BAnz vom 19. Dezember 1995, Seite 12662 bekannt gemachten Pos. 43 der Liste der Stoffe und Stoffkombinationen nach § 109a Abs. 3 AMG. 7 Der arzneilich wirksame Bestandteil Ginsengwurzel ist auch Gegenstand der Aufbereitungsmonographie "Ginseng radix (Ginsengwurzel)", veröffentlicht im BAnz vom 17. Januar 1991, die die Anwendungsgebiete für Ginsengwurzel wie folgt umschreibt: 8 "Als Tonikum zur Stärkung und Kräftigung bei Müdigkeits- und Schwächegefühl, nachlassender Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit sowie in der Rekonvaleszenz." 9 Zur Dosierung heißt es: 10 "Soweit nicht anders verordnet: Tagesdosis: 1-2 g Droge, Zubereitungen entsprechend." 11 Dem Bescheid war unter anderem die folgende Auflage beigefügt: 12 "A.12 Die Angaben unter "Dosierungsanleitung, Art und Dauer der Anwendung / Wie viel und wie oft sollten Sie / .../ einnehmen? der Gebrauchsinformation sind zu streichen. Der Abschnitt ist wie folgt zu formulieren: 13 "Wie viel und wie oft sollte Sie /.../ einnehmen? Erwachsene und Kinder über 12 Jahren nehmen 3 mal täglich 5 ml ein." 14 Die Angaben unter "Dosierungsanleitung, Art und Dauer der Anwendung / Wie lange sollten Sie /.../ einnehmen? der Gebrauchsinformation sind zu streichen. Der Abschnitt ist wie folgt zu formulieren: 15 "Wie lange sollten Sie /../ einnehmen? Prinzipiell kann/können /.../ auch über einen längeren Zeitraum eingenommen werden. Beachten Sie bitte die Angaben unter Anwendungsgebiete." 16 Begründung: Die Dosierung hat die traditionelle Anwendung zu berücksichtigen. Mit der genannten Dosierung von "3 mal 15 ml bei besonders starken Belastungen", ist der Kombinationspartner "Ginseng" monographiekonform dosiert. Im Rahmen der traditionellen Anwendung kann diese Wirkstoffmenge nicht akzeptiert werden. Die erhöhte Dosierungsangabe ist zu streichen...." 17 Die Klägerin hat am 17. Januar 2002 Klage erhoben, mit der sie sich gegen die genannte Einschränkung der Dosierung wendet. Sie trägt vor: 18 Für die Forderung nach einer Höchstdosierung traditioneller Arzneimittel fehle es an einer gesetzlichen Grundlage. Es sei nicht erkennbar, weshalb sich die Dosierung dieser Präparate nicht in dem durch eine Aufbereitungsmonographie vorgegebenen Bereich bewegen sollte. Auch liege nichts dafür vor, weshalb - wie von der Beklagten vorgetragen - ein Wert von 50 % der Monographiedosierung bei diesen Präparaten nicht überschritten werden dürfe. Hierbei handele es sich um eine willkürliche Festlegung, die durch die Besonderheiten traditioneller Arzneimittel nicht zu rechtfertigen sei. Dies gelte insbesondere für das traditionell als Stärkungsmittel verwendete Ginseng, dem therapeutische Wirkungen gar nicht zugeschrieben würden. Mit der Herabsetzung der Dosierungsvorgabe sei eine Verschlechterung der Produktqualität verbunden, die für die Klägerin zu Wettbewerbsnachteilen gegenüber anderen Ginseng-Präparaten führte. Sie sei auch nicht mit Erwägungen des Nutzen-Risiko- Verhältnisses zu begründen, da eine Absenkung der Dosierung Nutzen und Risiko gleichermaßen mindere. 