S 13 KR 3221/16

Leitsatz: 1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich gemäß §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 Nr. 1 KHEntgG, 17b KHG nach dem Fallpauschalenkatalog. Dessen Abrechnungsbestimmungen sind innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert auszulegen.(Rn.17) 2. Die Kodierung OPS 8-98f. 21 erfasst die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur).(Rn.21) 3. Dem Regelungssystem des OPS kann nicht entnommen werden, dass mit dem Merkmal einer Blutbank ein transfusionsmedizinischer Dienst bei der aufwändigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung erforderlich wäre.(Rn.49) 4. Erfüllt das stationär behandelnde Krankenhaus die Voraussetzungen der innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbaren Leistung einer Blutbank, so ist ein beim Versicherten erforderlich gewordenes Blutreinigungsverfahren als besonders aufwändige Intensivbehandlung nach der Kodierung OPS 8-98f. 21 von der Krankenkasse zu vergüten.(Rn.50) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 14.590,94 € nebst Zinsen hieraus seit dem 30.03.2016 in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Der Streitwert wird endgültig auf 14.590,94 € festgesetzt. Die gemäß §§ 87, 90 ff Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Leistungsklage (st. Rspr. Bundessozialgericht , Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 13 m.w.N.) der Klägerin ist begründet. Denn die Klägerin hat Anspruch auf die Vergütung der streitgegenständlichen Behandlung unter Berücksichtigung des OPS 8-98f.21. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von KH-Behandlungsleistungen für andere Patienten, der bezüglich der Höhe nicht streitig ist und deshalb keiner näheren Prüfung zu unterziehen ist (BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R –, juris m.w.N.), erlosch nicht dadurch, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die KH-Behandlung des P analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch die Aufrechnung erklärte (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte KH-Vergütung vgl. z.B. BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, SozR 4-5560 § 17b Nr 2 m.w.N.). Denn ein solcher Erstattungsanspruch hat der Beklagten nicht zugestanden. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt u.a. voraus, dass der Berechtigte Leistungen im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses ohne rechtlichen Grund erbrachte (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28.09.2010 – B 1 KR 4/10 R –, SozR 4-2500 § 264 Nr 3 st.Rspr.). So liegt es hier nicht. Denn die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Vergütungsanspruch für die Behandlung des P nach DRG H36A. Die Klägerin hat die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf KH-Vergütung erfüllt, indem sie P vom 03.08.2015 bis 07.09.2015 stationär in ihrem KH behandelt hat. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen KH durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) erforderlich und wirtschaftlich ist (st.Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 13 m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind erfüllt. Die Höhe der Vergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 7 Satz 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V für das Land Baden-Württemberg (Vertrag BW). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarung ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der Krankenkassen (heute der Spitzenverband Bund der Krankenkassen) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung. Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom DIMDI herausgegebenen deutschen Fassung, die Klassifikation des vom DIMDI herausgegebenen OPS (hier in der Version 2015 in der Fassung der Bekanntmachung vom 17.10.2014) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das streitige Jahr. Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl. grundlegend BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, SozR 4-5560 § 17b Nr 2). Dabei sind die Abrechnungsbestimmungen wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (grundlegend BSG a.a.O., zuletzt BSG, Urteil vom 26.09.2017 – B 1 KR 9/17 R –, juris). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteile vom 21.04.2015 – B 1 KR 9/15 R –, juris, m.w.N.). Medizinischen Begriffen (gerade auch im OPS) kommt dabei der Sinngehalt zu, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird (BSG, Beschluss vom 19.07.2012 – B 1 KR 65/11 B –, SozR 4-1500 § 160a Nr 32). DRG H36A wird nur dann im Groupierungsvorgang angesteuert, wenn Prozeduren nach OPS (2015) 8-98f* zu kodieren sind. Dies ist vorliegend der Fall. OPS (2015) 8-98f.21 lautet auszugsweise wie folgt (Unterstreichung mit Fettdruck durch die Vors.): 8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Exkl.: Intensivüberwachung ohne akute Behandlung lebenswichtiger Organsysteme oder kurzfristige ( Hämotherapie) zur Leitung eines Immunhämatologischen Laboratoriums und/oder Blutdepots qualifiziert. Der streitige OPS verlange nicht die Beschäftigung eines Facharztes für Transfusionsmedizin bzw. für Transfusionswesen. Denn die Abrechnungsbestimmungen seien eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Auch die RL Hämotherapie verlange für die Leitung eines Blutdepots nicht zwingend die Facharztqualifikation Transfusionsmedizin, sondern lediglich die sechsmonatige Tätigkeit in einer zur Weiterbildung von Transfusionsmedizin zugelassenen Einrichtung. Dies sei bei Prof. Dr. B. der Fall. Es wäre widersinnig, wenn dieser nach dem Transfusionsgesetz (TFG) ein Blutdepot leiten dürfe, ihm aber die nach dem streitigen OPS erforderliche Facharztqualifikation abgesprochen würde. Im Übrigen kenne das TFG den Begriff der Blutbank nicht. Es unterscheide nur zwischen Blutdepots und Spendeeinrichtungen. Schließlich könnten die Einwände der Beklagten dahinstehen, da sie seit vielen Jahren mit dem Institut für ..U. gGmbH (IKT U.) kooperiere, dessen Leistungen sie rund um die Uhr beziehen könne. Seltene Blutkonserven beziehe sie von dort. Erforderlichenfalls könne sie 24 Stunden am Tag telefonisch transfusionsmedizinische Konsiliardienste in Anspruch nehmen. Dringende Lieferungen seien mit dem schnellstmöglichen Transportmittel, also in der Regel dem Rettungshubschrauber, in weniger als 30 Minuten möglich. Die Kooperation bestätige das IKT U., hierzu wurde das Schreiben des Prof. Dr. Sc., IKT U., vom 20.02.2017, der u.a. ausführte, der Klägerin stehe zeitnah, in der Regel in weniger als 30 Minuten, ein 24-stündiger transfusionsmedizinischer telefonischer Konsiliardienst zur Verfügung. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 14.590,94 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.03.2016 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hält die Aufrechnung für zutreffend. Die Klägerin habe die Strukturvoraussetzungen nicht nachgewiesen. Ein Blutdepotdienst zur Abgabe von Blutkonserven reiche zur Erfüllung des Strukturmerkmals Blutbank gerade nicht aus. Dies habe das DIMDI nach einer Anfrage per Email am 12.8.2016 bestätigt. Die Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) habe den Vorschlag zu einer Erläuterung der OPS („FAQ“) bekannt gegeben, allerdings sei kein FAQ aufgenommen worden. Nach dem Vorschlag es gehe nicht um die Ausgabeleistung eines Blutdepots. Gefordert sei eine spezielle transfusions-medizinische Expertise, die vorliege, wenn der Arzt einen Facharzt für Transfusionsmedizin oder die alte Bezeichnung Bluttransfusionswesen habe. Die transfusions-medizinische Expertise könne in besonderen Problemsituationen, z.B. einem Transfusionszwischenfall oder anaphylaktischem Schock erforderlich sein. In großen Häusern, für die diese aufwendige Komplexziffer gedacht sei, könnten solche Zwischenfälle vorkommen; diese seien dann zeitkritisch zu versorgen. Dass ab dem Jahr 2018 das Merkmal Blutbank gestrichen worden sei, spreche nicht für die Klägerin. Denn es handele sich nicht um eine Klarstellung, sondern um eine ganz gravierende Änderung des OPS. Auch der Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) verweise in seiner Publikation BDAktuell (Anästh Intensivmed 2017, Seite 467) darauf, dass innerhalb von 30 Minuten die Leistung eines transfusionsmedizinischen Dienstes im Hause zur Verfügung stehen müsse. Mit dem Begriff der Blutbank habe keine Spendeeinrichtung, sondern die transfusionsmedizinische Expertise gefordert werden sollen. Schließlich habe die Schiedsstelle für die Festsetzung der KH-pflegesätze in Hamburg in einem aktuellen Schiedsverfahren neben der Bestimmung der Blutgruppe auch die Verträglichkeitstestung der Konserve (Kreuzprobe) als Leistung der Blutbank festgestellt, die in der geforderten Zeit verfügbar sein müsse. Nicht ausreichend sei demnach, allein die Wegstrecke zwischen dem KH und der IKT zugrunde zu legen, auch die Leistung der Blutbank wie die Bestimmung der Blutgruppe oder die Verträglichkeitstestung müsse verfügbar sein. Dies sei mit der Entfernung der Klägerin zum IKT U. nicht gegeben. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.