19 Die von der Beklagten angestrebte Begrenzung der Dosierung sei auch nicht mit Risikoerwägungen zu rechtfertigen. Selbst monographiekonforme reine Ginseng- Präparate würden freiverkäuflich vertrieben. Auch die Aufbereitungsmonographie nenne keine Risiken. Soweit Ginseng vereinzelt mit Metrorrhagien und dem Auftreten des Steven-Johnson-Syndroms oder einer Senkung des Blutzuckerspiegels in Verbindung gebracht werde, fehle es an verwertbaren Fallschilderungen. Die Existenz derartiger Nebenwirkungsmeldungen sei vielmehr damit zu erklären, dass Ginseng- Produkte im anglo-amerikanischen Ländern als nicht zulassungsbedürftige Gesundheitsprodukte vertrieben würden und mit Beimischungen schädlicher Bestandteile versehen seien. Ein hinreichend gesicherter Rückschluss auf Ginseng sei diesen Darstellungen nicht zu entnehmen. So sei der berichtete Fall von Metrorrhagie (Vincente Palop-Larreas, Metrorrhagia and Ginseng, The Annals of Pharmacotherapy, Vol. 34, 1347 f. <2000>) bei der Einnahme eines Kombinationspräparates aufgetreten. Außerdem seien in der Person der Patientin begründete Besonderheiten (Stress, Eintritt der Wechseljahre) zu berücksichtigen. Zudem habe die eingenommene Tagesdosis in diesem Fall noch deutlich unter der von der Beklagten angeführten 50 %- Grenze gelegen. Vergleichbares gelte für eine Studie zum Einfluss von Ginseng auf den Blutzuckerspiegel (Sotaniemi EA, Haapakoski E., Rautio A., Ginseng therapy in non-insulin-dependent diabetic patients, Diabetes Care 1995, 18: 1373-1375) , die eine Absenkung des Blutzuckerspiegels eher mit einer veränderten Lebensweise der Patienten als mit der Einnahme von Ginseng in Verbindung bringe. Auch habe eine Absenkung unter die gesunden Normwerte nicht stattgefunden. Schließlich lasse auch der Fallbericht zum Steven-Johnson-Syndrom (Dega, H., JL Laprte, C. Frances, S. Herson, O. Chosidow, Ginseng as a cause of Stevens-Johnson syndrome? The Lancet, 347, 1344 <1996>) keinen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Ginseng-Einnahme und der Hauterkrankung erkennen. Vergleichbares gelte auch für behauptete Wechselwirkungen mit Coumarinen. 20 Im Anschluss an den Termin zur mündlichen Verhandlung vor der Kammer am 3. August 2005 hat die Klägerin Änderungen der Dosierung sowie der Texte zu Wechselwirkungen mit anderen Mittel und Warnhinweisen angezeigt. Hiernach wird die Dosierung nunmehr mit 21 "3 x täglich 5 ml bei besonders starken Belastungen 3 x täglich 10 ml" 22 angegeben. Unter "Wechselwirkungen" wird hiernach in die Packungsbeilage aufgenommen: 23 "Ginsengpräparate können die Wirkung von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln abschwächen. Zu H. liegen diesbezüglich keine Untersuchungen vor. 24 Unter "Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen" ist der folgende Text vorgesehen: 25 "Patienten mit Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) sollten vor der Einnahme dieses Arzneimittels mit ihrem Arzt sprechen, da es Hinweise darauf gibt, dass Ginsengzubereitungen den Blutzuckerspiegel beeinflussen können. 26 Bei gleichzeitiger Einnahme von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln vom Cumarin-Typ soll H. nur nach Rücksprache mit einem Arzt angewendet werden." 27 Die Klägerin beantragt, 28 die im Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vom 5. Dezember 2001 enthaltene Auflage A.12 insoweit aufzuheben, als dort die Dosierung auf 3x5 ml beschränkt wird. 29 Die Beklagte beantragt, 30 die Klage abzuweisen. 31 Sie tritt dem Vorbringen der Klägerin entgegen. Traditionelle Arzneimittel stellten eine eigene Arzneimittelgruppe dar, für die ein Wirksamkeitsnachweis nicht zu erbringen sei. Angesichts ihres geringen therapeutischen Nutzens sei das Nutzen/Risiko-Verhältnis besonders streng zu beurteilen. Bereits die hypothetische Möglichkeit von Risken schließe die Anwendung aus. Bei der Beurteilung der Unbedenklichkeit müsse so lange von einem negativen Nutzen/Risiko-Verhältnis ausgegangen werden, wie die Risiken nicht durch ausreichende Untersuchungen ausgeschlossen seien. Therapeutische Wirkmengen bedürften grundsätzlich einer Nutzen-Risiko-Bewertung, die dem regulären Zulassungsverfahren vorbehalten sei. Bereits ab 50 % der therapeutischen Dosis könnten unerwünschte Arzneimittelrisiken nicht ausgeschlossen werden. Die Aufbereitungsmonographie von 1991 könne nicht den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand wiedergeben. Zu berücksichtigen seien die vorliegenden Fallberichte zur Metrorrhagie, zum Einfluss auf den Blutzuckerspiegel, Zusammenhänge mit dem Steven-Johnson-Syndrom und Wechselwirkungen mit Coumarinen (Abschwächung der Wirkung gerinnungshemmender Arzneimittel). Die 1995 veröffentlichte placebokontrollierte Studie zur Behandlung von Diabetes-Patienten mit 100 bzw. 200 mg Ginseng-Extrakt habe die Kommission E am 3. Juli 2002 veranlasst, folgende Auflage zu beschließen: "Im Rahmen der Nachzulassung für ginsenghaltige Präparate ist mittels einer Probandenstudie der Einfluß von Ginseng auf den Blut-Glucosespiegel zu überprüfen." Auch hinsichtlich der Wechselwirkungen mit Arzneimitteln vom Coumarin-Typ würden nunmehr bei Ginseng-Präparaten in therapeutischen Dosierungen Warnhinweise und Wechselwirkungsangaben gefordert. 32 Der Änderungsanzeige könne nicht zustimmt werden. Die geänderte Dosierungsangabe erreiche noch immer nahezu 100 % (0,96 g Ginsengwurzel) der unteren Monographiedosierung von 1 g und begegne den selben fachlichen Bedenken wie die zuvor empfohlene Dosierung von 3x15 ml. Die Aufnahme von Warnhinweisen in die Gebrauchsinformation sei bedeutungslos. Hiermit werde die Grundvoraussetzung, dass lediglich unschädliche Arzneimittel das Verfahren nach § 109a AMG in Anspruch nehmen könnten, verkannt. Auch deckten die Hinweise nicht alle relevanten Risikoaspekte des arzneilich wirksamen Bestandteils ab. Unerheblich sei, dass für das konkrete Arzneimittel keine Risikoaspekte vorlägen, da die Risikoeinschätzung hinsichtlich des Stoffs zu treffen sei. Zu berücksichtigen sei auch, dass dem Arzneimittel mit den nachzugelassenen Anwendungsgebiet ein nur geringer therapeutischer Nutzen zukomme. 33 Dem tritt die Klägerin entgegen. Mit der angezeigten Dosisänderung sei die Monographiedosierung nicht erreicht. Vielmehr würden bei der Gabe von 3x10 ml 0,96 g Droge zugeführt, während die Monographie 1-2 g Droge täglich vorsehe. Bezogen auf eine mittlere Monographiedosierung erreiche die Klägerin damit lediglich 64 % der monographierten Menge. 34 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des BfArM Bezug genommen. 35 E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e 36 Die Klage ist begründet. 37 Die Auflage A.12 zum Bescheid vom 5. Dezember 2001 ist in dem angefochtenen Umfang rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). 38 Gemäß § 105 Abs. 5a Satz 2 AMG können bei der Nachzulassung Auflagen neben der Sicherstellung der in § 28 Abs. 2 AMG genannten Anforderungen - wozu gemäß § 28 Abs. 2 Nr. 2, 1. Halbsatz i.V.m. § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 11 AMG eine den Erfordernissen der Arzneimittelsicherheit genügende Dosierungsanleitung in der Packungsbeilage zählt - auch die Gewährleistung von Anforderungen an die Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit zum Inhalt haben, es sei denn, dass wegen gravierender Mängel der pharmazeutischen Qualität, der Wirksamkeit oder der Unbedenklichkeit Beanstandungen nach § 105 Abs. 5 AMG mitgeteilt oder die Verlängerung der Zulassung versagt werden muss. 39 Zur Auflagenbefugnis des BfArM vgl. z.B. Urteil der Kammer vom 24. September 2003 - 24 K 7898/00 -, Pharma Recht 2003, 390-398 und OVG NRW, Urteil vom 27. September 2005 - 13 A 4378/03 -. 40 Umstände, die eine Beschränkung der Dosierung des streitbefangenen Arzneimittels auf "3 mal täglich 5 ml" im Interesse der Arzneimittelsicherheit und zur Gewährleistung der Unbedenklichkeit der Anwendung des Präparats geböten, liegen nicht vor. 41 Sie ergeben sich insbesondere nicht aus dem Ansatz der Beklagten, die Dosierung eines traditionellen Arzneimittels im Sinne des § 109a AMG dürfe generell nicht 50 % einer für den arzneilich wirksamen Bestandteil in einer Aufbereitungsmonographie enthaltenen Dosierungsvorgabe überschreiten. Die Festlegung einer solchen allgemein gültigen Höchstdosierung für traditionelle Arzneimittel ist weder aus den Vorgaben des Arzneimittelgesetzes noch aus den Besonderheiten der betroffenen Gruppe von Arzneimitteln herzuleiten. Die Kammer hat in ihrem Urteil vom 15. Dezember 2004 - 24 K 8167/01 - zur Forderung einer 10 %-igen Mindestdosierung zur Gewährleistung der Wirksamkeit eines traditionellen Arzneimittels unter anderem ausgeführt: 42 "Nach den Regelungen des § 109 a Abs. 3 Sätze 1 - 3 AMG sind die Anforderungen an die Wirksamkeit traditioneller Arzneimittel erfüllt, wenn diese Anwendungsgebiete beanspruchen, die in einer von der zuständigen Bundesoberbehörde nach Anhörung einer vom Bundesministerium berufenen Kommission erstellten Aufstellung der Anwendungsgebiete für Stoffe und Stoffkombinationen anerkannt sind. Diese Anwendungsgebiete werden unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Arzneimittel und der tradierten und dokumentierten Erfahrung festgelegt und erhalten den Zusatz: "Traditionell angewendet". Als Anwendungsgebiete nennt das Gesetz "Zur Stärkung oder Kräftigung des ...", "Zur Besserung des Befindens...", "Zur Unterstützung der Organfunktion des ...", "Zur Vorbeugung gegen ..." und "Als mild wirkendes Arzneimittel bei ...". Als Maßstab für die Entscheidung über die Eintragung eines Stoffes oder einer Stoffkombination nennt das Gesetz mithin nur die "Besonderheiten der Arzneimittel" und die "tradierten und dokumentierten Erfahrungen". Dem Wortlaut der Norm ist damit eine allgemeine Forderung, jeder arzneilich wirksame Bestandteil müsse mindestens 10 % der Dosierungsvorgabe der einschlägigen Aufbereitungsmonographie erreichen, nicht zu entnehmen. 43 Sie ergibt sich auch nicht aus Sinn und Zielsetzung des Verfahrens nach § 109 a Abs. 3 AMG: Das mit dem 5. Gesetz zur Änderung des Arzneimittelgesetzes vom 9. August 1994 (BGBl. I S. 2071) eingeführte Traditionsverfahren bezweckt eine Beschleunigung des Nachzulassungsverfahrens. Im Hinblick auf die Wirksamkeit wurde eine "rasterförmige" Prüfung anhand einer von der zuständigen Bundesoberbehörde nach Anhörung einer sachverständigen Kommission erstellten Traditionsliste eingeführt, die eine Bewertung nach einzelfallunabhängigen Maßstäben erlaubt. Die Anforderungen an die Wirksamkeit eines Arzneimittels sind danach bereits dann erfüllt, wenn es Anwendungsgebiete beansprucht, die der Listenposition entsprechen. 44 Vgl. Ausschussbericht zum 5. AMGÄndG vom 9. August 1994 (BGBl. I S. 2071), abgedruckt bei Kloesel/Cyran, AMG, § 109a; ferner: Urteile der Kammer vom 13. November 2001 - 24 K 7591/01 -, vom 25. August 2004 - 24 K 9487/01 - und vom 13. Oktober 2004 - 24 K 8814/01 -. 45 Die Neuregelung zielte dabei auf die bereits durch Art. 2 Nr. 3 des 4. Gesetzes zur Änderung des Arzneimittelgesetzes vom 11. Juli 1990 (BGBl. I S. 717) erstmalig angesprochene Gruppe traditioneller Arzneimittel, für die mit Blick auf die eingeführten Verschärfungen des Nachzulassungsverfahrens, namentlich im Hinblick auf die Wirksamkeitsbegründung, ein Auffangbecken geschaffen werden sollte, das den Besonderheiten dieser Präparate Rechnung trug. 46 Vgl. Sander a.a.O., § 109a AMG Erl. 1. 47 Zu dieser Gruppe traditioneller Arzneimittel zählen typischerweise gerade diejenigen Präparate, deren Wirksamkeit nicht mit einer Monographieaussage oder anderweitiges Erkenntnismaterial belegt werden konnte. Die insoweit eingeschränkte Wirkannahme wird durch die Beschreibung der Anwendungsgebiete als traditionell und ihre inhaltliche Beschränkung auf unterstützende bzw. mild wirkende Indikationen verdeutlicht. 48 Bei der Entscheidung über die Aufnahme in die Traditionsliste befindet die Behörde (ausschließlich) über die Zuordnung von Stoffen bzw. Stoffkombinationen zu bestimmten Anwendungsgebieten. Sie legt fest, welche Stoffe bzw. Stoffkombinationen zu welchen Anwendungsgebieten "passen", also als therapeutisch wirksam angesehen werden können. Hierbei ist die Aufnahme nicht präparate-, sondern stoffbezogen. Sie gilt daher nicht wie die Wirksamkeitsprüfung im herkömmlichen Nachzulassungsverfahren für ein einziges Arzneimittel, sondern kann von allen pharmazeutischen Unternehmern in Anspruch genommen werden, deren Arzneimittel einer Listenposition entsprechen. Auf diese Weise können mehrfache Prüfungen des selben Sachverhalts vermieden und der mit der Gesetzesänderung ebenfalls verfolgte Beschleunigungseffekt erreicht werden. 49 Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. November 2003 - 3 C 29.02 - 50 Die Eintragung in die Traditionsliste dient damit dem Zweck, die traditionell belegte Wirksamkeit eines bestimmten Stoffes oder einer bestimmten Stoffkombination für ein ebenso bestimmtes Anwendungsgebiet festzulegen. Als Kriterien für eine solche Festlegung dienen die Besonderheiten der betreffenden Arzneimittel und die tradierten und dokumentierten Erfahrungen. Dem entspricht es, dass die bestehenden Eintragungen in die Traditionsliste keine Dosiervorgaben enthalten und damit die mit der Eintragung verbundene verfahrensrechtliche Vereinfachung, 51 vgl. hierzu BVerwG a.a.O., 52 nicht von der Dosierung eines bestimmten Arzneimittels oder der mengenmäßigen Zusammensetzung seiner Bestandteile abhängig gemacht wird. 53 Hiermit ist die generelle Forderung einer prozentualen Mindestdosierung nicht zu vereinbaren. Sie wirft auch die Frage nach einer tauglichen Bezugsgröße auf. Nach der Einstellung der Erstellung von Aufbereitungsmonographien alten Rechts unterliegen die bestehenden Monographien zunehmend der Überalterung. So können einzelne Monographien nach neueren wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Nachweis der Wirksamkeit nicht mehr anerkannt werden, was den Gesetzgeber zu der Einfügung des § 109 a Abs. 4a AMG durch das 12. Gesetz zur Änderung des Arzneimittelrechts vom 30. Juli 2004 (BGBl. I S. 2031) bewogen hat, der es in diesen Fällen auch für monographiekonforme Präparate gestattet, auf das Traditionsverfahren auszuweichen. 54 Vgl. hierzu: Urteil der Kammer vom 13. Oktober 2004 - 24 K 8814/01 -. 55 Auch enthalten die Aufbereitungsmonographien zum Teil keine Dosiervorgaben oder es liegt für einen arzneilich wirksamen Bestandteil gar keine Monographie vor. ... " 56 Vgl. auch Urteil der Kammer vom 16. Februar 2005 - 24 K 8366/01 -. 57 Diese Überlegungen können sinngemäß auch bezüglich der Annahme einer Höchstdosierung von 50 % bei traditionellen Arzneimitteln Geltung beanspruchen. Die Rechtmäßigkeit einer auf die Dosierung bezogenen Auflage setzt vielmehr voraus, dass die angeordnete Dosierung im Interesse der Arzneimittelsicherheit, namentlich zur Vermeidung von Arzneimittelrisiken bei der Anwendung des konkreten Präparats, erforderlich ist. Hierfür liegt indes nichts vor. Die Beklagte geht selbst davon aus, dass die Unbedenklichkeit eines Stoffes bereits bei der Einrichtung einer Position der sog. Traditionsliste nach § 109a Abs. 3 AMG zu berücksichtigen ist. Soweit sie auf Zusammenhänge zwischen dem Steven-Johnson-Syndrom (SJS) und der Einnahme ginsenghaltiger Arzneimittel, Fallschilderungen von Metrorrhagie sowie darauf verweist, dass nunmehr im regulären Nachzulassungsverfahren nach § 105 AMG bei Arzneimitteln im monographierten Dosisbereich im Wege der Auflage Studien zum Einfluss des Präparats auf den Blutzuckerspiegel von Diabetes mellitus- Patienten gefordert werde, lässt dies keinen Bezug auf eine bestimmte Dosierung erkennen. Es handelt sich vielmehr um generelle Bedenken gegen den arzneilich wirksamen Bestandteil. Es ist nicht erkennbar und auch von der Beklagten nicht vorgetragen, weshalb diese eine Begrenzung der Dosierung von Ginseng bei traditionellen Arzneimitteln auf gerade 50 % der unteren Monographiedosierung gebieten. Insbesondere liegt nichts dafür vor, dass bei der geforderten Dosierung von "3 mal täglich 5 ml", die knapp unter dieser Grenze liegt, eine für traditionelle Arzneimittel hinreichende Wirksamkeitsvermutung bestehen, oberhalb dieser Grenze aber der durch die Listenentragung begründete Vermutung der Unbedenklichkeit erschüttert sein soll. 58 Nicht entscheidungserheblich ist die Frage, ob die von der Klägerin nunmehr noch in Anspruch genommene Dosierung von "3 mal täglich 10 ml", die nach ihrer unwidersprochenen Berechnung 96 % der unteren Monographiedosierung entspricht, als unbedenklich angesehen werden kann oder - wovon die Klägerin zunächst ausging - traditionelle Arzneimittel Dosierungen innerhalb des Monographiebereichs in Anspruch nehmen können, da Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens die Rechtmäßigkeit der angeordneten Auflage ist. Auch ist nicht Gegenstand des Verfahrens, ob und inwieweit die Klägerin etwaigen Bedenken gegen die Risikofreiheit des Stoffes durch die angezeigten Hinweise auf Wechselwirkungen und Warnhinweise Rechnung getragen hat. 59 Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. 60 Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung gemäß §§ 124 a, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.